阮 洪

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北部，上海 201999)

麻醉學(xué)是一門免除個(gè)體疼痛感受的學(xué)問，它不僅可為手術(shù)治療提供有利條件，保障患者的生命安全，同時(shí)也為患者術(shù)后康復(fù)奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)代麻醉學(xué)和護(hù)理學(xué)共同起源于19世紀(jì)中葉。1846年10月16日，美國康涅狄格州哈特福德市牙醫(yī)Dr.William T.Morton于麻省總醫(yī)院成功為1例患者施行了乙醚吸入麻醉。這一事件被公認(rèn)為現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展的里程碑，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生。1853年，氯仿麻醉成功應(yīng)用于產(chǎn)科。1854年克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)中，南丁格爾率領(lǐng)38名護(hù)士，克服重重困難，前往戰(zhàn)地救護(hù)傷員，使傷員病死率由50.0%下降到2.2%，被稱為“提燈女神”和“克里米亞天使”。南丁格爾因此被視為現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的創(chuàng)始者。1860年，世界上第一所正式的護(hù)士學(xué)校在英國圣托馬斯醫(yī)院創(chuàng)建，為護(hù)理教育奠定了基礎(chǔ)。麻醉學(xué)和護(hù)理學(xué)的同時(shí)代發(fā)展，促使外科醫(yī)師將部分麻醉協(xié)助工作交給了護(hù)士。因此，麻醉學(xué)發(fā)展早期，許多臨床麻醉工作是由護(hù)士參與完成的[1]。隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知不斷迭代，促進(jìn)了相關(guān)學(xué)科不斷交叉，麻醉學(xué)和護(hù)理學(xué)在麻醉服務(wù)以及患者安全保障中的角色功能不斷拓展。本文擬從麻醉服務(wù)領(lǐng)域闡述對(duì)麻醉護(hù)理發(fā)展的思考。

1 國外麻醉護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀

由護(hù)士為患者提供麻醉服務(wù)至今已有100多年的歷史，麻醉護(hù)理最早出現(xiàn)于美國[2]。1989年，國際麻醉護(hù)理聯(lián)盟(the International Federation of Nurse Anesthetists,IFNA)正式宣告成立，旨在促進(jìn)全球麻醉護(hù)理的交流，建立麻醉護(hù)理實(shí)踐及教育的國際性標(biāo)準(zhǔn)，提升麻醉護(hù)士的專業(yè)能力，從而為患者提供高質(zhì)量的麻醉護(hù)理服務(wù)[3]。參考IFNA的資料，蔣莉莉等[4]對(duì)美國、法國、英國、奧地利、韓國等國在麻醉服務(wù)提供者、麻醉護(hù)士在麻醉服務(wù)中的參與程度、麻醉護(hù)理教育的完善程度和麻醉護(hù)士臨床自主性等方面的現(xiàn)狀進(jìn)行了對(duì)比分析。相關(guān)國家均有國家層面的麻醉護(hù)理教育機(jī)構(gòu)或項(xiàng)目，參與或申請(qǐng)教育的對(duì)象為本科畢業(yè)的注冊(cè)護(hù)士，并具有臨床工作經(jīng)歷和至少1年的急診相關(guān)工作經(jīng)歷；經(jīng)認(rèn)證的注冊(cè)麻醉護(hù)士不斷充實(shí)臨床，滿足麻醉服務(wù)的需求，他們?cè)谔峁┞樽矸?wù)時(shí)有不同程度的自主性。目前，美國麻醉護(hù)士的教育是研究生水平的碩士及博士學(xué)位教育，預(yù)計(jì)到2025年，經(jīng)認(rèn)證的注冊(cè)麻醉護(hù)士的教育水平將提升至博士水平[5]。

