陳 靜，東玉芳，馬留璐，潘 文*

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730000）

盆腔炎性疾?。≒ID)的病位在沖任、胞宮,其急性期的主要病因為濕熱血瘀,慢性期以虛寒血瘀為主。以山地和高原為主要地形特征的甘肅，海拔大多在1000米以上，其氣候寒冷，損陽、耗陽的因素又普遍存在，所以寒濕體質(zhì)居多。盆腔炎性疾病后遺癥(SPID)多由盆腔炎性疾病治療不當或遷延治療而來，且疾病所屬證候分型與體質(zhì)具有從化性，故寒濕是甘肅地區(qū)各種疾病、證候演化的基礎(chǔ)。

1 甘肅地區(qū)與寒濕之邪蘊生

“人以天地之氣生”，人作為自然界的產(chǎn)物，時間、地域、環(huán)境等必然影響其生理、病理變化。人體與自然界天地陰陽之氣的運動變化是息息相關(guān)的。中國地形復(fù)雜，各地區(qū)的氣候環(huán)境各異，使得生活在一定區(qū)域人體產(chǎn)生迥異的生理病理特征，遣方用藥也存在明顯的地域差異，故臨床施治宜“因地制宜”[1]。人體生理病理狀態(tài)，是內(nèi)因、外因相互作用的結(jié)果。內(nèi)因即人體本身陰陽的盛衰，而外因即氣候、地理環(huán)境。外因通過內(nèi)因起作用，故而外邪致病必須先作用于人體陰陽，誘使人體陰陽出現(xiàn)盛衰。劉完素在《圖解素問要旨論》曰：“東南方陽也，陽氣降于下，故地下而熱也。西北方陰也，陰氣盛于上，故地高而寒也”?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》云：“天不足西北，故西北方陰也…”。甘肅地區(qū)以高原和山地為主要地形，海拔高，氣候寒冷。寒則凝滯，阻滯氣機，水濕運化失調(diào)，易形成寒濕體質(zhì)。武權(quán)生教授[2]指出西北地高嚴寒，疾病多以脾腎陽氣不足為本，寒濕內(nèi)結(jié)為標。陽不足,寒濕之邪重濁凝滯,客于沖任胞中,日久成瘀。

2 寒濕體質(zhì)與甘肅地區(qū)生活習慣特點

《靈樞癰疽篇》“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中,則血泣,血泣則不通。”指出寒則凝滯，影響人體氣血運行,而形成瘀血。《諸病源候論.月水不通候》“有風冷乘之,邪搏于血,寒則血結(jié)。風冷客于經(jīng)絡(luò),搏于血氣,血得冷則凝滯。”說明氣血運行不暢多由寒邪導致。

對于盆腔炎性疾病，臨床多給予抗生素、寒涼類中（成）藥治療。隨著西藥中藥化研究的深入,西藥具有某些中藥樣特性，國內(nèi)外學者對此特性有所認識并予以報道[3]。如已證實具有寒涼類特點的藥物有青霉素、頭抱等內(nèi)酰胺環(huán)類的抗生素。長期使用抗生素，患者多脾胃受損，寒濕內(nèi)生，癥見舌苔白厚膩。中（成)藥的運用，重辨病而忽視辨證,多選用清熱解毒、利濕化瘀之品，以致陽氣受損,陰寒內(nèi)盛[4]。氣血運行喜熱惡寒，血得寒則凝，形成瘀血。寒濕瘀滯型盆腔炎性疾病后遺癥，脾腎陽虛為本，寒濕、血瘀為標。對東南方患者而言，大多以濕熱為主要特征，采用寒涼類中（成）藥可以取得顯著療效，對畏寒肢冷的西北地區(qū)患者，則療效欠佳?；颊咄诔醮畏煤螅Y狀有所緩解，長期服用則耗損陽氣，導致疾病的反復(fù)發(fā)作，甚至加重癥狀。

抗生素和寒涼類中（成）藥的廣泛使用、空調(diào)等降溫設(shè)施的普遍應(yīng)用、虛妄作勞、起居無常，以及嗜食生冷寒涼食物，這些普遍存在的生活習慣都將損傷人體陽氣，脾腎之陽首當其沖。脾腎陽虛不能溫煦臟腑、運化水濕，水濕停滯，濕從寒化，從而寒濕內(nèi)盛。寒濕之邪侵及胞脈,客于沖任,阻滯氣血運行,傷及任帶二脈,最終寒濕凝滯，形成盆腔炎性疾病后遺癥寒濕瘀滯型。

