顧鳳嬌，溫賢秀，陳 敏

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563099；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 621000)

糖尿病是一種以內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝障礙引起的以高血糖為特征的慢性代謝性疾病。作為慢性疾病中常見(jiàn)的一種疾病，糖尿病可引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)感染、腎病、眼病等，而高滲性非酮癥性糖尿病昏迷為嚴(yán)重急性并發(fā)癥，多發(fā)生于原來(lái)輕癥糖尿病或無(wú)糖尿病史者，病死率常高達(dá)50%左右。近年來(lái)，我國(guó)糖尿病患者發(fā)病人數(shù)逐漸增高，在中國(guó)成年人口中，已有近10%的人患有糖尿病。據(jù)悉，2015年我國(guó)糖尿病患者人數(shù)高達(dá)1.096 億人，其中130 萬(wàn)糖尿病患者死于糖尿病及其并發(fā)癥。如果不加干預(yù)，2040年我國(guó)糖尿病患者數(shù)量將上升至1.54 億。而隨著我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程加快的現(xiàn)狀和養(yǎng)老事業(yè)亟需發(fā)展的態(tài)勢(shì)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年糖尿病患者的健康管理越來(lái)越受引起人們的關(guān)注。盡管我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模在不斷增加，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)還亟需提高。目前，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)主要為基本的生活照護(hù)，對(duì)于糖尿病等慢性疾病的健康保健、健康管理服務(wù)提供較少，且提供服務(wù)的主要為醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)較欠缺的護(hù)工[1]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年糖尿病患者健康管理仍需不斷提高與完善。

1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者健康管相關(guān)政策

近年來(lái)，我國(guó)政府研究并制定了一系列政策法規(guī)完善老年健康管理的方法和路徑。《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃(2017～2020年)》的文件要求[2]，要根據(jù)家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等不同的環(huán)境，豐富職能健康養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品供給。在《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面放開(kāi)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見(jiàn)》中[3]，也強(qiáng)調(diào)要重點(diǎn)推進(jìn)老年人健康管理工作，提升服務(wù)質(zhì)量。而在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》中，明確提出要為老年人提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)[4]。此外，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[5]指出，要健全醫(yī)療機(jī)制與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)?！秶?guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》、《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017～2025年)》[7]中，推動(dòng)糖尿病等慢性病由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變?！度珖?guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015～2020年)》[8]，指出要做好糖尿病、腫瘤等慢性病的聯(lián)防聯(lián)控工作?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016～2020年)》[9]中也提出加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的協(xié)作合作，滿足老年人對(duì)服務(wù)的需求，促進(jìn)老年健康管理、康復(fù)促進(jìn)等方面的服務(wù)能力提升。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展老年糖尿病患者的健康管理不僅是積極響應(yīng)國(guó)家關(guān)于老年人慢病防控與慢病管理的政策，同時(shí)也是對(duì)相應(yīng)政策的有力踐行與有效落實(shí)。

