張先水，徐家安，沈宗南

(湖口縣人民醫(yī)院CT/MRI室，江西 湖口 332500)

結(jié)節(jié)性硬化癥(TSC)是累及多器官系統(tǒng)的常染色體顯性遺傳性疾病，由TSC1或TSC2基因變異所致，具有高度遺傳異質(zhì)性[1]。結(jié)節(jié)性硬化病灶可發(fā)生于人體的任何器官，頭顱、腎臟等常見的受累器官影像學(xué)表現(xiàn)已有眾多報(bào)道，但受累3～6個(gè)系統(tǒng)者文獻(xiàn)報(bào)道甚少。筆者收集1例經(jīng)臨床證實(shí)的TSC伴多系統(tǒng)受累，分析其CT表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期進(jìn)一步提高對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者女，44歲。因無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰背部疼痛不適于2018年5月收入湖口縣人民醫(yī)院。體檢：T 36.5 ℃，P 72 次·min-1，R 19 次·min-1，BP 100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。無畏寒發(fā)熱，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛。各淺表淋巴結(jié)未捫及，腸鳴音正常，病理反射未引出。雙腎區(qū)平坦，右側(cè)腎區(qū)壓痛，叩痛明顯，左側(cè)未及壓痛及明顯叩痛。無癲癇及智力低下，面部可見較對稱蝶形的血管纖維瘤結(jié)節(jié)分布(封四圖1A)。既往有過2次氣胸手術(shù)病史。否認(rèn)家族遺傳病史。

輔助檢查：RBC計(jì)數(shù)2.40×109L-1，血紅蛋白80.0 g·L-1，WBC計(jì)數(shù)4.98×109L-1，PLT計(jì)數(shù)89×109L-1，C-反應(yīng)蛋白60.69 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率78 mm·h-1，血尿素氮7.86 mmol·L-1，血肌酐133.94 μmol·L-1，血尿酸421 μmol·L-1。腦CT示左側(cè)室管膜下及右側(cè)腦室周圍數(shù)個(gè)高密度結(jié)節(jié)影，大部分病灶鈣化(封四圖1B)。兩肺散在分布大小不等的薄壁囊腔，邊界清楚，直徑0.5～2.0 cm(封四圖1C)。室間隔區(qū)可見條片狀低密度影，邊界較清，CT值為—65 Hu(封四圖1D)。肝臟多個(gè)大小不等低密度影，CT值為—50～45 Hu，大小為0.5 cm×0.7 cm～2.5 cm×3.4 cm(封四圖1E)。雙側(cè)腎臟失去正常形態(tài)，雙腎見多發(fā)不規(guī)則混雜密度影，CT值為—70～35Hu，其中右腎病灶合并出血，包膜下血腫CT值為65 Hu(封四圖1F)；腹膜后可見腫大淋巴結(jié)(封四圖1G)。額骨及胸、腰、骶椎多發(fā)結(jié)節(jié)狀致密影，邊界清楚，密度均勻，部分骨質(zhì)呈象牙質(zhì)樣硬化(封四圖1H)。CT診斷結(jié)節(jié)性硬化癥伴肺淋巴管肌瘤病、心臟錯(cuò)構(gòu)瘤、肝臟錯(cuò)構(gòu)瘤、雙腎錯(cuò)構(gòu)瘤(右腎錯(cuò)構(gòu)瘤出血并包膜下血腫)、腹膜后淋巴結(jié)腫大、骨多發(fā)硬化性結(jié)節(jié)。

