吳 玲

(上海市黃浦區(qū)順昌醫(yī)院,上海 200023)

日本是世界上最早一批進(jìn)入老齡化的國(guó)家之一。日本社會(huì)福利法人旭川莊是日本最大的社會(huì)福利機(jī)構(gòu)，擁有專業(yè)人才培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、研修研究機(jī)關(guān)、居家援助綜合服務(wù)中心等；其服務(wù)對(duì)象涵蓋從兒童到老年人的各個(gè)年齡段人群。2018年5月，我院相關(guān)人員應(yīng)邀赴日本進(jìn)行了為期5天的交流學(xué)習(xí)，通過(guò)對(duì)旭川莊的考察、參觀，對(duì)日本的介護(hù)保險(xiǎn)有了一定了解。本文基于對(duì)日本介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)的分析，探討對(duì)上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的思考。

1 日本介護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀

1.1 日本介護(hù)保險(xiǎn)概況 20世紀(jì)90年代，隨著日本社會(huì)老齡化的加劇，家庭規(guī)模逐漸小型化，家庭功能弱化，老年人的照顧問(wèn)題日益突出。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間多方研究討論，管理層充分認(rèn)識(shí)到老年人的照顧是一個(gè)需要全社會(huì)共同支持才能解決的問(wèn)題，隨之逐步形成介護(hù)社會(huì)化、專業(yè)化的理念。1997年，日本建立了由全社會(huì)支撐的介護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)體系，將醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)福利服務(wù)有機(jī)結(jié)合在一起，制定了《介護(hù)保險(xiǎn)法》，并于2000年4月開(kāi)始實(shí)施。

1.2 日本介護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)施政策

1.2.1 介護(hù)保險(xiǎn)的籌資與支付模式 日本的介護(hù)保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)作是由基層的行政機(jī)構(gòu)市鎮(zhèn)村(相當(dāng)于中國(guó)的街道辦事處)作為保險(xiǎn)的運(yùn)行單位，政府專門設(shè)置獨(dú)立審查支付機(jī)構(gòu)進(jìn)行督查。介護(hù)保險(xiǎn)籌資主要包含兩部分：國(guó)家稅收支付50%，個(gè)人支付另外50%。國(guó)家支付部分中，中央政府支付25%、省政府支付12.5%、督道府縣政府支付12.5%。個(gè)人支付部分中，65歲以上的老人(第1類保險(xiǎn)人)支付保險(xiǎn)費(fèi)的20%，其中直接從養(yǎng)老金抵扣90%；40～64歲的老人(第2類保險(xiǎn)人)直接從個(gè)人的社會(huì)保險(xiǎn)金中抽離出相關(guān)費(fèi)用作為長(zhǎng)期介護(hù)保險(xiǎn)的基金(30%)。依據(jù)《介護(hù)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，40歲以上人口必須人人參保，由市鎮(zhèn)村直接征收保費(fèi)[1]。

1.2.2 介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)的方式 老年人需要介護(hù)服務(wù)時(shí)，需向市鎮(zhèn)村提出申請(qǐng)，由市鎮(zhèn)村派出調(diào)查員進(jìn)行項(xiàng)目調(diào)查錄入，經(jīng)線上評(píng)估及介護(hù)等級(jí)評(píng)估審查委員會(huì)(由醫(yī)師、護(hù)士、介護(hù)福利士專業(yè)人員組成)認(rèn)定，按疾病輕重分為7個(gè)等級(jí)，包括需要支援1～2等級(jí)，需要介護(hù)1～5等級(jí)[1]。原則上介護(hù)等級(jí)評(píng)估須每6個(gè)月更新1次。評(píng)定為需支援1～2等級(jí)老人的介護(hù)計(jì)劃由市鎮(zhèn)村設(shè)置的社區(qū)綜合支援中心負(fù)責(zé)制訂；評(píng)定為需介護(hù)1～5等級(jí)的居家老人，其介護(hù)計(jì)劃由介護(hù)支援專員聽(tīng)取介護(hù)者的意向進(jìn)行服務(wù)組合后制訂；評(píng)定為需介護(hù)1～5等級(jí)的入住相關(guān)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)老人，其介護(hù)計(jì)劃由機(jī)構(gòu)所屬的介護(hù)專員制訂，由老年福利機(jī)構(gòu)或老年保健機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。