2 國內(nèi)麻醉護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 麻醉科獨(dú)立對(duì)麻醉護(hù)理發(fā)展的影響 1989年原衛(wèi)生部(89)第12號(hào)文件發(fā)布了關(guān)于將麻醉科改為臨床科室的通知，麻醉科被列入臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科、醫(yī)院一級(jí)臨床科室，結(jié)束了麻醉科作為醫(yī)院醫(yī)技輔助科室角色的時(shí)代。隨著麻醉科作為獨(dú)立科室的發(fā)展，早期一部分由中專學(xué)歷護(hù)士轉(zhuǎn)型的“護(hù)士麻醉士”在歷史舞臺(tái)上慢慢隱退，他們有的繼續(xù)深造成為了麻醉醫(yī)師，有的轉(zhuǎn)到其他護(hù)理領(lǐng)域從事護(hù)理工作，也有的留在麻醉領(lǐng)域從事麻醉相關(guān)的輔助工作。隨著時(shí)間的推移，從事麻醉相關(guān)輔助工作的人員不斷減少。但同時(shí)，各醫(yī)院手術(shù)量不斷遞增，麻醉服務(wù)內(nèi)涵不斷拓展，麻醉服務(wù)工作量不斷提升。知網(wǎng)學(xué)術(shù)熱點(diǎn)趨勢(shì)顯示，2000年后，對(duì)麻醉護(hù)理的相關(guān)研究和討論成為麻醉領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)。麻醉醫(yī)學(xué)專家呼吁有必要改變“醫(yī)、護(hù)、工”一條龍的落后局面，麻醉科應(yīng)配備專業(yè)的麻醉護(hù)士；同時(shí)，部分麻醉醫(yī)學(xué)專家也擔(dān)憂麻醉護(hù)士的出現(xiàn)是否會(huì)使工作模式回到“護(hù)士麻醉士”的舊時(shí)代。因此，麻醉專家在輿論界呼吁不走老路，要走現(xiàn)代化的中國麻醉護(hù)士發(fā)展之路[6]；并認(rèn)為護(hù)理單元是構(gòu)成一個(gè)完整麻醉科的重要一環(huán)。

2.2 ?？谱o(hù)理發(fā)展推動(dòng)了麻醉護(hù)理的發(fā)展 近年來，我國不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，患者麻醉期間的部分麻醉護(hù)理工作由手術(shù)室護(hù)士來完成。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展及麻醉領(lǐng)域的拓展，麻醉服務(wù)已經(jīng)從手術(shù)室拓展到手術(shù)室以外的領(lǐng)域；同時(shí)，隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)室護(hù)理也形成不同的亞?？谱o(hù)理方向，并不斷持續(xù)發(fā)展。原國家衛(wèi)計(jì)委在《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》[7]中已經(jīng)將建立?？谱o(hù)理崗位培訓(xùn)制度、建立包括手術(shù)室在內(nèi)的6類護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)基地作為護(hù)理事業(yè)發(fā)展的階段性重點(diǎn)任務(wù)之一；并提出“十二五”期間應(yīng)為全國培養(yǎng)2.5萬名臨床專科護(hù)士。時(shí)隔5年,《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016—2020年)》再一次提出發(fā)展?？谱o(hù)士隊(duì)伍、提高?？谱o(hù)理水平的要求，提出應(yīng)選擇部分臨床急需、相對(duì)成熟的?？谱o(hù)理領(lǐng)域，逐步發(fā)展?？谱o(hù)士隊(duì)伍[8]?？梢?，發(fā)展?？谱o(hù)理已成為順應(yīng)臨床需求的學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)。自1993年徐州醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系和南京六合衛(wèi)校聯(lián)合在國內(nèi)開設(shè)了第1個(gè)3年制麻醉與護(hù)理專業(yè)(中專)后，部分醫(yī)院麻醉科出現(xiàn)少量護(hù)士。2004年，徐州醫(yī)學(xué)院組織了麻醉護(hù)理專業(yè)方向的學(xué)術(shù)論證會(huì)，并于同年率先開展了麻醉護(hù)理本科教育。2009年，衛(wèi)生部醫(yī)政司護(hù)理管理處的郭燕紅處長在太原舉辦的麻醉護(hù)理討論會(huì)上提出，一定要把麻醉護(hù)理工作納入到麻醉學(xué)科的整體發(fā)展工作中，可采取先行試點(diǎn)、取得經(jīng)驗(yàn)，然后推廣的方式[9]。2015年，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院獲批IFNA麻醉護(hù)理培訓(xùn)基地，成為中國第一個(gè)IFNA培訓(xùn)基地。2017年，南京明基醫(yī)院也通過了IFNA的麻醉護(hù)理培訓(xùn)基地認(rèn)證。2017年12月12日，原國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳出臺(tái)了關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科門診和護(hù)理單元設(shè)置管理工作的通知[10]，為麻醉護(hù)理的發(fā)展注入了新的希望。

