蘇雨田 許正錦

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生 福州350122；2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院 廈門361001）

“治未病”理論是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其防治思想至今仍意義重大。慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease,CKD）流行病學(xué)調(diào)查正是秉承著“治未病”理念開展的，對CKD的預(yù)防與治療有重要的意義。CKD的發(fā)生因素復(fù)雜多樣，由于腎臟為鈍性器官，在CKD早期患者多無明顯臨床癥狀，但隨著病情進展則會出現(xiàn)高血壓、腦卒中、貧血、消化道出血等多系統(tǒng)并發(fā)癥。自2002年《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》（K/DOQI）指南對CKD進行定義與分期后，國際上對于CKD流行病學(xué)的調(diào)查也相繼展開。本研究以中醫(yī)學(xué)“治未病”理論為指導(dǎo)思想，對國內(nèi)外CKD流行病學(xué)調(diào)查概況進行綜述，并對CKD流行病學(xué)調(diào)查較常使用的抽樣方法與篩查方法進行介紹，提出中草藥使用列為CKD流行病學(xué)調(diào)查相關(guān)危險因素的研究方向?，F(xiàn)報道如下：

1 慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查的意義

2012年張路霞、馮哲等[1～2]發(fā)布的中國首個全國性CKD流行病學(xué)橫斷面調(diào)查結(jié)果表明中國成人CKD患病率為10.8%，同時也提示了CKD具有低知曉率、低干預(yù)率及低控制率的特點，許多患者在出現(xiàn)了臨床癥狀甚至是腎功能嚴重受損后才被臨床診斷，失去了早期診斷及藥物干預(yù)治療的最佳時機，一旦進入終末期腎臟?。‥nd-Stage Renal Disease,ESRD）只能行腎臟替代治療以維持生存，這無論是對家庭、個人及社會，都會產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟負擔，并嚴重影響患者的生存質(zhì)量。有國外數(shù)據(jù)[3]顯示，處于CKD早期的患者有59.5%～74.2%無典型癥狀，而在CKD早期進行干預(yù)治療可減少進入ESRD的人群，故對CKD的早期篩查有充分的必要性。流行病學(xué)調(diào)查是為了解CKD發(fā)生發(fā)展的整體趨勢，并從中發(fā)現(xiàn)疾病的危險因素，掌握治療概況，為CKD的防治提供第一手資料，以制定具有針對性的防治措施。這不僅有助于降低CKD的發(fā)病率，而且可以減少因CKD管理不善帶來的醫(yī)療資源浪費。

2 慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查方法

2.1 抽樣方法 CKD流行病學(xué)調(diào)查多采用橫斷面研究，抽樣方法有整群抽樣、單純隨機抽樣、分層抽樣、系統(tǒng)抽樣等。由于人口基數(shù)大，目前以多階段分層整群隨機抽樣方法為多，具體可根據(jù)目標人群的樣本量選擇合適的抽樣方法。我國CKD流行病學(xué)調(diào)查主要采用區(qū)域人群健康體檢方式，多以體檢發(fā)現(xiàn)指標異常，再結(jié)合不同程度的臨床表現(xiàn)如水腫、血尿、腰痛等進行臨床實驗室檢查發(fā)現(xiàn)腎臟損害。健康體檢以社區(qū)為單位更易獲取原始數(shù)據(jù)，可作為社區(qū)人群CKD流行病學(xué)調(diào)查的參考方案。

2.2 篩查方法 CKD流行病學(xué)篩查指標主要包括血肌酐、尿白蛋白、血尿、影像學(xué)等。K/DOQI指南推薦使用基于血清肌酐值計算的腎小球濾過率估計值（eGFR）以及晨尿或任意點尿蛋白與肌酐比值（ACR）來評估腎功能。

2.2.1 eGFR的計算公式 目前K/DOQI指南推薦MDRD公式和CG公式，由于受人種、性別、納入人群及樣本量等因素影響，MDRD公式更適用于西方人群中CKD 2～3期的患者，CG公式更適合血肌酐清除率測定。雖然MDRD公式在我國根據(jù)種族進行了簡化和改良，但樣本僅包含CKD患者，對使用該公式在我國進行大規(guī)模腎小球濾過率篩查仍存在爭議。2009年提出的CKD-EPI公式受試人群囊括了CKD患者、健康人、移植患者等，受試者年齡層面也較為廣泛，使該公式在人群中的適用性進一步提高，對全國范圍內(nèi)進行腎小球濾過率篩查提供了新選擇。

2.2.2 尿蛋白/尿肌酐比值（ACR）法 ACR法在臨床上應(yīng)用可行性強且檢驗方便、迅捷，為多數(shù)大樣本篩查的首選方式，但僅以尿常規(guī)判斷是否存在蛋白尿具有一定的漏診率。

2.2.3 血清胱抑素C（Cystatin C） Cystatin C作為新型內(nèi)源性標志物具有恒定產(chǎn)生速率、自由通過腎小球基底膜且不被腎小管分泌及重吸收入血等優(yōu)點[4]，但其濃度受年齡、性別等腎外因素的影響機制尚不明確，且目前檢測費用仍較高，在臨床的進一步應(yīng)用和推廣有一定局限。