3 甘肅地區(qū)盆腔炎性疾病后遺癥患者與寒濕致病特點

從發(fā)病年齡來看[6]，育齡期女性，大多數(shù)經(jīng)歷了經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳一系列的生理變化，而且其中的不少數(shù)經(jīng)歷了宮腔手術(shù)的損傷，諸如人工流產(chǎn)或放環(huán)、取環(huán)等，數(shù)傷血脈，尤其是30-40歲的育齡期婦女。血乃精生，血傷則精傷，以致腎中精氣虧耗，沖任虛損。正氣存內(nèi)，邪不可干。正氣虛弱，每易感受外邪。甘肅地區(qū)氣候多寒，寒邪侵襲人體，留滯沖、任、帶三脈，傷及胞宮、胞絡(luò)，影響氣血的運行，導致氣血失和，阻滯經(jīng)脈，以致本病發(fā)生。虛者更虛，機體無力抗邪外出，正邪交爭，進退反復(fù)，病情纏綿難愈[7]；“五臟之傷,窮必及腎”，本病初起多損及胞宮、胞絡(luò)，遷延日久不愈，則損及臟腑,累及于腎臟，傷及腎中精氣。而寒濕的產(chǎn)生，多因為腎氣虧虛，溫煦、氣化功能失司，水濕內(nèi)生，阻遏氣血運行，產(chǎn)生瘀血。濕、瘀膠著于沖任、胞宮，發(fā)為本病。寒邪損傷脾腎之陽，脾陽虛，運化失常，水濕下注，損傷任、帶二脈，任脈不固，帶脈失約，可表現(xiàn)為帶下清稀，量多；舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈沉遲。腎陽虛，溫煦功能減退，抵御外邪作用減弱，則可表現(xiàn)為小腹冷痛，畏寒肢冷，勞累或著涼后病情易反復(fù)或加重，導致病程纏綿難愈；“腰為腎之府”，腎精不充，難以對其溫煦滋養(yǎng)，可見腰骶痠痛。

郭向好[5]研究總結(jié)到蘭州地區(qū)SPID的證型分布規(guī)律，得出如下結(jié)論：1.30-40歲為盆腔炎性疾病后遺癥患者的高發(fā)年齡段，占到53.5%的比例；病程以1-2年為主，所占比例為48.5%。2.主要有以下幾種中醫(yī)證型：寒濕瘀滯型97例(48.5%)，濕熱蘊結(jié)型34例(17%)，脾腎兩虛型28例(14%)，氣滯血瘀型23例(11.5%)，氣虛血瘀型18例(9%)。3.聚類分析后得出寒濕瘀滯型最為常見這一結(jié)論，針對寒濕瘀滯型盆腔炎性疾病后遺癥，采用溫經(jīng)散寒,活血化瘀法治療，取得了較滿意的療效。對于西北地區(qū)的生殖系統(tǒng)炎癥，武權(quán)生教授多從寒濕論治，療效較為滿意。

4 溫運藥的應(yīng)用

溫運藥[8]是指具有溫經(jīng)散寒、活血化瘀作用的藥物,其可以祛瘀生新、振奮陽氣及疏通奇經(jīng)。依據(jù)寒濕瘀滯型盆腔炎性疾病后遺癥多寒多瘀之特點，應(yīng)投以溫、通之法。治宜溫經(jīng)散寒、活血化瘀。在盆腔炎性疾病的治療中，溫運藥主要用于以下三個方面:1.素體陽氣虧虛,經(jīng)期又感受寒濕之邪，從而導致月經(jīng)、帶下發(fā)生病變;2.病變遷延不愈或長期服用苦寒藥物，使?jié)駸嶙C型發(fā)生轉(zhuǎn)變；3.產(chǎn)褥期感受穢濁之邪，導致瘀血內(nèi)停，與寒濕相結(jié),形成癥瘕病變。其主要適應(yīng)癥為:小腹脹痛且有冷感,得溫則舒,氣短神疲,腰骶酸痛,月經(jīng)后期,量少,色黯有血塊,帶下多清稀,脈細遲或沉遲,舌質(zhì)淡，有瘀斑瘀點,苔薄或白膩?；钛鍪侵委熍枨谎仔约膊『筮z癥的重要環(huán)節(jié),對本證型用溫運藥比單純活血化瘀藥療效更好。臨床常用藥物有炮姜、五靈脂、小茴香、蒲黃、肉桂、沒藥。有包塊者用荔枝核、橘核、莪術(shù)、三棱等加強活血化瘀之力。只要具有寒濕瘀滯癥狀者，不管盆腔炎性疾病后遺癥患者是否有低熱、中性白細胞增加等炎癥表現(xiàn),都可大膽應(yīng)用。

有實驗研究報道[9]，溫經(jīng)散寒,活血化瘀法能增強細胞的免疫功能,改善血液理化性質(zhì)從而促進血液循環(huán),進而達到減輕炎癥反應(yīng)的目的,促進炎癥病灶的消退。因此可以明顯緩解局部和全身癥狀,達到較理想的治療效果?，F(xiàn)代藥理研究表明活血化瘀類的中藥，不僅可以改善微循環(huán)以及血液粘聚狀態(tài),而且可以調(diào)節(jié)機體的免疫功能，達到抗菌消炎的效果；改善微循環(huán)和毛細血管的通透性,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及吞噬細胞的功能,雙向調(diào)節(jié)機體的免疫功能。臨床只要做到以“整體觀念”為指導,以“辨證論治”為中心,參照理化檢查,并逐步使辨證“微觀化”和“動態(tài)化”,溫運藥在寒濕瘀滯型盆腔炎性疾病后遺癥中的應(yīng)用將發(fā)揮重要價值。

