涂玉鳳 趙鋒利

[摘要]危急重癥起病急驟、病情變化快，臨床致殘率高、死亡率高。目前西醫(yī)治療多以臟器支持治療為主，缺乏特異性。中醫(yī)外治法種類繁多，方法多樣，療效顯著。本文基于文獻(xiàn)的檢索和查閱，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科常見危重疾病的相關(guān)中醫(yī)外治法進(jìn)行總結(jié)，以期為中醫(yī)外治法在危急重癥的臨床應(yīng)用提供更多的思路與方法。

[關(guān)鍵詞]中醫(yī)外治法;危急重癥;綜述

[中圖分類號(hào)] R244 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）12（b）-0022-04

[Abstract] The critical and severe cases are acute， the condition changes rapidly， the clinical disability rate is high， and the mortality rate is high. At present， western medicine treatment is mainly organ support treatment， lack of specificity. There are many kinds of external treatment methods in traditional Chinese medicine. Based on the literature search and reference， this paper summarizes the external treatment methods of Chinese medicine related to the common critical diseases in the department of critical medicine， in order to provide more ideas and methods for the clinical application of external treatment methods of Chinese medicine in critical and severe diseases.

[Key words] External treatment of traditional Chinese medicine; Critical and severe diseases; Review

重癥醫(yī)學(xué)科的危重癥患者多伴有臟器功能衰竭，主要包括腦功能衰竭、循環(huán)功能衰竭、呼吸衰竭、胃腸功能衰竭、肝衰竭及腎衰竭等，兩個(gè)以上的臟器衰竭稱為多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。MOF病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，治療難度大，病死率高，預(yù)后差。西醫(yī)治療多以臟器支持治療為主，臨床療效有限，且存在一定毒副作用，減弱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)自身調(diào)節(jié)的能力，進(jìn)一步加重病情。中醫(yī)外治法則是以整體觀念和辨證論治思想為指導(dǎo)，通過穴位外敷、中藥灌腸、針刺療法、穴位注射等方法發(fā)揮其疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用，調(diào)整臟腑陰陽平衡治療疾病。近年來，中醫(yī)外治法已逐漸受到危重癥醫(yī)務(wù)工作者的重視，其治療危重癥療效顯著。本文就近年有關(guān)中醫(yī)外治法在急性胃腸損傷、重癥胰腺炎、肝性腦病、重癥肺炎、急慢性心力衰竭等重癥醫(yī)學(xué)科常見危重疾病應(yīng)用的相關(guān)研究，綜述如下。

1中醫(yī)外治法概述

中醫(yī)外治法是指運(yùn)用特定的手段對(duì)人體相應(yīng)的體表位置及特定部位進(jìn)行不同程度的刺激，以調(diào)整機(jī)體功能，恢復(fù)生理狀態(tài)，祛除疾病的方法。外治法包括外敷、熨、熏蒸、吸入、浸浴、膏摩、鼻、塞、薄貼、針灸等內(nèi)容?！皟?nèi)病外治”是中醫(yī)治療疾病的傳統(tǒng)方式，吳機(jī)師在《理渝駢文》中指出：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳，其效果相似”[1]，強(qiáng)調(diào)了內(nèi)治與外治原理的一致性，并指出外用與內(nèi)服有“殊途同歸之妙”。中醫(yī)外治法較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法更加豐富，具有操作簡(jiǎn)單、運(yùn)用方便、作用迅速、療效顯著、副作用少、能直接觀察、隨時(shí)掌握等多種優(yōu)點(diǎn)，可廣泛用于治療內(nèi)臟病證甚至是危急重癥。

2中醫(yī)外治法在重癥醫(yī)學(xué)科常見病中的應(yīng)用

2.1急性胃腸損傷

2.2.1穴位貼敷 ?王飛等[2]用芒硝貼敷臍對(duì)改善危重病患者胃腸功能的療效研究顯示，治療組的腹脹緩解時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，急性胃腸損傷分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分較對(duì)照組明顯降低。劉暢等[3]應(yīng)用消脹貼貼敷神闕穴治療危重癥胃腸功能障礙療效確切，有效緩解腹脹，改善胃腸功能，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間。梁靜等[4]將桂枝、吳茱萸、細(xì)辛等藥制作成藥膏，置于神闕穴上貼敷，治療后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受率提高近40%，能有效改善預(yù)后。

2.2.2中藥保留灌腸 ?周代旺[5]用大承氣湯保留灌腸配合針刺療法治療危重癥患者胃腸功能障礙，結(jié)果顯示，該方法可有效改善危重癥患者的胃腸功能，且能有效降低血漿二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。張麗英[6]觀察發(fā)現(xiàn)，生大黃粉煎劑保留灌腸可明顯縮短患者初次排便及重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間，有效改善胃腸功能障礙。

