齊子龍

河北省滄州市中心醫(yī)院兒外科，河北滄州 061001

在臨床兒科中，肝母細胞瘤是發(fā)病率最高的肝臟腫瘤，根據(jù)臨床研究數(shù)據(jù)顯示，該種疾病在兒童肝臟原發(fā)性腫瘤中占超過50%的比例。肝母細胞瘤極易出現(xiàn)遠處轉移，肺轉移的發(fā)生幾率最高[1]。隨著臨床醫(yī)療技術的發(fā)展，雖然近年來肝母細胞瘤的預后效果已經得到了明顯的改善，低?；純旱纳媛食^80%，但是晚期患兒的預后效果仍然不理想，尤其是伴遠處器官或組織轉移的患兒[2]。為有效提高肝母細胞瘤的治療療效，改善晚期伴肺轉移患兒的預后效果，該文對2017年2月—2018年2月期間在該院進行治療的52例晚期肝母細胞腫瘤伴肺轉移的患兒臨床資料進行回顧性研究，觀察其經過聯(lián)合治療的療效，現(xiàn)對研究結果進行詳細報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以在河北省滄州市中心醫(yī)院兒外科進行治療的52例晚期肝母細胞腫瘤伴肺轉移的患兒作為研究對象，其中男性患兒30例、女性患兒22例；年齡區(qū)間2個月～14歲，平均年齡為（3.5±1.2）歲。所有患兒經病理學診斷，結果顯示均確診為晚期肝母細胞瘤并伴肺轉移的癥狀，根據(jù)兒童腫瘤協(xié)作組術后分期標準對患兒疾病的程度進行分期，所有患兒均處于IV期，病理組織分為上皮型、間葉型和上皮-間葉混合型。

納入標準：所有患兒的監(jiān)護人均了解該次研究，同意患兒參與該次研究，并且簽署相關同意及免責文件；所有入選患者均經過倫理委員會批準。

排除標準：除肝母細胞瘤以及肝母細胞瘤引起的臟器功能障礙外，還存在其他合并性臟器功能障礙疾病的患兒；過敏性體質對藥物存在過敏反應的患兒。

1.2 方法

通過穿刺手段明確52例患兒的病理情況，同時結合影像學檢查，確診患兒為晚期肝母細胞瘤并伴肺轉移的情況后，對患兒進行綜合性治療，結合手術治療和化療，具體治療措施：首先進行為期2～4周期的術前輔助療效，觀察腫瘤，待腫瘤縮小后進行肝臟腫瘤切除術，術后再對患兒進行為期4～6周期的化療，之后再進行肺部轉移腫瘤切除術，術后照例對患兒進行6個周期的化療[3]?；煼桨福喉樸K（國藥準字H53021740）+依托泊苷（國藥準字H32025583）+吡柔比星 （國藥準字 H20045983）（AEP 方案），或是順鉑+環(huán)磷酰胺（國藥準字H10950291）+吡柔比星（ACP方案）[4]。如患兒存在肺轉移灶以及原發(fā)灶反復發(fā)作的情況，則可根據(jù)患兒的病情對為患兒制定針對性化療方案，方案為：依托泊苷+吡柔比星+卡鉑 （國藥準字H20020181）+環(huán)磷酰胺（ITEC 方案）[5]、長春新堿（國藥準字 H44021772）+伊立替康（國藥準字 H20020687）+環(huán)磷酰胺+順鉑（伊立替康方案）或是長春新堿+吡柔比星+氟尿嘧啶（國藥準字H20051626）+順鉑（大5-Fu方案），環(huán)磷酰胺后予以美司鈉解救[6]。有1例患兒接受手術聯(lián)合馬法蘭+依托泊苷+卡鉑化療（CEM方案）以及自體外周造血干細胞移植術進行治療[7]。

1.3 觀察指標

每次對患兒進行化療前先對患兒的血清甲胎蛋白進行檢測，正常值范圍為0～20 μg/L。每進行2個周期的化療后，應用影像學檢查手段對患兒的原發(fā)病灶和肺部轉移灶進行檢查。