2.3 相關(guān)研究的開展帶動(dòng)了麻醉護(hù)理的發(fā)展 知網(wǎng)學(xué)術(shù)熱點(diǎn)顯示，2010年全國麻醉護(hù)理相關(guān)研究數(shù)量已達(dá)到2000年的7倍。蔣莉莉等[11]于2010年運(yùn)用Delphi法進(jìn)行了麻醉領(lǐng)域護(hù)理工作范疇的研究，針對(duì)麻醉界爭(zhēng)論并擔(dān)憂的“麻醉護(hù)士”是否會(huì)替代麻醉醫(yī)師的問題，用學(xué)術(shù)的視野進(jìn)行了分析和闡述，提出包含4個(gè)維度、54個(gè)條目的麻醉?？谱o(hù)士工作范圍；并通過調(diào)查26所上海市三級(jí)醫(yī)院麻醉護(hù)理的開展情況[12]，梳理了存在的問題，明確了麻醉護(hù)理發(fā)展的內(nèi)涵。在此基礎(chǔ)上，胡嘉樂等[13]聚焦麻醉護(hù)理核心工作內(nèi)涵，研究了麻醉護(hù)士的核心能力。吳雋彥等[14]在麻醉護(hù)理核心能力研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合IFNA相關(guān)內(nèi)容，開發(fā)了麻醉護(hù)理核心課程。相關(guān)研究從麻醉護(hù)士的工作職責(zé)及服務(wù)范疇定位，到與之匹配的核心能力確立，再到核心課程開發(fā)，完成了一系列?？瓢l(fā)展的基礎(chǔ)工作，也為麻醉?？谱o(hù)士的發(fā)展提供了理論依據(jù)和參考。

3 對(duì)我國麻醉護(hù)理發(fā)展的思考

麻醉護(hù)理如何在國家政策鼓勵(lì)下健康發(fā)展，并形成?？谱o(hù)理發(fā)展的良好生態(tài)，是需要護(hù)理人不斷思考和努力的課題。

3.1 以教育促進(jìn)臨床護(hù)士麻醉護(hù)理能力提升 ①加強(qiáng)職后護(hù)理教育。麻醉服務(wù)領(lǐng)域是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)地帶，需要從業(yè)人員具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，能夠沉著操作、嚴(yán)謹(jǐn)溝通等。目前，無論是大專還是本科畢業(yè)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生，在職前教育階段對(duì)麻醉護(hù)理領(lǐng)域的相關(guān)知識(shí)接觸甚少，畢業(yè)后如直接進(jìn)入麻醉科工作，會(huì)增加相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)院有必要針對(duì)通用知識(shí)和專科能力建立相應(yīng)的培訓(xùn)制度，建立崗位勝任力標(biāo)準(zhǔn)，確立經(jīng)護(hù)理崗位培訓(xùn)合格后使用人才的機(jī)制，以滿足當(dāng)下臨床對(duì)麻醉護(hù)理人員的急迫需求，降低臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。②發(fā)揮行業(yè)學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)職能。衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)或護(hù)理學(xué)(協(xié))會(huì)等機(jī)構(gòu)，可通過設(shè)立麻醉護(hù)理培訓(xùn)項(xiàng)目及培訓(xùn)基地，使麻醉科護(hù)理人員能較為系統(tǒng)地學(xué)習(xí)麻醉護(hù)理相關(guān)知識(shí)和技能、麻醉護(hù)理管理和跨學(xué)科溝通技能，以解決臨床麻醉護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)短缺的困境。③開展高層次專業(yè)護(hù)理教育。麻醉護(hù)理學(xué)是麻醉學(xué)與護(hù)理學(xué)交叉而形成的新型學(xué)科，需要對(duì)相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)把握才能有效運(yùn)用。國外申請(qǐng)攻讀麻醉護(hù)理專業(yè)碩士學(xué)位的前提條件是：完成護(hù)理學(xué)本科教育，并經(jīng)過1～2年的臨床實(shí)踐，再經(jīng)過至少1年的急診護(hù)理技能或重癥護(hù)理技能訓(xùn)練。有研究[15]認(rèn)為，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)麻醉護(hù)理相關(guān)知識(shí)需要1年的時(shí)間；而在臨床實(shí)踐中，因?yàn)閰⒓优嘤?xùn)的護(hù)士多為非脫產(chǎn)，故實(shí)際需要更長的時(shí)間。美國麻醉護(hù)士的專業(yè)教育年限為24～36個(gè)月不等，法國麻醉護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目時(shí)間跨度為2年，且本科畢業(yè)后再學(xué)習(xí)的時(shí)長與專業(yè)碩士時(shí)長相仿。只有當(dāng)社會(huì)形成良好的麻醉護(hù)理教育生態(tài)系統(tǒng)，護(hù)理人員具備了一定的知識(shí)結(jié)構(gòu)，臨床麻醉護(hù)理工作及科研才能有序進(jìn)行，麻醉護(hù)理人員的資格認(rèn)證才能得到有效落實(shí)。

