謝波 張靜

P波電軸作為一種實用的心電學(xué)指標(biāo)，具有獲取方式簡單(心電圖機可自動快速分析并出具報告)、短期內(nèi)可重復(fù)性好、臨床價值被不斷挖掘等優(yōu)勢[1-5]。但在臨床工作實踐中，該指標(biāo)的價值容易被忽視，本文就心電圖P波電軸相關(guān)定義及研究進展作一綜述，以提高臨床對P波電軸的關(guān)注度。

1 P波電軸概述

在心電學(xué)領(lǐng)域，心電軸是一個重要參考指標(biāo)，對某些心臟疾病(如左室肥大)的診斷具有重要價值[6-7]。通常所指的平均心電軸，實際上是額面平均心電軸，它代表了心房、心室肌除極(或復(fù)極)向量在額面的方向(角度)和大小(長度)。既往觀點認(rèn)為，P波和T波平均心電軸的測量不如QRS波群平均心電軸重要，因此，臨床上通常只測量QRS波平均心電軸，只在特殊情況下，才會另行測量P波或T波平均心電軸[6]。然而，最新文獻表明，P波電軸的臨床意義不容忽視[2]。

P波電軸是通過測量6個肢體導(dǎo)聯(lián)上正向或負(fù)向P波振幅，并通過額面6軸系統(tǒng)計算心房電活動方向和大小而得，其正常參考值范圍為0°～+75°[8-11]。P波電軸通常與心房的解剖、電傳導(dǎo)及心房在胸腔內(nèi)的相對位置有關(guān)。瓣膜性心臟病、冠心病、慢性肺源性心臟病和先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病引起的心房重構(gòu)及電傳導(dǎo)異常，或房性、房室交界性心律失常，房室折返性心動過速及室性心律失常所致的逆行P波，以及各種原因引起的心臟轉(zhuǎn)位均可導(dǎo)致P波電軸異常[12-13]。P波電軸介于0°～-90°為電軸左偏，介于+75°～+180°為電軸右偏，其中P波電軸>+60°，又稱為P波電軸垂直化[11]，介于-90°～+180°為不確定電軸[8-11]。房性心律、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室交界性心律時均可導(dǎo)致P波電軸左偏[14]，中心性肥胖者可因膈肌上抬、心臟轉(zhuǎn)位等導(dǎo)致P波電軸向左偏移。相反，低體重者P波電軸可能會出現(xiàn)右偏[15]，除此之外，P波電軸右偏還見于收縮壓升高、慢性阻塞性肺疾病等情況[16]。

2 P波電軸臨床應(yīng)用研究進展

2.1 P波電軸異常預(yù)測房顫的發(fā)生

研究表明，P波電軸異?？深A(yù)測房顫的發(fā)生[9,17]。美國社區(qū)動脈粥樣硬化風(fēng)險(ARIC)研究共對15 320例受試者平均隨訪20.2年，其中2618例發(fā)生了房顫。Maheshwari等[17]分析ARIC研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，其中1236例入組時即有P波電軸異常(左偏或右偏)，另有2590例P波電軸異常出現(xiàn)在隨訪過程中。從發(fā)現(xiàn)P波電軸異常到出現(xiàn)房顫的平均時間為12.8年。當(dāng)P波電軸<14°或>55°時，房顫的發(fā)生風(fēng)險增加。在校正了年齡、種族、體質(zhì)量、身高、血壓、吸煙史、服用降壓藥物情況、血糖、心肌梗死病史、心衰等因素后，P波電軸異?？稍黾臃款澃l(fā)生風(fēng)險2.34倍(95%CI=2.12～2.58)。

另一方面，由于P波電軸偏移和心房擴大相關(guān)，而心臟彩超或磁共振檢查發(fā)現(xiàn)心房擴大是房顫的預(yù)測因素[18]，因此，P波電軸能夠有效預(yù)測房顫的發(fā)生。