1.2.3 介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)的內(nèi)容 日本的介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)包括3大類。一是居家服務(wù)。①上門類：包括上門介護(hù)、上門助浴、上門康復(fù)、上門護(hù)理等。②日托類：包括日托介護(hù)、日托康復(fù)、短期入住等。③其他類：包括福利設(shè)施租賃及購(gòu)買、住宅改造等。二是社區(qū)服務(wù)。包括小規(guī)模多功能型居家介護(hù)、定期巡回及隨時(shí)上門介護(hù)以及癡呆癥共同生活設(shè)施服務(wù)等。三是機(jī)構(gòu)服務(wù)。入住老年福利機(jī)構(gòu)或者老年保健機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，介護(hù)與醫(yī)療結(jié)合服務(wù)。

1.2.4 介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)人員的培養(yǎng) 日本介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)人員包括介護(hù)專業(yè)人員和介護(hù)支援專員。在日本要成為介護(hù)專業(yè)人員有兩種渠道：①在專業(yè)培訓(xùn)學(xué)校完成為期2年，共1 800學(xué)時(shí)(其中實(shí)踐1 230學(xué)時(shí))的學(xué)習(xí)；②實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)3年以上者再進(jìn)行短期培訓(xùn)。所有專業(yè)介護(hù)人員均需通過(guò)國(guó)家介護(hù)專業(yè)考試，并規(guī)國(guó)定機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)。介護(hù)支援專員需要5年以上的老年介護(hù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并且是醫(yī)師、保健師、護(hù)士、社會(huì)福利士等醫(yī)療福利領(lǐng)域的專業(yè)人員，同樣需要通過(guò)國(guó)家考試[2]。

1.3 日本介護(hù)保險(xiǎn)的特點(diǎn) 日本介護(hù)保險(xiǎn)從立法、實(shí)施、改進(jìn)發(fā)展至現(xiàn)在經(jīng)歷了近20年，各方面比較完善，主要有以下特點(diǎn)。

1.3.1 介護(hù)保險(xiǎn)具有法律效力 以法律的形式規(guī)范了享受保險(xiǎn)的對(duì)象、服務(wù)的內(nèi)容、籌資與支付方式，對(duì)服務(wù)的機(jī)構(gòu)與人員作出規(guī)定，使保險(xiǎn)資金來(lái)源、服務(wù)質(zhì)量得到保證。

1.3.2 介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目齊全 介護(hù)服務(wù)項(xiàng)目形式多樣，幾乎包括了老年人各種情況的護(hù)理需求，可以使因年老、疾病等原因造成日常生活困難的老人充分得到幫助，有助于其體驗(yàn)有尊嚴(yán)的生活。

1.3.3 介護(hù)保險(xiǎn)具有社會(huì)福利性質(zhì) 日本介護(hù)保險(xiǎn)非商業(yè)性質(zhì)，規(guī)定服務(wù)機(jī)構(gòu)不管國(guó)有、地方政府、私人企業(yè)都須以非盈利為目的服務(wù)大眾；個(gè)人只需支付很少部分費(fèi)用，并能得到很好的照顧。

2 上海的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

2.1 上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)概況 上海是全國(guó)最早進(jìn)入老齡化的城市，截至2017年，60歲以上老齡人口比例為33.2%[3]。同時(shí)，上海也是獨(dú)生子女比例較高的城市，老年人照顧已成為影響社會(huì)發(fā)展的重要問(wèn)題?；诟鞣N情況，建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度體系迫在眉睫。上海于2000年開(kāi)始探索社會(huì)居家養(yǎng)老服務(wù)，2004年列入政府實(shí)施項(xiàng)目，對(duì)需要生活照顧的老人開(kāi)展助餐、助浴、康復(fù)、助醫(yī)等服務(wù)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索與實(shí)踐，上海于2015年開(kāi)始全面推行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”制度，2016年起與全國(guó)其他15個(gè)城市同時(shí)開(kāi)展了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，2018年在全市范圍開(kāi)展了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試運(yùn)行。

2.2 上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施政策

2.2.1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資與支付模式 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施及保費(fèi)的籌資均由市人力資源社會(huì)保障局的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)。在政策試行期間，個(gè)人不交費(fèi)，單位暫時(shí)不增加交費(fèi)。對(duì)第一類人員(職工醫(yī)保)，按照用人單位職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)1%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資。對(duì)第二類人員(居民醫(yī)保)，根據(jù)60周歲以上居民醫(yī)保的參保人數(shù)，按照略低于第一類人員的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資。對(duì)于社區(qū)居家照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付比例為90%；對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付比例為85%[4]。

