陳柄旭，韓勇，馮牡蜓，姜萌，毛家亮，卜軍

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈（冠脈）急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。國外研究表明AMI30 d死亡率在2.5%～10%間[1-6]，Armstrong等研究表明AMI患者1年死亡率在8.8%～9.6%間[7]。Rosengren等研究表明心肌梗死（心梗）患者中，抑郁狀態(tài)發(fā)生率約為24%[8]，Ohlin等研究表明15%心?；颊叽嬖诟邞?yīng)激狀態(tài)[9]。然而，目前尚不清楚AMI患者軀體化癥狀的發(fā)生率以及冠脈造影陰性患者的軀體化癥狀等心理障礙發(fā)生率情況。本研究據(jù)此對AMI患者及冠脈造影陰性患者進(jìn)行軀體化癥狀及焦慮抑郁的調(diào)查分析，為臨床準(zhǔn)確診療提供進(jìn)一步依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象調(diào)查2016年6月至12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科冠脈造影患者1353例，冠脈造影陰性患者（主要冠狀動脈及其分支狹窄＜50%）共計676例為冠脈造影陰性組，其中男性313例，女性363例，平均年齡為（62.32±13.64）歲。同期選取AMI患者（急性心肌損傷且存在心肌缺血證據(jù)）150例為AMI組，其中男性122例，女性28例，平均年齡（63.97±10.61）歲；入選標(biāo)準(zhǔn)：①18～80歲冠脈造影陰性患者（冠脈主要分支狹窄均＜50%）；②同一時間，確診為AMI患者；③同意參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并反流性食管炎、Mallory-Weiss 綜合癥、Boerhaave癥、嚴(yán)重消化性潰瘍、膽道系統(tǒng)疾病、急性胰腺炎；②急性肺炎、急性胸膜炎、急性肺栓塞、肺結(jié)節(jié)病、急性氣胸、縱膈氣腫；③合并帶狀皰疹、甲狀腺疾病、嚴(yán)重肝、腎疾病，惡性腫瘤、嚴(yán)重貧血及自身免疫病，急性腦血管病及意識障礙者；④認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙者，嚴(yán)重精神疾??；⑤既往或目前服用抗焦慮抑郁藥物者。本研經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 初步篩選獲得患者的知情同意后，前期由臨床醫(yī)生隨機(jī)對100例冠脈造影患者進(jìn)行符合DSM-V的結(jié)構(gòu)化臨床訪談（SCID-5-CV），訪談內(nèi)容包括軀體化癥狀，焦慮抑郁、強(qiáng)迫癥及睡眠障礙。根據(jù)SCID-5-CV結(jié)果對患者進(jìn)行軀體化癥狀程度評估（如果存在與過度擔(dān)憂的想法、情感、行為相關(guān)的1種癥狀則為輕度，2種癥狀為中度，3種及以上則為重度）[10]，之后患者填寫相應(yīng)自評量表，結(jié)構(gòu)訪談診斷與自評量表診斷符合率90%以上，因此采用軀體化癥狀自評量表（SSS）對患者進(jìn)行初步篩查診斷。

1.2.2 量表填寫由患者根據(jù)量表的指導(dǎo)語自行填寫問卷，并由研究者檢查問卷有無遺漏，所有問卷統(tǒng)一由一位研究者進(jìn)行量表評估，以排除參與者的計算誤差。問卷包括：①一般情況調(diào)查表：包括性別、年齡、有無吸煙史、高血壓史及糖尿病史等情況。②SSS對患者的軀體化癥狀進(jìn)行評估。本研究所采用的SSS量表是國內(nèi)針對軀體化癥狀創(chuàng)制的專用量表，SSS量表重測信度0.96，其內(nèi)部一致性Cronbach’α系數(shù)為0.89，與ZUNG氏量表相比SSS在識別軀體化癥狀上有較好的信度和效度[11]，SSS量表也是被《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》以及《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》建議用于識別軀體化癥狀的基本量表[12,13]。軀體化癥狀自評量表包括20個條目組成，每條分4級（1分、2分、3分、4分）。量表采用36分為界限值時，量表的特異性及敏感性達(dá)到最佳平衡狀態(tài)。本研究采用36分為界限值，SSS≥36分時認(rèn)為存在軀體化癥狀，評分越高表明患者軀體化癥狀越重。廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）及患者健康問卷抑郁自評量表（PHQ-9）分別對患者焦慮抑郁狀態(tài)進(jìn)行評估，按照推薦標(biāo)準(zhǔn)[14,15]：GAD-7≥5分為焦慮狀態(tài)，PHQ-9≥5分為抑郁狀態(tài)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)血清標(biāo)志物主要為肌鈣蛋白I（TNI）等升高超過99%的參考值上限且伴有缺血癥狀、新發(fā)型心電圖改變、病理性Q波、影像學(xué)提示心肌活動異常、冠脈造影或尸檢提示血栓形成的臨床指標(biāo)中的一項或幾項。