2 國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者健康管理研究進(jìn)展

2.1國(guó)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者健康管理進(jìn)展國(guó)外對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年糖尿病患者健康管理較為關(guān)注，在Rodríguez Rejón[10]的研究中發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年糖尿病患者由于飲食結(jié)構(gòu)的不合理會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏和機(jī)體的低能量，對(duì)其進(jìn)行科學(xué)合理的飲食管理有助于確保患者膳食服務(wù)的質(zhì)量。因此，加強(qiáng)飲食管理，確?；颊呷粘Ｉ钯|(zhì)量，有助于糖尿病患者的健康管理的有效實(shí)施。在Lubart[11]的研究中，通過(guò)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年糖尿病患者進(jìn)行綜合性健康管理，患者在前3周和檢查日均未發(fā)生低血糖，表明糖尿病疾病管理計(jì)劃有助于更好的血糖控制。在Schwarzkopf[12]的研究中表明，需要有系統(tǒng)地整合醫(yī)療專家，并加強(qiáng)醫(yī)生和訓(xùn)練有素的護(hù)理人員之間的合作，通過(guò)建立醫(yī)護(hù)健康管理團(tuán)隊(duì)，有助于加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病合并癡呆患者的健康保健支持力度。Hurley等[13]研究者指出，有必要制定國(guó)家臨床指南和護(hù)理院內(nèi)的糖尿病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，充實(shí)護(hù)理院內(nèi)員工的糖尿病教育知識(shí)程度，并加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理院之間的整合，以確保糖尿病護(hù)理的公平性、連續(xù)性和質(zhì)量。藥物的管理是促進(jìn)糖尿病患者疾病控制的重要把控因素，Bahrmann[14]的研究指出，復(fù)雜的胰島素治療是護(hù)理院老年糖尿病患者重要的治療手段，其后果是嚴(yán)重的低血糖，制定糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥管理書面標(biāo)準(zhǔn)，并提供相應(yīng)的并發(fā)癥護(hù)理在健康管理中是非常有必要。Abbatecola[15]對(duì)150所意大利療養(yǎng)院2258例2型糖尿病患者研究指出，在2型糖尿病患者中，嚴(yán)重的低血糖在老年癡呆患者中顯著升高，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用磺脲類藥物，而快速和長(zhǎng)效的胰島素類似物似乎更安全。

2.2國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年糖尿病患者健康管理研究進(jìn)展

2.2.1健康管理的內(nèi)容 目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年糖尿病患者健康管理的內(nèi)容主要包括膳食管理、藥物治療血糖監(jiān)測(cè)和糖尿病教育。膳食干預(yù)是治療糖尿病的一種非藥物降糖方法，是預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，降低糖尿病致殘率的一項(xiàng)重要措施[16]。在徐愛(ài)君[17]的研究中，對(duì)集中養(yǎng)老點(diǎn)的糖尿病患者進(jìn)行膳食干預(yù)，通過(guò)有效的健康教育和科學(xué)合理的膳食控制，患者掌握糖尿病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)較好，血糖相關(guān)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。通過(guò)膳食干預(yù)，可在一定程度上改善糖尿病患者的臨床癥狀，有效控制血糖，并延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，有助于改善糖尿病患者生活質(zhì)量。中西醫(yī)結(jié)合授權(quán)飲食調(diào)護(hù)，是在中醫(yī)辯證施護(hù)的理論基礎(chǔ)上，引進(jìn)授權(quán)教育，并將先進(jìn)心理技術(shù)與特色膳食健康教育相結(jié)合，對(duì)糖尿病患者飲食進(jìn)行調(diào)護(hù)的方法。在毛羽佳[18]的研究中，對(duì)居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的糖尿病患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合飲食調(diào)護(hù)方案后，老年糖尿病患者空腹血糖和餐后2 h血糖明顯降低。中西醫(yī)結(jié)合飲食調(diào)護(hù)與授權(quán)理論相結(jié)合，探索形成的新型糖尿病調(diào)護(hù)模式，能提高老年糖尿病患者依從性，能有效控制老年人血糖水平，是一種可行、有效的膳食干預(yù)方法。此外，通過(guò)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年糖尿病患者藥物治療監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)其選擇合理有效的降糖藥物，促進(jìn)降糖藥物品種趨于合理化、規(guī)范化有助于減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[19]。同伴教育是具有相同背景、共同經(jīng)歷或由于某些原因使其具有共同語(yǔ)言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種教育形式，在吉海燕等的研究中，通過(guò)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者進(jìn)行健康教育改善糖尿病患者的生活方式，提高了患者對(duì)糖尿病的預(yù)防和管理能力[20]。