2.2.3針刺治療 ?虞意華等[7]研究顯示，針灸能有效地改善老年膿毒癥患者的胃腸道臨床癥狀，顯著減少胃潴留及腹腔內(nèi)壓力水平，增加血清胃動(dòng)素水平，降低胃泌素水平、APACHEⅡ評(píng)分及多臟器功能障礙病情嚴(yán)重程度評(píng)分，考慮可能與針刺調(diào)節(jié)胃腸激素水平有關(guān)。郁慧杰等[8]選用雙側(cè)足三里、上巨虛、合谷、曲池穴接電針治療危重患者胃腸功能障礙，發(fā)現(xiàn)電針組患者嘔吐、腹脹、胃潴留的發(fā)生明顯減少，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較常規(guī)組明顯增多，CD4+和CD4+/CD8+比值明顯升高，免疫球蛋白G、免疫球蛋白A和補(bǔ)體3濃度明顯升高，有效改善危重癥患者的多項(xiàng)免疫指標(biāo)。張?jiān)娫猍9]在西醫(yī)的基礎(chǔ)上加用電針治療，結(jié)果顯示，電針刺激可明顯改善危重癥患者的胃腸道消化功能，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量，降低腹內(nèi)壓，有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

2.2重癥胰腺炎

2.2.1中藥外敷 ?臨床研究[10]顯示，芒硝外腹部熱敷可明顯縮短重癥急性胰腺炎（severe pancreatitis，SAP）患者腹痛、腹脹緩解時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。林麗君等[11]研究顯示，吳茱萸+芒硝外敷輔助干預(yù)可明顯降低SAP患者的IL-6、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、D-乳酸、DAO、內(nèi)毒素含量，有效減輕全身炎性反應(yīng)，保護(hù)靶器官功能。

2.2.2中藥保留灌腸 ?彭艷等[12]研究顯示，大黃能有效抑制SAP患者炎癥因子血清高遷移率族蛋白B1、降鈣素原、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的表達(dá)，降低急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)評(píng)分，并改善SAP患者的癥狀和轉(zhuǎn)歸。陳愛華[13]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用清胰湯灌腸治療重癥胰腺炎，結(jié)果顯示，清胰通腑湯保留灌腸能顯著降低血尿淀粉酶、血清脂肪酶等急性胰腺炎特異性指標(biāo)，同時(shí)能有效降低白細(xì)胞、TNF-α、IL-6水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。劉炳煒等[14]研究發(fā)現(xiàn)柴芍承氣湯灌腸輔助治療SAP合并腹腔間隔室綜合征患者能有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低腹內(nèi)壓，其作用機(jī)制可能與清除血清炎癥細(xì)胞因子有關(guān)。

2.3肝性腦病

2.3.1中藥保留灌腸 ?肖志剛[15]研究顯示，大黃煎劑灌腸可顯著降低肝性腦病患者的血氨、內(nèi)毒素及TNF-α水平，并可緩解患者的精神神經(jīng)癥狀，治療效果顯著優(yōu)于乳果糖和白醋灌腸組（P<0.05）。問莉娜等[16]在常規(guī)西醫(yī)的基礎(chǔ)上加用促醒湯保留灌腸治療肝性腦病，結(jié)果顯示，治療組撲翼樣震顫消失時(shí)間以及蘇醒時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）;與治療前比較，兩組治療后3、5、7 d患者的血氨水平均明顯降低（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3.2針刺治療 ?蘇會(huì)玲等[17-18]用針灸治療肝性腦病，臨床研究顯示，針刺十三鬼穴作為輔助療法能顯著降低肝性腦病患者的血氨、內(nèi)毒素、TNF-α等水平，明顯改善肝性腦病患者的腦電圖，增強(qiáng)基礎(chǔ)治療對(duì)肝性腦病的治療效果。蘇會(huì)玲等[17]研究顯示針刺十三鬼穴能夠降低患者血氨水平，抑制β-內(nèi)啡肽的合成和釋放，減輕患者腦水腫，改善腦功能，促進(jìn)患者神智恢復(fù)。

2.4重癥肺炎的針刺治療

王碩等[19]探討大腸經(jīng)原合配穴電針治療肺炎所致膿毒癥的效果，結(jié)果顯示，治療組患者的血清TNF-α、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-8低于對(duì)照組，血清白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、CD4+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+細(xì)胞比值高于對(duì)照組（P<0.05），血清乙酰膽堿、乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶高于對(duì)照組，提示合谷穴聯(lián)合曲池穴電針治療能減輕肺炎所致膿毒癥患者的炎性反應(yīng)，改善免疫功能，其作用機(jī)制可能與刺激迷走神經(jīng)而激活膽堿能抗炎通路及升高血清乙酰膽堿、乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶水平有關(guān)。劉克琴等[20]用針刺足三里聯(lián)合大承氣湯灌腸治療重癥肺炎，較單純西藥相比，明顯改善患者的中醫(yī)證候評(píng)分，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和抗生素療程。