3.2 以先進(jìn)管理理念優(yōu)化麻醉護(hù)理管理 臨床中應(yīng)結(jié)合實(shí)際建立麻醉護(hù)理管理系統(tǒng)。根據(jù)系統(tǒng)理論，麻醉護(hù)理管理系統(tǒng)與其他護(hù)理管理系統(tǒng)都是護(hù)理管理的子系統(tǒng)。護(hù)理管理系統(tǒng)又是醫(yī)院管理系統(tǒng)的子系統(tǒng)，受醫(yī)院管理體系的制約。在醫(yī)院管理中，醫(yī)療系統(tǒng)中的院、科兩級(jí)管理是醫(yī)院職、權(quán)、利有效管理的方法之一。受醫(yī)院要素劃分制約，醫(yī)院護(hù)理管理系統(tǒng)有兩種模式：①院科兩級(jí)管理。即護(hù)理人員主要由科室管理。護(hù)理最高管理機(jī)構(gòu)則可體現(xiàn)其管理職能部門的職責(zé)，包括建立科室管理制度、規(guī)范相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、完善護(hù)理流程、制訂人力資源開發(fā)策略、督導(dǎo)護(hù)理質(zhì)量和患者安全等，形成科室自主運(yùn)營的管理體制。②護(hù)理部垂直管理。即將護(hù)理系統(tǒng)獨(dú)立于科室外。與科室自主運(yùn)營模式相比，護(hù)理最高管理機(jī)構(gòu)的其他職能依然存在，而將護(hù)理人力成本納入醫(yī)院大運(yùn)營的管理體制。從科室微觀管理體系而言，麻醉護(hù)理與麻醉醫(yī)療是兩個(gè)各自獨(dú)立又互相依存的學(xué)科，當(dāng)麻醉學(xué)科發(fā)展迅猛，就會(huì)更期待麻醉護(hù)理學(xué)科的發(fā)展；相反，如麻醉學(xué)科發(fā)展遲緩，其理念上接受麻醉護(hù)理可能還是一個(gè)問題。因此，在各專業(yè)學(xué)科不斷發(fā)展的今天，如何提升、轉(zhuǎn)型與如何融合、發(fā)展同等重要。這就需要相關(guān)學(xué)科帶頭人有強(qiáng)大的使命感，在不斷進(jìn)取的過程中，帶領(lǐng)學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同成長。

3.3 以科學(xué)思維指導(dǎo)臨床麻醉護(hù)理實(shí)踐 麻醉護(hù)理作為一個(gè)新型學(xué)科，除要求相關(guān)人員學(xué)習(xí)麻醉護(hù)理相關(guān)知識(shí)和技能外，在實(shí)踐中運(yùn)用科學(xué)思維審視麻醉護(hù)理內(nèi)涵顯得尤為重要。2018年，鄧金瑩等[16]對(duì)近4年國外麻醉護(hù)理研究文獻(xiàn)的共詞聚類分析顯示，國外麻醉的研究熱點(diǎn)主要包括：麻醉護(hù)理教育、術(shù)后疼痛的治療護(hù)理與管理、術(shù)后麻醉并發(fā)癥的控制和護(hù)理以及患者安全等。從麻醉護(hù)理學(xué)科發(fā)展伊始，我國麻醉護(hù)理已經(jīng)過10年的探索，通過科學(xué)研究的方法推動(dòng)了共識(shí)的形成。如何發(fā)揮護(hù)理學(xué)和麻醉學(xué)的學(xué)科交叉特點(diǎn)，在借鑒國外麻醉護(hù)理研究的基礎(chǔ)上，發(fā)展和提升國內(nèi)麻醉護(hù)理實(shí)踐，更好地運(yùn)用循證證據(jù)指導(dǎo)臨床護(hù)理，發(fā)展出具有本科及以上學(xué)歷結(jié)構(gòu)的麻醉護(hù)理隊(duì)伍、使護(hù)士重新走進(jìn)麻醉服務(wù)領(lǐng)域，是國內(nèi)麻醉護(hù)理人需要思考和努力的。同時(shí)，建立不同層次的麻醉護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體或分支機(jī)構(gòu)也是運(yùn)用科學(xué)思維指導(dǎo)臨床麻醉護(hù)理實(shí)踐的有力保障。相關(guān)團(tuán)體或機(jī)構(gòu)可以作為臨床麻醉護(hù)士思考、總結(jié)、再學(xué)習(xí)和研究的催化平臺(tái)，促使麻醉護(hù)理的持續(xù)發(fā)展。

4 小結(jié)

麻醉護(hù)理在我國雖然起步較晚，但在?？谱o(hù)理不斷發(fā)展的時(shí)代背景下，我們要有接受挑戰(zhàn)的勇氣；在麻醉服務(wù)過程中，不斷向先進(jìn)的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，向護(hù)理相關(guān)的心理學(xué)、社會(huì)學(xué)學(xué)習(xí)；跨出護(hù)理邊界，參與醫(yī)療、心理、社會(huì)交流；跨出國門，參與國際交流；在國際麻醉護(hù)理聯(lián)盟組織中爭(zhēng)取更多的話語權(quán)，讓中國的護(hù)理對(duì)世界產(chǎn)生影響。