3 慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查概況

3.1 國外流行病學(xué)調(diào)查概況 由于人們生活方式、社會環(huán)境的改變以及各種藥物的不合理使用等原因，CKD的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，成為除高血壓病、糖尿病、腫瘤、心血管疾病外的又一重大疾病。近年來全球范圍內(nèi)多數(shù)國家都進行過CKD篩查，包括發(fā)展中國家及發(fā)達國家在內(nèi)，CKD流行病學(xué)的調(diào)查從未止步。美國第三次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查顯示1988年～1994年美國成人CKD患病率為10.8%，1999年～2004年患病率則上升至13.1%，直至2015年新增終末期腎衰患者共124 111例[5]。2016年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）數(shù)據(jù)年報統(tǒng)計顯示，成人CKD患病率為14.8%；澳大利亞CKD流行病學(xué)調(diào)查示25歲以上成人CKD患者約占1/7[6]；挪威成人CKD患病率為3.3%，德國東北部為17.3%[7]。2015年一項全球疾病分析[8]顯示CKD患者約有323 000 000人。CKD流行病學(xué)的數(shù)據(jù)各國之間存在一定差異，除與種族、經(jīng)濟狀況、生活方式等有關(guān)外，還可能與抽樣方法、篩查指標的選擇有較大關(guān)系，因此在進行對照時還需綜合分析。

3.2 國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查概況

3.2.1 普查 （1）全國性。我國CKD篩查起步較晚。由于我國幅員遼闊，不同區(qū)域間經(jīng)濟水平、氣候環(huán)境、生活方式等大不相同，不同地區(qū)的人群CKD發(fā)病情況可能存在明顯差異，因此全國范圍的普查具有一定挑戰(zhàn)性。2012年張路霞等[1]通過多階段分層抽樣法獲得具有代表性的中國成人樣本并進行橫斷面研究，得出我國成人CKD患病率為10.8%，約有1.2億成人CKD患者，但其知曉率僅有12.5%，其中北方及西南地區(qū)CKD發(fā)病率高于我國其他地區(qū)，這種差異也反映出地理因素及飲食因素對CKD患病率的影響。（2）全省性。我國多個省份與直轄市在全國CKD普查后陸續(xù)開展了CKD篩查工作。李燕等[9]采取多階段抽樣的方法抽取湖南省5個城市18歲以上成人5 783名進行CKD篩查，結(jié)果示湖南省成人CKD患病率為10.81%，女性CKD患病率高于男性；周小春[10]選擇甘肅省東、中、西地區(qū)的3個代表市43 501人進行CKD篩查，得出甘肅省普通人群CKD的總患病率為10.7%；黃文瀚等[11]對重慶市渝中區(qū)成人進行CKD篩查顯示重慶市渝中區(qū)成人CKD患病率為10.31%。從省級的CKD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果可知，大樣本量調(diào)查得到的CKD患病率與全國基線大致類似。（3）全市性。李銀輝等[12]對長春市3 694名成年男性進行健康體檢篩查，結(jié)果顯示男性成人CKD患病率為16.24%，知曉率為6.17%，患病率高于全國普查結(jié)果，調(diào)查結(jié)果還表明經(jīng)濟及受教育程度可直接影響CKD發(fā)病率。劉曉琳等[13]對上海浦東新區(qū)15歲以上人群進行CKD調(diào)查顯示患病率為19.88%，明顯高于全國基線。王善志等[14]對海口市4 491名成年人進行健康體檢，結(jié)果表明CKD患病率為13.07%，剔除腎臟結(jié)構(gòu)異常標準后則降為6.97%，可知CKD納入標準的差異極大影響了患病率，此調(diào)查還提出嚼檳榔對于CKD患者腎功能具有保護作用的意義，飲食習(xí)慣及地理區(qū)域的差別也使得CKD患病率大相徑庭。羅淑等[15]運用多階段抽樣方法，在長沙城區(qū)各社區(qū)抽取3 900名成人進行CKD流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查顯示CKD患病率為11.76%，知曉率為28.73%。周芳芳等[16]使用多階段分層整群隨機抽樣法隨機抽取寧波市18歲以上居民2 296人進行CKD篩查，得出CKD患病率為9.81%，但知曉率僅為11.11%，由于此研究所納入樣本量較小且剔除非腎源因素如泌尿系結(jié)石，減少假陽性率的產(chǎn)生，使得患病率低于全國，這也說明了腎外因素的干擾可影響患病率調(diào)查的準確性。在該調(diào)查中處于CKD早期的患者占樣本的82.87%，早期干預(yù)的重要意義可見一斑。（4）社區(qū)性。社區(qū)CKD流行病學(xué)調(diào)查相較于全國、省、市級別而言，可行性會更強，且由于地域因素、飲食因素等影響，社區(qū)CKD流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)對于區(qū)域CKD的防治更具準確性指導(dǎo)意義。我國多地區(qū)都進行過社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查，多以多階段整群抽樣、系統(tǒng)抽樣等方法進行，樣本大都為社區(qū)常住居民。李纓等[17]隨機抽取上海嘉定區(qū)1 215名35周歲以上居民進行CKD篩查，得出患病率為15.24%，知曉率為11.48%，年齡、高血壓病及糖尿病是該區(qū)域CKD的危險因素。許金華等[18]選取場口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢人群1 155例進行CKD篩查，調(diào)查顯示該社區(qū)CKD患病率為14.55%，高于全國水平，該區(qū)域人群多以農(nóng)民為主，其受教育程度及經(jīng)濟水平較城區(qū)低，可見該地區(qū)減少CKD患病率有賴于衛(wèi)生保健意識及經(jīng)濟水平的提高。陳向紅等[19]對桂林社區(qū)3 000名常駐人口進行篩查，得出CKD患病率為8.7%，其低于全國基線的原因可能與生活環(huán)境及生活方式相關(guān)。