1.4 數(shù)據(jù)校驗收集數(shù)據(jù)校驗收集的同一批數(shù)據(jù)由兩名操作人員分別輸入后由計算機(jī)逐筆核對，找到原始資料后重新核對，凡不一致的則拒絕接受并強(qiáng)制修改，共計排除14例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并做統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布時，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較時采用t檢驗或單因素方差分析；分類變量以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI患者與冠脈造影陰性患者臨床資料比較本次研究共調(diào)查冠脈造影患者1353例，先后排除527例（圖1），冠脈造影陰性患者676例，其中男性313例，女性363例，平均年齡為（62.32±13.64）歲。AMI患者（150）例，其中男性122例，女性28例，平均年齡（63.97±10.61）歲。AMI患者中年齡、男性，高血壓、糖尿病、高血脂，既往抽煙史比例明顯高于冠脈造影陰性患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表1。

2.2 AMI患者與冠脈造影陰性患者軀體化癥狀、焦慮抑郁陽性率比較冠脈造影陰性患者中軀體化癥狀、焦慮狀態(tài)陽性率高于AMI患者，且均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（表2）。

圖1 實(shí)驗調(diào)查流程圖

表1 急性心肌梗死患者與冠脈造影陰性患者臨床資料比較

表1 急性心肌梗死患者與冠脈造影陰性患者臨床資料比較

注：MI：急性心肌梗死；CAG：冠脈造影

項目 MI（n=150）GAG陰性（n=676）t/χ2值 P值男性（n，%） 122（81.33） 313（46.30） 60.43 ＜0.0001年齡（歲） 63.97±10.61 62.32±13.64 1.655 0.0002高血壓（n，%） 98（65.33） 328（48.52） 13.89 0.0002糖尿?。╪，%） 44（29.33） 84（12.42） 26.80 ＜0.0001高血脂（n，%） 135（90） 189（27.96） 198.2 ＜0.0001心律失常史（n，%） 5（3.33） 146（21.60） 27.41 ＜0.0001心衰（n，%） 7（4.66） 41（6.07） 0.4843 0.487吸煙史（n，%） 50（33.33） 64（9.47） 58.77 ＜0.0001

2.3 AMI患者與冠脈造影陰性患者軀體化癥狀、焦慮抑郁量表評分比較冠脈造影陰性患者軀體化癥狀量表評分、焦慮評分及抑郁評分均高于AMI患者，且均有統(tǒng)計學(xué)意義（圖2）。

2.4 AMI患者與冠脈造影陰性患者軀體化癥狀結(jié)果比較冠脈造影陰性患者中疲勞乏力發(fā)生率為25.74%、興趣減退發(fā)生率16.42%、擔(dān)心生病發(fā)生率11.54%，明顯高于AMI患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表2 AMI患者與冠脈造影陰性患者軀體化癥狀、焦慮抑郁陽性率比較（n，%）