2.2.2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)方式 老年人有護(hù)理需求時(shí)，需向居住地街道事務(wù)中心提出需求評(píng)估申請(qǐng)，由第三方社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)指定評(píng)估員(醫(yī)師、護(hù)士)上門對(duì)其進(jìn)行自理能力、疾病狀況等綜合評(píng)估，并按照需求情況分為照護(hù)1～6級(jí)。照護(hù)1級(jí)不享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。評(píng)估有效期為2年，其間，老人可申請(qǐng)復(fù)評(píng)。老人的護(hù)理計(jì)劃由申請(qǐng)人選擇的社區(qū)居家服務(wù)機(jī)構(gòu)或入住的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)制訂，且需征詢服務(wù)對(duì)象或家屬意見(jiàn)，并由護(hù)理質(zhì)量控制小組集體討論確定。服務(wù)機(jī)構(gòu)包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院、門診部、護(hù)理站等)和二級(jí)養(yǎng)老醫(yī)2.2.3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容分3類。①社區(qū)居家照護(hù)。相關(guān)專業(yè)人員通過(guò)上門或社區(qū)照護(hù)等形式，為居家參保人員提供基本生活照料(包括環(huán)境衛(wèi)生、個(gè)人護(hù)理、飲食照料等27項(xiàng)，由養(yǎng)老護(hù)理員提供服務(wù))和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)(導(dǎo)尿、鼻飼、血糖測(cè)定等15項(xiàng)，須由執(zhí)業(yè)護(hù)士提供服務(wù))[5]。②養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)。為入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。③住院醫(yī)療護(hù)理(暫未實(shí)施)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、護(hù)理院和部分承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

2.2.4 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)人員 包括實(shí)際服務(wù)人員與評(píng)估人員。服務(wù)人員包括執(zhí)業(yè)護(hù)士，經(jīng)養(yǎng)老護(hù)理員(醫(yī)療照護(hù)及非醫(yī)療照護(hù))、健康照護(hù)等職業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員。每個(gè)項(xiàng)目都有對(duì)應(yīng)的服務(wù)人員資質(zhì)要求。評(píng)估人員為經(jīng)培訓(xùn)、考核并取得評(píng)估員資格證書的相關(guān)人員，按照工作和專業(yè)技術(shù)背景分為A、B兩類。B類評(píng)估員為有執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生，A類評(píng)估員應(yīng)具有醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)資質(zhì)[6]。

2.3 上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在的問(wèn)題 上海的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)于2016年開(kāi)展，2018年在全市試行，整體運(yùn)行時(shí)間短，整個(gè)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系還處于初創(chuàng)階段，主要有以下幾方面的問(wèn)題。

2.3.1 保險(xiǎn)資金籌資與給付不足 上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)雖然以獨(dú)立險(xiǎn)形式存在，但事實(shí)上基本依賴于醫(yī)療保險(xiǎn)。長(zhǎng)期來(lái)看，隨著人口老齡化和高齡化趨勢(shì)加重，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求不斷増加，護(hù)理費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的可持續(xù)性存在一定問(wèn)題。保險(xiǎn)給付數(shù)額較低，居家養(yǎng)老平均每天最多提供1 h服務(wù)，難以滿足實(shí)際需要；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老平均每天最高補(bǔ)貼25.5元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人承擔(dān)比例較高，被保險(xiǎn)人家庭與個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，未能很好發(fā)揮保險(xiǎn)的作用。此外，需要生活護(hù)理為主的部分老人入住醫(yī)院，長(zhǎng)期占據(jù)大量醫(yī)療床位，造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

2.3.2 服務(wù)提供與需求之間存在矛盾 按照上?！?073”養(yǎng)護(hù)計(jì)劃，以及服務(wù)機(jī)構(gòu)不足的現(xiàn)狀，百分之九十的老齡人口應(yīng)該選擇居家養(yǎng)老；但如此大量的居家生活照料服務(wù)需求一時(shí)難以得到滿足。隨著高齡人口比例增加，失智老人比例也逐漸增多，而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)所能提供的針對(duì)失智患者的照護(hù)較缺乏。由于失智老年人治愈的可能性低、床位周轉(zhuǎn)率低、走失風(fēng)險(xiǎn)大等， 多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)考慮到節(jié)省照護(hù)成本等因素，造成失智老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)困難。目前，上海市只有社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中有少量服務(wù)于失智老年人的床位，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)僅提供診斷和醫(yī)療服務(wù)，因此對(duì)于失智老年人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)嚴(yán)重不足[7]。

