郭雪婭，唐宇寧，袁若雯，李秀麗，白鋒，余靜

檢體診斷學(xué)心電圖教學(xué)中，對于QRS平均心電軸的判斷常用目測法，傳統(tǒng)教學(xué)中用I和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的主波方向來估測電軸是否偏移[1]。但實(shí)際應(yīng)用中存在一定的偏差和盲區(qū)。雖然新的教科書用較大篇幅講授新方法但總結(jié)性欠佳[2]。本文用導(dǎo)聯(lián)Ⅰ和aVF聯(lián)合Ⅱ?qū)?lián)判斷QRS平均心電軸，旨在探索可靠且簡單易行的心電軸的判斷方法。

1 資料與方法

1.1 對象與資料整群抽樣法抽取蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2015級臨床醫(yī)學(xué)生，共納入177名見習(xí)學(xué)生。學(xué)習(xí)課程為《檢體診斷學(xué)心電圖診斷》，學(xué)習(xí)內(nèi)容為平均QRS心電軸判斷。11-14班學(xué)生共91人課堂采用傳統(tǒng)的Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)判斷電軸設(shè)為對照組，15-18班學(xué)生共86人采用I和aVF導(dǎo)聯(lián)判斷電軸設(shè)為研究組。

1.2 考試類型采用同質(zhì)化心電圖考核，選擇各種類型典型心電圖共20道題。在理論課堂后立即組織，進(jìn)行PPT心電軸試卷答題，設(shè)有答題卡，每位學(xué)生必須完成答題20道心電軸的答題。電軸是否偏移的判斷由作者結(jié)合心電圖機(jī)的電軸數(shù)字給出答案。學(xué)生的答題卡由第三方閱卷判斷對錯并完成統(tǒng)計。

1.3 研究組用Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)目測判斷心電軸圖1顯示了用Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)垂直分割的四個象限。Normal象限（0°～+90°）為正常心電軸；right象限（+90°～±180°）為電軸右偏；NW象限（此象限為西北區(qū)North-West，多數(shù)學(xué)者稱此象限為無人區(qū)no man's land）±180°～-90°教科書定義為“不確定電軸”；left象限為是非之區(qū)，從圖2可知此區(qū)既包含正常電軸（-30°～+90°）以及電軸左偏（-30°～-90°）[3]。圖1畫十字看Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)主波方向落入的象限。描述如下：

1.4 電軸判斷當(dāng)Ⅰ導(dǎo)、aVF導(dǎo)QRS波主波方向朝上（即R波為主，落入normal象限）為電軸不偏；Ⅰ導(dǎo)QRS波主波方向朝下、aVF導(dǎo)QRS波主波方向朝上（落入right象限）為電軸右偏；Ⅰ導(dǎo)QRS波主波方向朝下、aVF導(dǎo)QRS波主波方向朝下（落入NW象限）為電軸右偏[4]（圖3～4）。

圖1 Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)垂直將導(dǎo)聯(lián)軸分為4象限

圖2 當(dāng)心電軸在“l(fā)eft”象限

圖3 Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)法心電軸在NW，Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)法為右偏

圖4 Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)法心電軸為不偏，Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)法為左偏

1.5 當(dāng)電軸落入“l(fā)eft”象限中時需聯(lián)合Ⅱ?qū)?lián)“l(fā)eft”象限為是非之區(qū)，從圖2可知此區(qū)既包含電軸正常（-30°～+90°），還有電軸左偏（-30°～-90°）。圖2就像一面90°扇子。aVL導(dǎo)聯(lián)是電軸左偏與正常的分界線，而aVL導(dǎo)聯(lián)將Ⅱ?qū)?lián)垂直平分，當(dāng)導(dǎo)聯(lián)Ⅱ?qū)?lián)主波方向朝上（+ve表示），為心電軸正常；當(dāng)Ⅱ?qū)?lián)主波方向朝下（-ve表示）心電軸左偏[5,6]。