1.4 療效判斷的標準

療效分為完全緩解、部分緩解、無緩解、發(fā)展以及死亡，具體判斷標準為：經過治療后腫瘤全部消失，通過影像學檢查不存在腫瘤殘留的情況，通過血清甲胎蛋白檢查，數(shù)據(jù)正常并且保持4周以上的為完全緩解；腫瘤有明顯的縮小，并且縮小超過50%，通過檢查并未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，血清甲胎蛋白檢查數(shù)據(jù)有明顯的下降視為部分緩解；原發(fā)腫瘤縮小低于25%，不存在新發(fā)病灶為無緩解；在治療的過程中腫瘤體增大超過25%或是出現(xiàn)新發(fā)腫瘤病灶，或者血清甲胎蛋白持續(xù)2周水平升高或是超過正常水平視為進展。

1.5 隨訪以及評價標準

通過返院復查以及電話隨訪的方式完成隨訪，對患兒的臨床特點、肺轉移腫瘤特點、血清甲胎蛋白、預后效果以及療效等數(shù)據(jù)進行評估、比較。

2 結果

2.1 患兒臨床特點

所有患兒中共計有37例存在腹脹、腹部包塊的情況，另有體重減輕、乏力、納差5例，咳嗽、發(fā)熱4例、黃疸、腹痛6例。根據(jù)病理組織分型：上皮型16例、間葉型5例、混合型共計31例。該次研究中單純肺部轉移的患兒共計43例，肺轉移同時伴有其他部位轉移的共計9例。在52例研究的患兒中，25例患兒以肝右葉為原發(fā)部位，發(fā)生率為48.1%，8例患兒以肝左葉為原發(fā)部位，發(fā)生率為15.4%，其余患兒為肝左右葉為原發(fā)部位。

2.2 療效以及預后

所有患兒經過手術和化療的綜合治療后，完全緩解的共計20例，緩解率為38.5%；部分緩解的共計11例，治療總有效的31例，治療有效率為59.6%。13例患兒死亡，6例患兒死因為病情進展，平均生存時間為 （21.3±1.6）個月；4例患兒死因為肺轉移同時出現(xiàn)顱內轉移，平均生存時間為（16.9±2.1）個月；2例因肝破裂同時伴腹腔淋巴結、右腎轉移，平均生存時間（7.2±1.1）個月；1例患兒接受治療后存活5個月因病情進展最終死亡，生存時間為22個月。經過隨訪可知，除已經死亡的患兒，其余患兒中并未出現(xiàn)死亡的情況，并且預后效果良好。

2.3 肺部轉移部位以及預后效果

40例患兒為單純邊緣區(qū)肺轉移瘤，其中12例為中心型肺轉移腫瘤，完全肝母細胞瘤肺轉移較為容易出現(xiàn)在邊緣區(qū)，并且根據(jù)觀察數(shù)據(jù)顯示晚期肝母細胞瘤并中心型肺轉移瘤患兒的預后效果較差。

3 討論

肝母細胞瘤是臨床兒科常見的惡性腫瘤，具有較高的致死率，因近年來臨床醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，早期肝母細胞瘤的預后效果以及治療療效已經有了明顯的改善，但晚期肝母細胞瘤伴肺轉移的治療療效以及預后效果仍然不甚理想，據(jù)臨床近年來的研究，經多學科聯(lián)合治療，能夠明顯改善其預后效果[8]。在該文的研究中心，對52例晚期肝母細胞瘤伴肺轉移的患兒進行了研究，男性患兒占多數(shù)，并且根據(jù)觀察可知發(fā)病年齡越小患兒的預后效果越理想，這與臨床相關資料的研究基本符合[9]。肝母細胞瘤的發(fā)病病因較為隱匿，癥狀不典型，以腹部包塊為主要癥狀。肝母細胞瘤肝臟左右葉，其中右葉的發(fā)病率較高，該文研究中心也是右葉患兒較多。進行研究的52例患兒來就診時已經出現(xiàn)肺部轉移的情況，根據(jù)臨床分期標準所有患兒均屬于晚期，所以較難達到一期手術的標準[10]。兒童晚期肝母細胞瘤的惡性程度較高，并且具有進展快的特點，早期的診斷對于決定肝母細胞瘤的治療方式具有重要意義，對預后效果也會產生直接影響。