2.5急慢性心力衰竭

2.5.1穴位貼敷 ?趙立君等[21]發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)心貼穴位貼敷治療慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）可改善患者臨床癥狀及左室射血分?jǐn)?shù)，提高患者的心功能。黃薇等[22]研究顯示，蔥白穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療可顯著降低CHF患者血清氨基末端腦鈉肽（amino-terminalpro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平，緩解心力衰竭發(fā)作，改善心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量。趙晴等[23]觀察三子強(qiáng)心貼穴位貼敷聯(lián)合西藥治療CHF，結(jié)果顯示，在提高臨床療效、改善生活質(zhì)量和6 min步行距離、增加左心室射血分?jǐn)?shù)等方面均顯著優(yōu)于單純西藥對(duì)照組。

2.5.2穴位注射 ?馬文苑等[24]觀察發(fā)現(xiàn)，參附注射液穴位注射足三里和陰陵泉可明顯改善CHF患者的心功能分級(jí)，降低NT-proBNP水平，增加6 min步行距離。方居正等[25]采用常規(guī)治療聯(lián)合參附注射液內(nèi)關(guān)穴注射，結(jié)果顯示，能顯著降低CHF患者的細(xì)胞間黏附因子-1水平，提高左心室射血分?jǐn)?shù)。謝燕萍等[26]臨床研究顯示，黃芪注射液足三里穴位注射聯(lián)合西藥能明顯改善CHF患者心臟每搏輸出量、左心室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)，有效改善心功能。

2.5.3針刺治療 ?肖秋生等[27]通過脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)觀察針刺對(duì)急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）患者的影響，結(jié)果顯示，針刺治療組較常規(guī)治療組的心臟指數(shù)、每博輸出指數(shù)、左心做功指數(shù)升高更為明顯（P<0.05），ICU住院時(shí)間明顯縮短（P<0.05），再次住院率及28 d病死率均低于對(duì)照組（P<0.05），提示西醫(yī)聯(lián)合針刺治療可增強(qiáng)AHF患者的心功能，提高治療效果，改善預(yù)后。鄭曉峰等[28]將AHF患者分為常規(guī)治療組（A組）、無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）組（B組）和NPPV+針刺療法組（C組），臨床研究顯示，A、B、C組治療后的動(dòng)脈血二氧化碳分壓均較治療前降低，動(dòng)脈血氧分壓較治療前升高，且以C組的改善程度更顯著（P<0.05）;三組治療后的NT-pro-BNP水平與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但以C組下降最明顯。A、B、C組的總有效率分別為62.07%、68.97%及93.10%。

3小結(jié)與展望

綜上所述，中醫(yī)外治法應(yīng)用于治療危急重癥取得了良好的臨床療效。中醫(yī)外治有助于危重患者恢復(fù)正氣，緩解臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，改善臟腑功能，延緩病情惡化，縮短ICU住院時(shí)間，可作為治療危重癥的主要輔助方式之一。但目前中醫(yī)外治法在治療重癥醫(yī)學(xué)科危重癥的臨床應(yīng)用和作用機(jī)制還存在很多問題：①中醫(yī)外治法治療在重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)范操作和療效評(píng)價(jià)無明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);②對(duì)中醫(yī)外治法的安全評(píng)價(jià)分析較少，不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及預(yù)防措施不完善;③對(duì)中醫(yī)外治法作用機(jī)制的研究相對(duì)樣本較少，整體質(zhì)量不高，還需要更多高質(zhì)量研究試驗(yàn)來證實(shí)和發(fā)展;④中醫(yī)外治法對(duì)臟器保護(hù)作用機(jī)制的研究尚不完善，仍需進(jìn)一步探討，以便更好地應(yīng)用于危急重癥及其他疾病的臨床治療中。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王軍，曹建春.理擒驕文[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1935.

[2]王飛，馬丹女，呂翔燕，等.芒硝貼敷臍治療對(duì)改善危重病患者胃腸功能的療效研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2017，35（9）：2395-2397.

[3]劉暢，王琛琛，王梟，等.消脹貼神闕穴貼敷治療膿毒癥胃腸功能障礙的理論闡釋[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2014，23（12）：2230-2232.