2.3.3 服務(wù)人員的服務(wù)能力不足 上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試行期間，已經(jīng)建立了嚴(yán)格的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度，培訓(xùn)了大量服務(wù)人員，使服務(wù)人員的素質(zhì)與技能有了明顯提高；且通過(guò)建立持證上崗機(jī)制，完善了多層次的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。但由于從事照護(hù)服務(wù)的相關(guān)人員整體學(xué)歷較低(多數(shù)為初中以下學(xué)歷)、年齡偏大(多數(shù)為40歲以上外地務(wù)工婦女)，雖然經(jīng)過(guò)培訓(xùn)獲得了資格，但實(shí)際應(yīng)用能力尚不足，護(hù)理質(zhì)量難以滿足長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的要求。

3 日本介護(hù)險(xiǎn)對(duì)于上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的借鑒之處

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是上海新近試點(diǎn)的老年人專項(xiàng)保險(xiǎn)，主要為失能老人提供專業(yè)的生活幫助。日本是國(guó)際上較早開(kāi)展養(yǎng)老照護(hù)險(xiǎn)的國(guó)家，相關(guān)制度有以下幾個(gè)方面值得借鑒。

3.1 保險(xiǎn)制度方面 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度尚處于起步階段。自2016年上海等15個(gè)城市開(kāi)始試點(diǎn)，各地紛紛出臺(tái)了各自的配套政策，但尚未形成統(tǒng)一的、規(guī)范的國(guó)家保險(xiǎn)制度，實(shí)際操作中標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。建議相關(guān)部門盡快形成國(guó)家層面的護(hù)理強(qiáng)制保險(xiǎn)法。隨著全國(guó)老齡化趨勢(shì)的加快，迫切需要有法律支撐的養(yǎng)老服務(wù)制度，使籌資、支付、服務(wù)、保費(fèi)利用等有法可依。

3.2 籌資與支付方面 根據(jù)公平與效率、權(quán)利與義務(wù)的社會(huì)保障原則，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)有望成為類似于養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)的社保險(xiǎn)種，參保人員應(yīng)當(dāng)為自己的護(hù)理服務(wù)承擔(dān)部分責(zé)任。用人單位可按照其他社保險(xiǎn)種交費(fèi)原則按一定比例交納。

3.3 服務(wù)項(xiàng)目與方式 盡可能不改變老年人長(zhǎng)期所處的生活環(huán)境，遵循“居家護(hù)理為主，機(jī)構(gòu)護(hù)理為輔”的原則[9]，充分發(fā)揮家庭和家人在護(hù)理服務(wù)中不可替代的作用。護(hù)理周期長(zhǎng)、難度大的老年人可選擇護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)。

3.4 人才培養(yǎng)方面 針對(duì)目前養(yǎng)老護(hù)理培訓(xùn)機(jī)構(gòu)多、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等現(xiàn)狀，應(yīng)建立完整的老年人長(zhǎng)期護(hù)理體系，設(shè)立統(tǒng)一的國(guó)家資格認(rèn)證考試。除執(zhí)業(yè)護(hù)士外，可通過(guò)在職業(yè)學(xué)校設(shè)立老年照護(hù)專業(yè)以培養(yǎng)專業(yè)人員(學(xué)制可設(shè)為2年，并包括實(shí)踐學(xué)習(xí))，以改變目前養(yǎng)老護(hù)理人員主要以中年低學(xué)歷女性為主的現(xiàn)狀。同時(shí)，對(duì)目前正從事相關(guān)崗位、有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的照護(hù)人員，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)，實(shí)施考試通過(guò)后上崗，進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量。

3.5 服務(wù)提供機(jī)構(gòu) 服務(wù)機(jī)構(gòu)是老年人長(zhǎng)期護(hù)理體系中的重要組成部分。近年來(lái)，人口結(jié)構(gòu)老齡化、高齡化，社會(huì)少子化等現(xiàn)狀造成老年人照顧普遍困難。但由于老年人養(yǎng)老金有限，所以應(yīng)建設(shè)以國(guó)有、非盈利福利企業(yè)為主的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，以保障老年人及其家庭基本需求，進(jìn)一步滿足老年人護(hù)理服務(wù)需求。