韓杰 馬淑青 于旭云 張積平 畢艷妮 孫梅 孫大林 解潔 王穎

革蘭陰性（G-）菌是住院患者呼吸道感染的主要病原菌，種類復(fù)雜且分布廣泛。臨床廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期使用造成耐藥菌數(shù)量不斷增加，尤其是“超級(jí)細(xì)菌”的出現(xiàn)，使臨床治療面臨巨大挑戰(zhàn)［1-2］。因此長(zhǎng)期進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解呼吸道病原菌種類及耐藥性的變化，對(duì)臨床合理使用抗菌藥物具有重要的指導(dǎo)意義。本研究分析2018年威海地區(qū)8家醫(yī)院呼吸道標(biāo)本分離的G-菌種類和耐藥性，旨在為臨床診治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 收集2017年10月1日—2018年9月30日威海市細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)8家醫(yī)院所有分離自鼻咽拭子、支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）、痰液等呼吸道來(lái)源的細(xì)菌，相同患者僅分析其第一株細(xì)菌，剔除重復(fù)菌株。

1.2 儀器與試劑 抗菌藥物紙片、藥敏卡片和E試驗(yàn)條（英國(guó)OXOID公司）；哥倫比亞血平板，麥康凱平板，含萬(wàn)古霉素的巧克力平板，MH平板（法國(guó)梅里埃公司）；流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌用嗜血桿菌屬專用含SRl58營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑HTM平板（法國(guó)梅里埃公司）；MicroScan walkAway-9（德國(guó)西門子公司）；BioTyperTM MALDI-TOF（德國(guó)布魯克公司）；VITEK 2 Compact（法國(guó)梅里埃公司）。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 培養(yǎng)與鑒定 鼻咽拭子僅接種于血平板，下呼吸道標(biāo)本分別接種于血平板、麥康凱平板、含萬(wàn)古霉素的巧克力平板，35 ℃左右5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)48 h，利用全自動(dòng)鑒定儀鑒定細(xì)菌?？琉B(yǎng)菌用BioTyperTM MALDI-TOF鑒定。

1.4.2 藥敏試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)參照2017年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推薦的方法進(jìn)行操作和結(jié)果判讀［3］，主要采用自動(dòng)化儀器法或紙片擴(kuò)散法（K-B法）；卡他莫拉菌藥敏試驗(yàn)采用E試驗(yàn)條法和K-B法。

1.4.3 β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 采用頭孢硝噻吩紙片法檢測(cè)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中β-內(nèi)酰胺酶。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHONET 5.6軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的檢出率 8家醫(yī)院呼吸道標(biāo)本共分離G-菌2 443株，主要病原菌為銅綠假單胞菌664株（占27.2%）、肺炎克雷伯菌654株（占26.8%）、鮑曼不動(dòng)桿菌325株（占13.3%）、流感嗜血桿菌186株（占7.6%）、大腸埃希菌116株（占4.7%）、嗜麥芽窄食單胞菌115株（占4.7%）、陰溝腸桿菌78株（占3.2%）、卡他莫拉菌49株（占2.0%）。

2.2 主要病原菌的耐藥性

2.2.1 苛養(yǎng)菌的耐藥性 成人（19～64歲）和老人（≥65歲）分離的流感嗜血桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物的耐藥率分別為77.8%和66.7%；對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明有較高耐藥性，均＞70%；對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星的敏感性較高，均＞85%；未發(fā)現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥株?？ㄋ鷮?duì)除四環(huán)素外的其他抗菌藥物均高度敏感。

2.2.2 腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性 654株肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）檢出率為27.5%，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率為4.1%；116株大腸埃希菌中，ESBLs檢出率為61.8%，耐碳青霉烯類大腸埃希菌檢出率為2.6%。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為1.7%和6.8%。654株肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為3.1%、5.6%；對(duì)氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均＜15%。

2.2.3 非發(fā)酵G-桿菌的耐藥性

2.2.3.1 664株銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為10.4%和8.2%；對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，分別為7.5%和11.3%；對(duì)頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率分別為11.4%和10.2%；對(duì)左旋氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為15.0%和12.5%；對(duì)阿米卡星的耐藥率為3.9%。

2.2.3.2 325株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為83.4%和87.6%；對(duì)第3代、第4代頭孢菌素的耐藥率也較高，均＞60%；對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為49.5%；對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為53.2%；對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為73.5%；對(duì)氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率約為50%；對(duì)替加環(huán)素和黏菌素的敏感性均＞95%。

2.2.3.3 115株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)頭孢他啶、左旋氧氟沙星的耐藥率較低，均＜30%。

3 討論

3.1 呼吸道標(biāo)本病原菌檢出情況 本研究表明，2018年威海地區(qū)呼吸道標(biāo)本G-病原菌主要以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主，與2016年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相似［4-5］。本研究還顯示，二級(jí)醫(yī)院流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等的檢出率較低。因此基層微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)分析前標(biāo)本的質(zhì)量控制，重視標(biāo)本涂片染色顯微鏡檢查。

3.2 G-苛養(yǎng)菌的耐藥情況 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌，產(chǎn)生原因多為使用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療后導(dǎo)致耐藥菌株相繼出現(xiàn)［6-7］。β-內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥菌株（即BLNAR菌株）與β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性氨芐西林耐藥菌株應(yīng)區(qū)別對(duì)待，即使BLNAR菌株對(duì)某些藥物在體外顯示敏感，也應(yīng)認(rèn)為其對(duì)氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、拉氧頭孢和二代頭孢等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥［7］。

3.3 腸桿菌科的耐藥情況 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物仍保持最強(qiáng)的抗菌活性，但耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的出現(xiàn)對(duì)臨床抗菌藥物及院內(nèi)防控構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅［8］。本研究顯示，威海地區(qū)主要G-菌為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌。耐亞胺培南肺炎克雷伯菌的耐藥性比耐亞胺培南大腸埃希菌的耐藥性強(qiáng)，耐亞胺培南肺炎克雷伯菌的主要耐藥機(jī)制為產(chǎn)碳青霉烯酶［9］，常同時(shí)攜帶多種耐藥基因，表現(xiàn)為多重耐藥甚至泛耐藥［10］。有研究顯示，替加環(huán)素、多黏菌素類抗菌藥物對(duì)產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌保持較高的敏感性［11］，但指南不建議單獨(dú)使用該類抗菌藥物。

3.4 非發(fā)酵菌的耐藥情況 非發(fā)酵菌中的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是威海地區(qū)醫(yī)院獲得性肺炎的主要病原菌，與顧國(guó)忠等［2］的研究相符。該菌主要分離自接受侵襲性操作治療以及慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化患者［12］。本研究顯示，威海地區(qū)耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌檢出率低于2016年全國(guó)平均檢出率，耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率則高于2016年全國(guó)平均檢出率［5］。呼吸道標(biāo)本檢出鮑曼不動(dòng)桿菌時(shí)，一定要根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合用藥［13］。

綜上所述，雖然威海地區(qū)呼吸道分離菌的耐藥現(xiàn)狀優(yōu)于全國(guó)，但其耐藥形勢(shì)依然嚴(yán)峻。因此臨床應(yīng)根據(jù)威海地區(qū)細(xì)菌的耐藥特點(diǎn)，為患者制定適宜的治療方案，并采取有效的院感防控措施以遏制耐藥菌株進(jìn)一步播散。