患者經(jīng)對癥治療，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

TSC為神經(jīng)皮膚綜合征的一種，是由于細(xì)胞分化和增殖異常伴有神經(jīng)元移行障礙的一種疾病，其病理改變主要為多種器官出現(xiàn)多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤性損害。該病的典型三聯(lián)征(面部血管纖維瘤、癲癇、智力低下)表現(xiàn)者只占少數(shù)，該病的診斷依據(jù)2012年6月第2屆國際TSC共識會議提出的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，確診標(biāo)準(zhǔn)需要同時(shí)具備2個(gè)主要特征或1個(gè)主要特征加上2個(gè)次要特征。由于該病存在多器官受累的特性，臨床表現(xiàn)亦多種多樣，平常工作中若缺乏系統(tǒng)性認(rèn)識，容易出現(xiàn)誤診及漏診。

TSC除神經(jīng)系統(tǒng)病變外，其他系統(tǒng)以皮膚損害最常見，腎多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤(AML)約占20%。本例患者伴肺AML、肝臟多發(fā)AML、心臟AML及腹膜后淋巴結(jié)腫大、骨多發(fā)硬化結(jié)節(jié)。TSC多表現(xiàn)為室管膜下與腦室周圍結(jié)節(jié)或鈣化，少數(shù)病例見于小腦、腦干和脊髓，鑒別診斷應(yīng)與腦囊蟲病區(qū)別，后者雖然也可表現(xiàn)為鈣化或非鈣化的結(jié)節(jié)或小囊，但分布多見于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，偶爾可在腦室內(nèi)形成囊腫。皮膚損害主要表現(xiàn)為面部血管纖維瘤、甲周纖維瘤、鮫魚皮樣斑塊和葉狀脫色斑等具有診斷意義的特殊皮損。肝AML、腎AML主要表現(xiàn)含脂肪成分腫塊，其中脂性密度是該病的特征性表現(xiàn)。合并TSC的與散發(fā)的腎錯(cuò)構(gòu)瘤相比，前者常雙側(cè)多發(fā)，體積較大，增長速度快，較易出現(xiàn)臨床癥狀，發(fā)病年齡較小[3]，結(jié)節(jié)性硬化癥患者中，腎錯(cuò)構(gòu)瘤的患病率及瘤體尺寸都隨年齡的增大而增加[4]。當(dāng)瘤體直徑>4 cm時(shí)，自發(fā)性出血的可能性明顯增加。腎多發(fā)AML能減少腎臟的儲備，導(dǎo)致腎功能不全和腎衰竭，又因?yàn)榇蟪鲅臐撛谖ｋU(xiǎn)存在，故腎臟的病變是引起結(jié)節(jié)性硬化癥患者死亡的重要原因。本例患者4年前B超顯示腎臟病灶較小，現(xiàn)復(fù)查CT示病灶明顯增大，其中右腎病灶出血合并包膜下血腫形成。

AML病理上為局限性薄壁囊腫，囊壁含異常增生的平滑肌纖維。CT表現(xiàn)為雙肺散在分布含氣囊腔，大小不等，邊緣清楚，壁薄且均勻，晚期可出現(xiàn)囊腔融合，導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化，常有自發(fā)性氣胸，但心臟AML十分少見[5]，本例CT示室間隔區(qū)條片狀脂肪密度影。TSC的骨骼CT表現(xiàn)為：1)骨骼多發(fā)硬化小結(jié)節(jié)；2)牙質(zhì)樣骨增生或類骨纖維結(jié)構(gòu)不良樣改變；3)骨皮質(zhì)增生。本例CT示骨骼多發(fā)硬化性結(jié)節(jié)，額骨及椎弓根、椎板區(qū)骨質(zhì)呈象牙質(zhì)樣硬化[6]。

TSC是隨著年齡逐漸進(jìn)展的多系統(tǒng)受累疾病。TSC多系統(tǒng)累及的影像學(xué)表現(xiàn)均具有一定的特征性，在TSC的診斷中影像學(xué)檢查起著重要的作用，全面多系統(tǒng)檢查有助于減少誤診及漏診。目前本病的治療仍十分棘手，需長期隨訪反復(fù)治療，值得一提的是，該病為基因突變引起，相信在不久的將來，基因治療將從根本上治愈本病。