王健 劉建華 侯國(guó)良

[摘要]目的 比較輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）治療腎結(jié)石的臨床效果。方法 選取2016年1月～2019年1月在我院泌尿外科手術(shù)治療的60例腎結(jié)石患者，按不同術(shù)式分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組各30例。對(duì)照組采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)，觀(guān)察組采用PCNL。比較兩組的結(jié)石清除率、各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀(guān)察組術(shù)后3 d結(jié)石清除率高于對(duì)照組（P<0.05），但兩組術(shù)后3個(gè)月的結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀(guān)察組碎石時(shí)間短于對(duì)照組，但術(shù)中出血量多于對(duì)照組，術(shù)后24 h內(nèi)出血率高于對(duì)照組，住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組腎包膜下血腫、發(fā)熱、嚴(yán)重血尿、腎絞痛、菌血癥等并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腎結(jié)石應(yīng)用輸尿管軟鏡與PCNL治療均可獲得較好的結(jié)石清除效果，兩種術(shù)式各具優(yōu)缺點(diǎn)，臨床可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇適宜術(shù)式。

[關(guān)鍵詞]腎結(jié)石;輸尿管軟鏡碎石術(shù);經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);臨床預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）12（a）-0059-03

Comparison of the effect of soft ureter and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi

WANG Jian ? LIU Jian-hua ? HOU Guo-liang ? LUO Fei

The First Department of Urology， Foshan First People′s Hospital， Guangdong Province， Foshan ? 528000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of soft ureter and percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in the treatment of renal calculi. Methods From January 2016 to January 2019， 60 patients with renal calculi treated by urology in our hospital were selected and divided into control group and observation group according to different surgical methods， 30 cases in each group. The control group was treated with flexible ureteroscope lithotripsy， while the observation group was treated with PCNL. The stone clearance rate， surgical indicators， complication rate were compared between the two groups. Results The stone clearance rate 3 d after operation in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）， but there was no significant difference in stone clearance rate between the two groups at 3 months after operation （P>0.05）. The time of lithotripsy in the observation group was shorter than that in the control group， the intraoperative blood output was more than that of the control group， the intraoperative bleeding rate was higher than that in the control group within 24 h after operation， and the hospitalization time was longer than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications such as subcapsule hematomas， fever， severe hematuria， renal colic and bacteremia between the two groups （P>0.05）. Conclusion Both flexible ureteroscope and PCNL can achieve better stone clearance effect for renal calculi. The two methods have their advantages and disadvantages， and can be selected according to the actual situation of patients.

[Key words] Renal calculi; Flexible ureteroscopic lithotripsy; Percutaneous nephrolithotripsy; Clinical prognosis

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)結(jié)石類(lèi)型，是由尿酸、草酸、鈣質(zhì)等晶體與基質(zhì)A、酸性黏多糖等有機(jī)基質(zhì)在腎臟內(nèi)異常沉積所致。本病以青壯年為高發(fā)，男性發(fā)病率明顯高于女性，發(fā)病時(shí)腰腹部有明顯疼痛，可伴有血尿、惡心嘔吐等癥狀，若未得到及時(shí)有效的治療，可并發(fā)感染及梗阻，造成腎損傷、腎衰竭等嚴(yán)重后果[1]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)（CUA）尿石癥診斷治療指南推薦，對(duì)直徑>2 cm的腎結(jié)石，應(yīng)以經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）為首選方案[2]。而近年來(lái)輸尿管軟鏡碎石術(shù)廣泛開(kāi)展，利用鈥激光可治療較大腎結(jié)石[3]。目前臨床對(duì)腎結(jié)石采用PCNL還是輸尿管軟鏡碎石術(shù)仍存在爭(zhēng)議，兩者均為治療腎結(jié)石的常用術(shù)式，但在手術(shù)操作上存在一定差異。本研究比較了腎結(jié)石應(yīng)用輸尿管軟鏡與PCNL治療的臨床預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2019年1月在我院泌尿外科手術(shù)治療的60例腎結(jié)石患者，按手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組各30例。觀(guān)察組中，男17例，女13例;年齡24～65歲，平均（45.8±9.2）歲;結(jié)石直徑1.2～2.8 cm，平均（2.1±0.4）cm;上盞結(jié)石12例，中盞結(jié)石5例，下盞結(jié)石5例，腎盂結(jié)石8例。對(duì)照組中，男18例，女12例;年齡22～64歲，平均（45.2±9.5）歲;結(jié)石直徑1.1～2.8 cm，平均（2.2±0.4）cm;上盞結(jié)石11例，中盞結(jié)石6例，下盞結(jié)石4例，腎盂結(jié)石9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)泌尿系B超及X線(xiàn)檢查確診為腎結(jié)石;②表現(xiàn)為不同程度的腰背區(qū)疼痛、肉眼血尿者;③術(shù)前未有發(fā)熱、膿尿者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有輸尿管手術(shù)史者;②尿路感染者;③凝血功能異常者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)治療知情同意。兩組的性別、年齡、結(jié)石大小及部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