肺部是肝母細胞瘤患兒最常見的轉移位置，通常發(fā)病較為隱匿，多數(shù)患兒無明顯的臨床癥狀，僅有少數(shù)患兒會出現(xiàn)胸悶、咳嗽等癥狀。大部分患兒是因血行轉移，到達肺血管末端后腫瘤細胞駐留進而出現(xiàn)肺部轉移瘤[11]。所以多數(shù)患兒的肺部轉移瘤多出現(xiàn)于肺部的邊緣或是血管末端的供應區(qū)。在該文的研究中，52例患兒存在咳嗽、發(fā)熱等癥狀的共計4例，邊緣區(qū)肺轉移患兒的數(shù)量多于中央型肺轉移患兒的數(shù)量。根據(jù)臨床相關研究資料顯示，單純肺轉移能夠通過完整切除腫瘤或者經過化療使得轉移灶減少或者消失，與顱內、心臟等其他轉移相比，預后效果較好[12]。在該文的研究中心，與顱內轉移的患兒相比，單純肺轉移患兒的生存率更高。

根據(jù)有關學者的研究資料顯示，在術前對患兒進行化療治療能夠顯著降低手術的難度，化療能夠使得腫瘤變硬、縮小，進而減少手術不良反應、降低圍術期患兒的死亡率，同時還可以消滅鏡下轉移的情況，使得遠處轉移灶減少甚至是消失，進而有效的提高晚期肝母細胞遠處轉移患兒手術病灶切除率以及長期生存率。手術完整切除對于晚期肝母細胞瘤患兒的治療療效有重要意義，該次研究的52例患兒經過新輔助化療，手術過程中完整切除肝臟腫瘤的患兒其生存率明顯高于手術未完全切除的患兒。病例分型與IV期肺轉移晚期肝母細胞患兒的生存和預后效果也具有密切關系，據(jù)相關資料分析，上皮型患兒的預后效果與混合型相比較為理想，在該文的研究中心也驗證了此觀點，上皮型患兒的預后效果較好，在肺轉移晚期肝母細胞瘤患兒中占比重較少；間葉型的分期較晚，并且具有腫瘤發(fā)展快、化療治療效果不明顯等特點，其預后效果明顯不如混合型患兒，該研究觀點與臨床相關研究資料觀點一致。

目前晚期肝母細胞瘤IV期患兒的生存率仍然較低，但根據(jù)該文研究中的數(shù)據(jù)顯示，經過綜合的治療后，單純肺轉移肝母細胞瘤晚期患兒的生存率仍然較為理想，另外該文中有1例難治性IV期患兒接受自體外周造血干細胞移植術聯(lián)合手術和化療進行治療，其移植后的生存率超過5個月。并且總生存期高達22個月，因而通過大劑量的化療治療并且結合自體外周造血干細胞移植術能夠有效的提高IV期肝母細胞瘤患兒的臨床緩解率。

通過該文研究并且結合臨床相關研究資料可知，IV期肝母細胞瘤并伴肺轉移患兒的發(fā)病較為隱匿，導致早期確診十分困難，大多患兒在確診時已經出現(xiàn)肺部轉移的情況，所以預后效果通常不理想。但是經過多學科聯(lián)合治療能夠顯著提高IV期肝母細胞瘤并伴肺轉移患兒的生存率，自體外周造血干細胞移植術也可以作為治療晚期進展肝母細胞瘤患兒的一種探索性手段。但該文研究例數(shù)較少，臨床應當收集更多資料進行研究，為晚期肝母細胞瘤的治療提供參考依據(jù)。在張偉令等人[2]的研究中，對69例患兒進行研究，經過治療后治療有效率為69.6%，與該文的數(shù)據(jù)略有差異，該文的治療有效率為59.6%，但差異不大，此差異可能與病例數(shù)或患兒具體情況有關。

綜上所述，雖然兒童肝母細胞瘤并伴肺轉移治療存在一定的難度，但是通過聯(lián)合治療的方式還是能夠有效提高患兒的生存率。建議臨床應當重視該類疾病早期的診斷工作，做到盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療。