[4]梁靜，胡明麗，趙國(guó)良，等.穴位藥物貼敷治療膿毒癥胃腸功能障礙30例[J].中國(guó)民間療法，2017，25（6）：16-17.

[5]周代旺.大承氣湯保留灌腸配合針刺療法在危重癥患者胃腸功能障礙治療中的應(yīng)用[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2018，27（14）：2537-2538.

[6]張麗英.生大黃粉煎劑保留灌腸對(duì)ICU患者胃腸功能影響的療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2018，10（12）：10-11.

[7]虞意華，金肖青，俞邁紅，等.針灸對(duì)老年嚴(yán)重膿毒癥患者胃腸功能及胃腸激素影響的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33（8）：1953-1956.

[8]郁慧杰，朱建剛，沈鵬，等.針刺對(duì)危重癥病人胃腸及免疫功能作用的臨床研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2014，21（1）：16-19.

[9]張?jiān)娫?電針治療對(duì)危重癥病人急性胃腸損傷的影響[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2017，24（2）：94-97.

[10]李莉.芒硝腹部外敷治療重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2018，16（14）：115-116.

[11]林麗君，周春姣，何軍明，等.吳茱萸+芒硝外用輔助干預(yù)用于重癥胰腺炎的療效研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（33）：147-150.

[12]彭艷，周發(fā)春，榮曉鳳.大黃灌腸對(duì)重癥急性胰腺炎患者血清高遷移率族蛋白B1、PCT的臨床研究[J].中藥藥理與臨床，2017，33（2）：168-170.

[13]陳愛華.清胰通腑湯保留灌腸治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2018，27（1）：135-137.

[14]劉炳煒，楊建鋒，劉長(zhǎng)文，等.柴芍承氣湯灌腸輔助治療重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征患者10例療效觀察[J].中醫(yī)雜志，2016，57（4）：319-323.

[15]肖志剛.大黃煎劑灌腸拮抗原發(fā)性肝癌并發(fā)肝性腦病臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2016，38（1）：14-15.

[16]問莉娜，李淑芳，郭珍，等.促醒湯保留灌腸聯(lián)合西藥治療肝性腦病[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，34（3）：522-524.

[17]蘇會(huì)玲，蘇紅慧，崔厚松，等.針刺十三鬼穴對(duì)肝性腦病患者血氨、β-內(nèi)啡肽水平的影響[J].吉林中醫(yī)藥，2017， 37（10）：1049-1052.

[18]崔厚松，蘇會(huì)玲，蘇紅慧.針刺十三鬼穴對(duì)肝性腦病患者腦電圖的影響[J].上海針灸雜志，2017，36（4）：388-391.

[19]王碩，李麗娜，齊文升，等.大腸經(jīng)原合配穴電針治療肺炎所致膿毒癥的效果及其對(duì)膽堿能抗炎通路的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2018，26（8）：66-69.

[20]劉克琴，王芳，徐敏，等.針刺聯(lián)合大承氣湯灌腸對(duì)重癥肺炎患者肺部感染控制窗的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2018， 27（3）：459-461.

[21]趙立君，李鳳娥.強(qiáng)心貼穴位貼敷治療慢性心力衰竭48例[J].河南中醫(yī)，2016，36（3）：433-434.

[22]黃薇，柯于鶴，徐歡，等.蔥白穴位貼敷對(duì)心衰患者NT-proBNP的影響[J].湖北中醫(yī)雜志，2018，40（12）：40-42.

[23]趙晴，張志國(guó)，張志軍.三子強(qiáng)心貼穴位貼敷聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭40例[J].中醫(yī)研究，2019，32（3）：24-26.

[24]馬文苑，裴中美，丁奇龍，等.參附注射液穴位注射對(duì)慢性充血性心力衰竭患者NT-proBNP和6MWD的影響[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（5）：1053-1056.

[25]方居正，夏艷斐，黃巧嬋.中藥穴位注射對(duì)慢性心衰患者ICAM-1等指標(biāo)影響的觀察[J].人民軍醫(yī)，2013，56（10）：1192-1193.

[26]謝燕萍，陳鳳萍，黃國(guó)明，等.黃芪注射液足三里穴位注射治療慢性心力衰竭的臨床觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14（4）：5-6.

[27]肖秋生，張斌，馬明遠(yuǎn)，等.通過脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)觀察針刺對(duì)急性心力衰竭患者的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，34（2）：149-152.

[28]鄭曉峰，黃清玉，蘇咸晶.無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合針刺療法對(duì)急性左心衰患者血?dú)夥治?、NT-proBNP的影響[J].廣西中醫(yī)藥，2016，39（6）：31-33.

（收稿日期：2019-05-17 ?本文編輯：劉克明）