1.6 對照組用Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)判斷心電軸對照組使用Ⅰ導(dǎo)和Ⅲ導(dǎo)判斷電軸，采用舉雙手判斷，左手放Ⅰ導(dǎo)右手放Ⅲ導(dǎo)。標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ導(dǎo)、Ⅲ導(dǎo)QRS波主波方向朝上（即R波為主，雙手贊成）為電軸不偏；Ⅰ導(dǎo)QRS波主波方向朝上、Ⅲ導(dǎo)QRS波主波方向朝下（舉起左手）為電軸左偏；I導(dǎo)QRS波主波方向朝下、Ⅲ導(dǎo)QRS波主波方向朝上（舉起右手）為電軸右偏。

1.7 統(tǒng)計方法得到數(shù)據(jù)后使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述性統(tǒng)計，組間計數(shù)資料比較用采用卡方檢驗；計量資料運(yùn)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，Q-Q圖法檢驗正態(tài)性，通過Student-t檢驗評估計量資料的顯著性分布，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組數(shù)據(jù)均正態(tài)性分布檢驗用Q-Q圖法評估兩組數(shù)據(jù)是否滿足正態(tài)性分布，由圖5～6可知兩組方法數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性分布。

圖5 對照組Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)法的整體分布

圖6 研究組Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)法的整體分布

2.2 兩組判斷電軸準(zhǔn)確率比較對照組平均答對9.1364（95%CI：8.7574～9.5154）道題，最少答對3道，最多答對14道題，研究組平均答對13.6860（95%CI：12.9759～14.3962）道題，最少答對3道，最多答對19道題（圖7），行t檢驗示兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），用研究組的Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)聯(lián)合判斷電軸較對照組的Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)法準(zhǔn)確率更高（表1，圖7）。

圖7 兩種方法整體均數(shù)的比較

2.3 不同類型心電圖分析其中，第1，4，5，6，8，10，16，17，19，20題Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)法更好，正確率高，19題雖Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)法更好，但答錯率仍高，應(yīng)研究更好的方法；9，11題，13題對照組正確率更高，第2題，3題，7題，12題，14題，15題，18題兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩種方法均以答對者居多；第1題電軸為-26度，對照組使用傳統(tǒng)的Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)法判斷為電軸左偏，而用Ⅰ和aVF法，合并Ⅱ?qū)?lián)主波方向朝上為電軸不偏，故正確率更高；第2題電軸為-13度，第3題86度電軸不偏，第4題-37度，第5題212度，Ⅰ導(dǎo)主波朝下，Ⅲ導(dǎo)主波朝上用Ⅰ和Ⅲ判斷為電軸右偏。

表1 兩種方法整體均數(shù)的比較

表2 各題準(zhǔn)確率比較（n，%）

3 討論

額面QRS平均電軸是指空間性QRS電軸投影在前額面上的心電軸，即把額面QRS向量環(huán)中各瞬時綜合心電向量綜合而成的總的向量，簡稱為心電軸[7]，是心臟電活動的總趨勢、方向和強(qiáng)度。1985年，世界衛(wèi)生組織和國際心臟聯(lián)盟提出成人額面竇性QRS波心電軸的正常范圍為-30°～+90°，該標(biāo)準(zhǔn)沿用至今，其除極方向為右上指向左下，而-30°～-90°為電軸左偏，+90°～+180°為電軸右偏，-90°～-180°為電軸不確定，也稱無人區(qū)電軸。心電軸判斷在心電圖診斷及鑒別診斷中尤為重要，例如當(dāng)心電軸為-45°以上時考慮存在左前分支阻滯。無人區(qū)電軸95%屬于病理性心電圖表現(xiàn)，如冠心病、心肌梗死、先天性心臟病、心肌病等。在寬QRS心動過速中，當(dāng)心電軸為無人區(qū)時幾乎可以診斷為室性心動過速。房顫合并寬QRS波群者，如為無人區(qū)電軸則無一例外為房顫合并室早或室速，可以此鑒別房顫合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)[8]。QRS波的電軸方向可以判斷室速的起源，電軸極度右偏的室速起于心尖、間隔或心尖側(cè)壁的區(qū)域[9]。起搏心電圖中根據(jù)心電軸可以確定起搏導(dǎo)線的位置，此外還可診斷和鑒別診斷心室肥大、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、右位心、左右手導(dǎo)聯(lián)電極接錯等[10]。