圖2 急性心肌梗死患者與冠脈造影陰性患者軀體化癥狀、焦慮抑郁量表評分比較

表3 急性心肌梗死患者與冠脈造影陰性患者軀體化癥狀結(jié)果比較（n，%）

3 討論

既往國內(nèi)外研究表明AMI患者焦慮及抑郁障礙發(fā)生率偏高，Jiang等研究表明20%以上的AMI患者存在抑郁障礙[15]，Rosengren等研究表明17.9%的AMI患者可能存在不同程度的壓力狀態(tài)[8]。此外，隨著冠脈造影的普及，臨床上越來越多疑似心絞痛患者選擇冠脈造影進(jìn)行評估血管狹窄情況。然而，國外研究表明每年近2700萬次美國患者因胸痛就診于各級醫(yī)院，然而50%以上的患者并無明顯器質(zhì)性疾病[16,17]。臨床上發(fā)現(xiàn)冠脈造影陰性患者普遍存在不同程度的軀體化癥狀。

軀體化癥狀指的是以各種軀體不適為主要表現(xiàn)的心理障礙，這些癥狀以及對這些癥狀背后疾病的過分擔(dān)憂，使這些患者反復(fù)就醫(yī)從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量以及社會功能[18-21]。

van Geelen等的一項研究表明健康人群中5%符合軀體化癥狀的診斷[22]，Hamilton等的研究認(rèn)為常見的慢性疼痛患者中15%以上存在軀體化癥狀[23]。H?user等研究表明25%以上的纖維肌痛患者符合軀體化癥狀[24]。然而，尚不清楚AMI患者及冠脈造影陰性患者軀體化癥狀及焦慮抑郁的發(fā)病情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠脈造影陰性患者軀體化癥狀陽性率為32.8%，抑郁狀態(tài)陽性率24.9%，焦慮狀態(tài)陽性率18.3%；AMI患者軀體化癥狀陽性率22.7%，抑郁狀態(tài)陽性率20.0%，焦慮狀態(tài)陽性率9.3%。冠脈造影陰性患者軀體化癥狀及焦慮狀態(tài)陽性率遠(yuǎn)高于AMI患者，進(jìn)一步的對比分析發(fā)現(xiàn)，冠脈造影陰性患者的軀體化癥狀、焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)量表評分均高于AMI，說明冠脈造影陰性患者的胸痛等不適可能與軀體化癥狀或焦慮等心理障礙有關(guān)。

本研究同時發(fā)現(xiàn)冠脈造影陰性患者普遍存在各種非特異性軀體化癥狀。其中，疲勞乏力發(fā)生率為25.74%、興趣減退發(fā)生率16.42%、擔(dān)心生病發(fā)生率11.54%，明顯高于AMI患者，進(jìn)一步佐證了冠脈造影陰性患者的胸痛等不適主訴可能與心理障礙有關(guān)。

本研究同時提示男性、高齡、高脂血癥、糖尿病、高血壓是AMI的高危因素，與既往研究相一致[25-27]。相較于冠脈造影陰性患者，AMI患者的胸痛癥狀更可能為冠脈血管狹窄等器質(zhì)性疾病所致。

綜上所述，相較于AMI患者，冠脈造影陰性患者普遍存在軀體化癥狀、焦慮狀態(tài)等心理障礙。此類軀體化癥狀患者易傾向于反復(fù)就醫(yī)檢查，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及社會功能，且造成不必要的社會醫(yī)療資源的浪費(fèi)。臨床上，建議冠脈造影陰性患者，特別是存在多種非特異軀體癥狀的患者，應(yīng)該開展常規(guī)心理量表的篩查，尤其是軀體化癥狀自評量表的篩查，以便早期識別治療此類患者的軀體化癥狀，避免社會功能及生活質(zhì)量的惡化，避免過度檢查及醫(yī)療資源浪費(fèi)。

本研究是單中心研究，作為一個同時心血管診療及軀體化癥狀診療均具有優(yōu)勢的區(qū)域性醫(yī)院，更多的軀體化癥狀患者可能入組，因此，樣本的選擇可能存在偏倚。同時此次研究為橫斷面研究，臨床證據(jù)尚顯不足，實(shí)驗結(jié)果仍需進(jìn)一步驗證。