2.2 P波電軸異常預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)

江平等[19]對78例陣發(fā)性房顫(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)行射頻消融術(shù)患者平均隨訪8～35(23.1±7.0)個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)P波電軸>75°組發(fā)生房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險是P波電軸≤75°組的5.3倍。因此P波電軸對房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)有明顯的預(yù)測價值。P波電軸、P波時限及左心耳排空速度可以有效預(yù)測房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)，P波電軸異?？勺鳛榉款潓?dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測因子，為房顫導(dǎo)管消融術(shù)后提供非侵入性的簡易預(yù)測指標(biāo)。

2.3 P波電軸異常評估房顫相關(guān)缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險

Maheshwari等[3]對15 102例房顫患者平均隨訪20.2年，其中657例發(fā)生了缺血性卒中事件，P波電軸異常使缺血性卒中風(fēng)險增加1.5倍(95%CI=1.22～1.85)；亞組分析顯示，心源性腦卒中風(fēng)險增加2.04倍(95%CI=1.42～2.95)，栓塞性腦卒中風(fēng)險增加1.32倍(95%CI=1.03～1.71)。

近期，Maheshwari等[20]又從ARIC研究及美國動脈粥樣硬化種群研究(MESA)數(shù)據(jù)中分別選取2229例和700例均診斷為房顫，且1年內(nèi)未進行抗凝治療的患者進行分析研究，采用COX回歸模型評估P波相關(guān)指標(biāo)(P波電軸、P波時限、房間傳導(dǎo)阻滯、V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢)與缺血性卒中的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)P波電軸獨立于CHA2DS2-VASc評分中相關(guān)指標(biāo)，可用于預(yù)測房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(HR=1.84；95%CI=1.33～2.55)，這也是目前發(fā)現(xiàn)的唯一可以預(yù)測房顫相關(guān)缺血性卒中的P波相關(guān)心電學(xué)指標(biāo)。由于其β估計值是CHA2DS2-VASc評分中相關(guān)指標(biāo)的2倍，因此Maheshwari等認(rèn)為可用P2-CHA2DS2-VASc評分來評估房顫相關(guān)缺血性腦卒中風(fēng)險。采用該項改進后的評分系統(tǒng)對ARIC研究及MESA研究中數(shù)據(jù)進行分析，可使ARIC研究C統(tǒng)計值從0.60(95%CI=0.51～0.69)提高到0.67(0.60～0.75)、MESA研究C統(tǒng)計值從0.68(95%CI=0.52～0.84)提高到0.75(0.60～0.91)；ARIC研究和MESA研究凈重新分類改善指數(shù)(NRI)分別為0.25(95%CI=0.13～0.39)、0.51(95%CI=0.18～0.86)，ARIC研究和MESA研究綜合判別改善指數(shù)(IDI)分別為1.19 (95%CI=0.96～1.44)、0.82 (95%CI=0.36～1.39)。因此，與CHA2DS2-VASc評分相比，P2-CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)能夠更有效地預(yù)測房顫相關(guān)缺血性卒中事件的發(fā)生。

值得特別指出的是，P波電軸的應(yīng)用也有一定局限，如持續(xù)性房顫患者因無P波出現(xiàn)，無法判斷其P波電軸，從而無法根據(jù)P波電軸進行房顫相關(guān)缺血性卒中風(fēng)險評估。

2.4 P波電軸異常與全因死亡、心血管死亡密切相關(guān)

Lazzeroni等[8]認(rèn)為，對接受冠脈血運重建的冠心病患者或行手術(shù)治療的心臟瓣膜病患者，P波電軸異常是其全因死亡及心血管死亡的獨立預(yù)測因素。他們通過對810例心臟病患者(436例曾行冠脈血運重建、253例行瓣膜置換、71例同時行冠脈搭橋及瓣膜置換、50例因其他原因行心臟手術(shù))平均隨訪47±27個月，發(fā)現(xiàn)患者平均P波電軸為43.8°± 27.5°，P波電軸異常者94例(12%)。在校正了年齡、其他心電圖指標(biāo)(PR間期、QRS波時限、QTc間期)、左室射血分?jǐn)?shù)、左房容積指數(shù)后，P波電軸異常者的全因死亡率(HR=2.5，95%CI=1.6～4.0，P<0.001)及心血管死亡率(HR=2.9，95%CI=1.5～5.8，P<0.002)均高于P波電軸正常者。分別比較了P波電軸左偏或右偏患者心血管死亡率及全因死亡率，結(jié)果顯示均高于P波電軸正常者，且生存曲線顯示，P波電軸左偏的患者預(yù)后較P波電軸右偏的患者更差，其具體原因尚不明確。