3.2.2 特殊人群 由于民族、年齡、職業(yè)暴露、地域等因素，使得部分群體的CKD患病率有別于普通人群，為進一步對這些影響因素進行分析，我國開展了諸多不同影響因素人群的CKD流行病學(xué)調(diào)查。崔芳囡等[20]對北京市海淀區(qū)某高校教職工開展CKD篩查，該調(diào)查顯示高校教職工患病率高達30.72%，其影響因素與工作強度、生活作息不規(guī)律及合并其他慢性病相關(guān)。而由于生活環(huán)境優(yōu)良、水源優(yōu)質(zhì)、工作壓力小等因素，廣西鳳山縣壯族農(nóng)村成人群體CKD患病率為6.3%[21]，低于全國及其他大城市水平。孫琪等[22]對廈門市高中生進行CKD尿檢篩查，該人群尿檢異?；疾÷蕿?.23%，知曉率為4.30%，可見對青少年人群開展CKD篩查十分必要。關(guān)新義等[23]對天水市城區(qū)40歲以上中老年人進行CKD篩查，發(fā)病率為11.04%，該人群以高齡合并糖尿病、高血壓病、高尿酸血癥等危險因素居多。目前年齡因素已是公認不可調(diào)控的危險因素[24]，也是中老年人群CKD發(fā)病率較高的原因。我國成人CKD患病率較高，尤其是60歲及以上老年人群。在社會老齡化趨勢下，重視CKD早期檢出及治療，可預(yù)防及延緩CKD的發(fā)生和發(fā)展，關(guān)注CKD流行病學(xué)趨勢和危險因素并加以有效干預(yù)，進行高質(zhì)量的流行病學(xué)調(diào)查研究尤為重要。

4 討論

CKD患病率在我國各地區(qū)不盡相同。2017年王善志等[25]曾對國內(nèi)28篇CKD篩查文獻進行Meta分析得出成人粗患病率為13.39%，他們研究標準的不同致使患病率與全國存在差異。尋找CKD的危險因素是開展CKD調(diào)查的重要內(nèi)容之一，卓琳等[24]對慢性腎臟病的25個危險因素進行薈萃分析，將危險因素分為6大類，涵蓋了26個研究，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、高血壓病、糖尿病、肥胖、高脂血癥及藥物等因素高居其中，可見除了不可調(diào)控因素外，進行充分的臨床干預(yù)非常重要，但進行干預(yù)的臨床藥物的規(guī)范使用與否也與CKD患病呈高相關(guān)性。尤其是中草藥的應(yīng)用方面，中醫(yī)學(xué)對于CKD的防治在某種程度上具有不可替代的作用，但不可否認，近年來臨床上存在不規(guī)范使用中草藥而造成的中草藥相關(guān)性腎損害發(fā)生。同時，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中醫(yī)學(xué)的偏見，也存在許多CKD患者應(yīng)用中草藥產(chǎn)生的積極作用被掩蓋甚至被誤解的現(xiàn)象，這些都需要開展相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查來提供正確的結(jié)論。

綜上所述，CKD的流行病學(xué)調(diào)查對CKD的防治工作非常重要，它不僅可以掌握患病率的情況，還可以通過調(diào)查掌握危險因素、治療概況，為防治工作提供既實用又可靠的資料，有助于制定更具針對性的防治措施。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便提出了“治未病”理論，即未病先防及既病防變，這一思想對于CKD的防治有著重要的指導(dǎo)意義。由于全國性的CKD流行病學(xué)調(diào)查是一個巨大的工程，而且受我國地理環(huán)境、生活方式、經(jīng)濟條件、年齡等影響，各地區(qū)各民族的患病率具有差異性，相對而言區(qū)域性的CKD流性病學(xué)調(diào)查工作更具可行性與實用性，能根據(jù)區(qū)域篩查結(jié)果制定出適合該區(qū)域的防治措施。今后我們擬開展社區(qū)的CKD流行病學(xué)調(diào)查，并將中草藥的使用列為危險因素之一，以調(diào)查中草藥使用與CKD的相關(guān)性，為合理規(guī)范使用中草藥防治社區(qū)CKD提供可靠的資料與數(shù)據(jù)。