5 現(xiàn)代醫(yī)家對寒濕瘀滯型盆腔炎性疾病后遺癥的認識

吳少英[10]指出盆腔炎性疾病后遺癥病程較長,該病患者大多數(shù)首先長期接受抗生素治療,中醫(yī)也多用寒涼藥物，清熱解毒“消炎”治療,可致脾腎陽氣受損,臟腑功能失調(diào),寒濕凝滯,氣血不暢、瘀血內(nèi)阻。

鞠紅梅[11]認為由于患者體質(zhì)特點、病癥的遷延以及治療不當?shù)纫蛩?場使本病證候寒化。其寒之形成,或由外感寒邪直傷沖任,或由急性期過用苦寒清熱之品。寒為陰邪，易傷陽氣,陽氣虛損，無力抗邪外出，正虛邪戀而成慢性。

王庶紅[12]認為女子屬陰體,又將經(jīng)梨經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳一系列生理變化，不管是生產(chǎn)、流產(chǎn)，還是宮內(nèi)手術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器及性生活不節(jié)，都可引起體內(nèi)的陰陽失調(diào)。陽氣不足,易受寒濕之邪侵襲，濕邪重濁，寒邪凝滯,客于沖任胞宮,日久則形成瘀血。

高月平[13]認為患者在行經(jīng)期或產(chǎn)后調(diào)護方法不當，感受了風寒之邪，或者長時間居于寒濕之地，寒濕之邪侵襲沖任、胞宮，或在本病急性發(fā)作期過量使用了苦寒清熱類藥物，損傷陽氣，脾胃運化功能失調(diào)，寒濕凝結(jié)胞脈而致本病。

張莉莉[14]提出虛寒性盆腔炎性疾病后遺癥比較多見這一觀點，她認為寒、虛、濕、瘀往往同時存在，并總結(jié)了寒濕形成的原因：①月經(jīng)期間、生產(chǎn)之后調(diào)攝護理不當，正虛之時而感受風寒邪氣；②素體陽氣不足，陰寒內(nèi)盛，沖任虛寒，氣血失溫，使寒濕邪氣生于體內(nèi)；③過食生冷，寒濕侵犯沖任、胞宮，阻滯氣血；④曾過多服用苦寒清熱類藥物或過度使用抗生素，損傷脾腎陽氣，脾胃運化水濕功能失常，寒濕邪氣凝結(jié)；⑤病程遷延不愈，從熱化寒。

5 總結(jié)

位于人體下焦小腹部位的盆腔，主要包含的臟器有胞宮及其附屬器官。此部位也是沖、任、帶脈三脈循行、交匯的之處。沖、任、帶脈不僅給予胞宮、胞脈營養(yǎng)物質(zhì),而且輔助其完成功能活動。屢用抗生素治療盆腔炎性疾病后遺癥,不僅療效不顯,而且容易導致患者正氣不足、脾胃虛弱，臨床上表現(xiàn)為精神不振、倦怠乏力等寒濕困擾的癥狀。若臟腑氣血不足，加之月經(jīng)、生產(chǎn)等特殊生理狀態(tài)時，胞脈空虛，易感受病邪。邪經(jīng)陰戶侵襲并客于胞宮、胞脈時,勢必影響胞脈氣血運行,進而瘀滯不通,最終導致“瘀血”的產(chǎn)生[15]。瘀血[16]不僅是病邪侵襲胞宮,阻礙盆腔氣血運行而形成的病理產(chǎn)物，而且是引起盆腔炎性疾病后遺癥下腹疼痛諸癥發(fā)生的主要發(fā)病機制。現(xiàn)代醫(yī)學認為[17]盆腔炎性疾病因為未徹底治愈或遷延不愈，導致盆腔內(nèi)慢性炎性滲出，輸卵管、卵巢等盆腔器官形成粘連積水,以及周圍組織增生和纖維化,瘢痕增生硬化是盆腔炎性疾病后遺癥的基本病理變化。實驗研究證實,盆腔炎性疾病后遺癥患者具有不同程度的細胞免疫功能低下。炎癥產(chǎn)生的化學介質(zhì)以及由于組織纖維化增生、粘連等對盆腔臟器的牽拉,引起局部組織張力改變,刺激臟器產(chǎn)生疼痛。使用具有溫經(jīng)散寒、活血化瘀的藥物,能使整體功能與局部病變都得到明顯改善,使細菌失去生存的環(huán)境,促進氣血運行,改善盆腔血液循環(huán),擴散藥力,促進滲出的吸收,病人則易于康復(fù)。

甘肅地區(qū)特殊的地域氣候、生活習慣和體質(zhì)特點，致使該地區(qū)寒濕病證常見。寒濕致病在甘肅地區(qū)居民中具有常見性以及廣泛性，其致病具有病機復(fù)雜、纏綿難愈、治療困難等特點，應(yīng)給予足夠的重視。尤其對于影響廣大婦女健康、且給社會和家庭帶來一系列問題的盆腔炎性疾病后遺癥，需引起足夠重視。臨證充分發(fā)揮中醫(yī)因地制宜的特色，在辨病和辨證的基礎(chǔ)上重視地域特點，以提高臨床療效。