在一般人群中，P波電軸異常仍然和全因死亡率及心血管死亡率相關(guān)[4-5,21]。美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查研究(NHANES Ⅲ)對7501例居民平均隨訪13.8年，結(jié)果顯示2451例居民死亡，其中1077例死于心血管事件。Li等[4]分析NHANES Ⅲ數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，P波電軸異常者較P波電軸正常者全因死亡率增加55%、心血管死亡率增加41%。在校正了年齡、性別、種族、血糖、血壓、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、HDL-C/LDL-C比值、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管哮喘、心率、抗心律失常藥物使用情況后，P波電軸異常者全因死亡率及心血管死亡率仍較P波電軸正常者高。

2.5 P波電軸與慢性阻塞性肺疾病的關(guān)系

文獻表明，P波電軸垂直化對COPD具有重要的篩查價值[11,22-27]。Chhabra等[11]發(fā)現(xiàn)P波電軸垂直化人群COPD的患病率高于P波電軸正常人群(85.0%vs. 4.4%)，P波電軸垂直化診斷COPD的敏感性和特異性分別為94.76%和86.47%；同時P波電軸垂直化與FEV1相關(guān)(Pearson’sr=-0.683)，具體表現(xiàn)為P波電軸>75°組重度COPD患病率較P波電軸+60°～+75°組高(96.3%vs. 4.6%)，近80%的P波電軸>85°的COPD患者FEV1<30%。因此，P波電軸垂直化是篩查并量化COPD病情嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)。P波電軸發(fā)生變化的機制是COPD導(dǎo)致心臟在胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)位、從而使電軸改變[20]。

2.6 其他

Mitro等[28]研究表明，血管迷走性暈厥患者發(fā)生暈厥時P波電軸數(shù)值增大、P波時限延長，其可能與靜脈血容量增加、心房容量減少相關(guān)。何佳等[29]研究發(fā)現(xiàn)，疑診血管迷走性暈厥患者中直立傾斜試驗陽性者發(fā)生暈厥前的P波電軸較陰性組明顯右偏，而在暈厥時及暈厥后較陰性組明顯左偏，提示P波電軸可能對血管迷走性暈厥發(fā)作有一定的預(yù)警作用。Acar等[30]發(fā)現(xiàn)，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者中，P波電軸數(shù)值明顯增大，且與SELENA-SLEDAI評分正相關(guān)，P波電軸改變可預(yù)測SLE患者的全因死亡率及心血管死亡率。

3 P波電軸的臨床應(yīng)用局限性

P波電軸的臨床應(yīng)用也存在一定局限性。首先，如前所述，對于持續(xù)性房顫患者，因無法測量P波電軸，故無法通過P波電軸預(yù)測房顫相關(guān)缺血性卒中的風(fēng)險；其次，本文綜述的有關(guān)P波電軸的研究多為回顧性研究，缺乏大量多中心前瞻性研究，臨床證據(jù)等級較低；最后，除P波電軸對COPD的篩查及P波電軸在PAF射頻消融術(shù)后隨訪中的應(yīng)用外，國內(nèi)文獻關(guān)于P波電軸的臨床應(yīng)用研究較少，綜述中多為國外文獻，不完全排除種族差異的影響。因此，P波電軸的臨床應(yīng)用在亞洲人群是否完全適用值得進一步研究觀察。

綜上所述，P波電軸作為一種實用的心電學(xué)指標(biāo)，能夠有效預(yù)測房顫的發(fā)生、預(yù)測PAF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)、對房顫相關(guān)缺血性卒中進行風(fēng)險評估、篩查COPD人群并對病情嚴(yán)重程度進行判斷等，在臨床工作中，應(yīng)重視P波電軸的應(yīng)用，并進一步研究觀察，得出中國人P波電軸相關(guān)心電數(shù)據(jù)。