2.2.2健康管理的方式 近年來(lái)，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年糖尿病患者健康管理的方式日趨多樣化、科學(xué)化，回授法、微課、過(guò)渡期護(hù)理模式等管理方式被運(yùn)用于糖尿病患者中，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者健康管理起著重要作用。回授法是指健康教育后，受教育者可以用自己的語(yǔ)言表達(dá)對(duì)所獲知信息的理解，對(duì)于其理解錯(cuò)誤或未能理解的信息，教育者要再次強(qiáng)調(diào)，直到接收教育者最終掌握所有信息為止。在李燕飛等[21]的研究中，采用回授法對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年糖尿病患者進(jìn)行健康管理，激發(fā)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人參與學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，促進(jìn)其對(duì)自身疾病管理的規(guī)范性。微課又稱微課程，通常由簡(jiǎn)短的視頻及配套資源組成，是一種新型的教育形式，根據(jù)研究顯示，將微課用于患者的健康教育，能加強(qiáng)其自我健康管理的能力[22]。張琰等[23]對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者進(jìn)行微課干預(yù)，老年人的糖尿病健康素養(yǎng)和糖尿病知識(shí)水平的明顯提高，實(shí)踐證明，微課作為一種現(xiàn)代化的教學(xué)手段，能提高老年人學(xué)習(xí)的興趣，降低老年人閱讀負(fù)擔(dān)，提高老年糖尿病患者的健康素養(yǎng)和知識(shí)水平。過(guò)渡期護(hù)理模式(tran-sitional care model，TCM) TCM是為確?；颊咴诓煌攸c(diǎn)間轉(zhuǎn)移或同一地點(diǎn)不同等級(jí)護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)換期間獲得及時(shí)、安全、連續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)而采取的一系列措施[24，25]。為探討應(yīng)用過(guò)渡期護(hù)理模式對(duì)老年2型糖尿病患者血糖控制及其生活質(zhì)量的影響，鐘玉群等[26]對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者進(jìn)行過(guò)渡期護(hù)理，干預(yù)后患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、情感職能、精神健康等均優(yōu)于對(duì)照組。TCM是對(duì)患者在過(guò)渡期進(jìn)行多專業(yè)合作的綜合護(hù)理和教育，有助于保障護(hù)理工作的連續(xù)性，是對(duì)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的延伸，有助于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年糖尿病患者自身狀態(tài)的改善。

2.2.3健康管理的成效 國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行健康管理，對(duì)改善糖尿病患者飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、糖尿病教育等方面取得良好成效。良好的護(hù)患溝通能夠取得患者信任，能提高患者治療的依從性，從而幫助患者對(duì)血糖進(jìn)行較好的控制，提高治療效果，對(duì)糖尿病患者的治療具有一定的積極意義[27]。為研究患溝通在老年糖尿病護(hù)理過(guò)程中的作用，在顧軍[28]在對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上，給予心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等護(hù)患溝通，促進(jìn)了患者血糖的改善。加強(qiáng)護(hù)患溝通有助于改善護(hù)患關(guān)系，對(duì)提升患者治療效果和滿意度也具有積極意義，值得在臨床應(yīng)用和推廣。在向艷的研究中[29]，通過(guò)對(duì)養(yǎng)老院糖尿病患者進(jìn)行跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作模式的個(gè)案介入，有效糾正了患者不合理情緒、改進(jìn)了患者在飲食、運(yùn)動(dòng)方面的專項(xiàng)訓(xùn)練技能。在劉媛媛[30]的研究中，通過(guò)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)糖尿病患者進(jìn)行健康教育、用藥指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)等綜合性護(hù)理措施，有效控制患者的糖化血紅蛋白狀況，提升其生活質(zhì)量。

綜上所述，近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)于糖尿病患者健康管理做出了相應(yīng)的研究，但與住院老年糖尿病患者和居家老年糖尿病患者相比，研究?jī)?nèi)容和方式較為單一、研究范圍較為局限，且對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年糖尿病患者的健康管理方面的研究涉及較少，因此，護(hù)理管理者應(yīng)積極拓寬研究思路，整合研究?jī)?nèi)容、研究方法，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年糖尿病患者健康管理進(jìn)行科學(xué)合理的研究，促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年糖尿病患者生活質(zhì)量的改善。