上世紀(jì)90年代有學(xué)者[11]提出應(yīng)用Ⅰ、aVF導(dǎo)聯(lián)判斷心電軸，提出其中當(dāng)QRS在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上、aVF導(dǎo)聯(lián)向下時，電軸左偏范圍。從電軸偏移的定義來看這種提法存在模糊或出現(xiàn)偏差。有學(xué)者[12]認(rèn)為此法在理論上不夠妥當(dāng)并進(jìn)行驗證。也有學(xué)者[13]通過大量的心電圖用不同方法進(jìn)行電軸測量后建議用Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)測量心電圖額面平均心電軸。由于心電軸屬于角度資料，具有不同于一般數(shù)據(jù)的特點(diǎn)，有學(xué)者[14]選用了角度資料的統(tǒng)計和顯著性檢驗方法，而沒有采用通常的方法計算均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，提出用Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)判定心電軸有十分方便之處。目前中國的心電圖測量技術(shù)專家共識[15]對QRS心電軸的測量提出更多的方法但沒有評價哪個更優(yōu)。而9版診斷學(xué)[2]用大量篇幅介紹Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)測量心電圖額面平均心電軸，比較散且總結(jié)性欠佳。

本文通過兩種判斷心電軸方法在學(xué)生學(xué)習(xí)后，通過答題卡形式進(jìn)行判斷。當(dāng)QRS波平均電軸在0°～+90°時，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波方向為正向，aVF導(dǎo)聯(lián)為正向，故診斷正確率高，而Ⅲ導(dǎo)聯(lián)在0°～+30°時為負(fù)向，+30°～+90°時為正向，故診斷有一定誤差；當(dāng)QRS波平均電軸右偏，在+90°～+180°時，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波方向為負(fù)向，aVF為正向，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)亦為正向，故對于電軸右偏者十字交叉法和傳統(tǒng)法診斷正確率相當(dāng)；當(dāng)QRS波平均電軸在無人區(qū)電軸，即-90°～-180°時，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向，aVF亦為負(fù)向，而Ⅲ導(dǎo)聯(lián)在-150°～-180°時為正向，-90°～-150°時為負(fù)向，故診斷亦有偏差；而在第一象限，QRS波電軸在0°～-90°時，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為正向，aVF導(dǎo)聯(lián)及Ⅲ導(dǎo)聯(lián)均為負(fù)向，但因0°～-30°為正常電軸，而-30°～-90°為電軸左偏，故單純用Ⅰ導(dǎo)和aVF/Ⅲ并不能準(zhǔn)確判斷，此時需聯(lián)合Ⅱ?qū)?lián)，0°～-30°時Ⅱ?qū)?lián)為正向，-30°～-90°時Ⅱ?qū)?lián)為負(fù)向，以此可以區(qū)分電軸是正常還是左偏。傳統(tǒng)方法用Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，誤判率高，不偏的心電軸會判斷為左偏。研究組同學(xué)應(yīng)用Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)法迅速診斷其中三個象限的心電軸。判斷時先畫十字看Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)主波落對應(yīng)的象限就能做出快速準(zhǔn)確判斷。當(dāng)電軸落入“l(fā)eft”象限時，需借助Ⅱ?qū)?lián)，其主波正向為正常電軸，負(fù)向為左偏電軸。此法快速簡單準(zhǔn)確易行，便于臨床推廣。