觀(guān)察組采用PCNL，連續(xù)硬膜外麻醉。先取截石位，患側(cè)逆行置入輸尿管支架管，再改為健側(cè)臥位，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注生理鹽水，形成人工腎積水，B超定位下確定穿刺點(diǎn)，使用18G穿刺針穿刺，置入導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器從F18逐漸擴(kuò)張到F22，建立經(jīng)皮腎通道，置入腎鏡或輸尿管鏡，用超聲或氣壓彈道碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎，取出結(jié)石，從腎盂處順行插入F5雙J管，留置腎造瘺管。一般于術(shù)后3 d拔除腎造瘺管，術(shù)后2～4周拔除雙J管[5]。對(duì)照組用輸尿管軟鏡碎石術(shù)，連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，在F8.0/9.8輸尿管硬鏡下擴(kuò)張輸尿管，留置輸尿管擴(kuò)張鞘，置入輸尿管軟鏡，直達(dá)腎盂，觀(guān)察結(jié)石部位及大小，用200 μm鈥激光光纖對(duì)準(zhǔn)結(jié)石進(jìn)行碎石，到結(jié)石直徑<3 mm停止，留置F4.8的雙J管，術(shù)后2～4周拔除[5]。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月復(fù)查排石情況，統(tǒng)計(jì)初始結(jié)石清除率和術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率，結(jié)石清除成功是指復(fù)查B超或X線(xiàn)顯示殘余結(jié)石直徑≤4 mm，且無(wú)臨床癥狀;記錄碎石時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h內(nèi)出血率、住院時(shí)間;統(tǒng)計(jì)有無(wú)腎包膜下血腫、發(fā)熱、嚴(yán)重血尿、腎絞痛、菌血癥等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率的比較

觀(guān)察組術(shù)后3 d結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)的比較

觀(guān)察組碎石時(shí)間短于對(duì)照組，但術(shù)中出血量多于對(duì)照組，術(shù)后24 h內(nèi)出血率高于對(duì)照組，住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組腎包膜下血腫、發(fā)熱、嚴(yán)重血尿、腎絞痛、菌血癥等并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

腎結(jié)石的臨床治療分為保守治療和手術(shù)治療兩種方式。保守治療大多僅能緩解癥狀，無(wú)法將結(jié)石完全排出。手術(shù)治療經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展歷程，手術(shù)效果明顯提升，微創(chuàng)手術(shù)成為泌尿外科手術(shù)的主要術(shù)式。

PCNL在理論上對(duì)絕大多數(shù)腎結(jié)石均可進(jìn)行處理，尤其對(duì)直徑>2 cm的腎結(jié)石，可獲得確切的清除效果。因此，臨床將PCNL作為>2 cm腎結(jié)石及復(fù)雜腎結(jié)石的首選治療方式。但PCNL也存在一定缺點(diǎn)，其屬于侵入性操作，如術(shù)中出血量相對(duì)較大，有一定感染及損傷周?chē)I組織的概率，同時(shí)對(duì)極度肥胖、異位腎、凝血功能障礙者也不適用[6]。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，PCNL并發(fā)癥的發(fā)生率比輸尿管鏡、體外沖擊波治療要高，達(dá)到24.4%，臨床使用受到限制[7]。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)是一種微創(chuàng)腔鏡技術(shù)，主要適用于直徑≤2 cm的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡可到達(dá)輸尿管硬鏡不能達(dá)到的腎盂和腎盞位置，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，操作簡(jiǎn)單，禁忌證少，同時(shí)隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的進(jìn)步，其適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，配合直徑較小的激光光纖，可發(fā)揮較強(qiáng)碎石能力[8]。但輸尿管軟鏡碎石術(shù)對(duì)輸尿管內(nèi)支架管依賴(lài)性更高，導(dǎo)致術(shù)后初始結(jié)石清除率不及PCNL[9]。而留置輸尿管內(nèi)支架管可明顯促進(jìn)碎石排出，減少術(shù)后疼痛、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。另外，輸尿管軟鏡經(jīng)人體正常腔道入路，具有更高的安全性。為了提升輸尿管軟鏡碎石術(shù)的效果，盡可能快地排盡結(jié)石，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①術(shù)前置入D-J管2周，達(dá)到擴(kuò)張輸尿管，利于術(shù)中置入通道鞘，加快手術(shù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥發(fā)生率;②術(shù)前嚴(yán)格控制感染，重視尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，經(jīng)CT檢查明確結(jié)石的硬度，以便精確手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間[10];③盡可能選用較粗?jǐn)U張鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置擴(kuò)張鞘，不可強(qiáng)行置管;術(shù)中采用人工注射器脈沖式?jīng)_洗，減少注水量;若術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膿苔存在，立即終止手術(shù)[11];④碎石從結(jié)石邊緣開(kāi)始，用高頻低能量逐步將結(jié)石粉碎，若有大碎片殘留，則改用低頻高能量;⑤為提高輸尿管軟鏡碎石后初始清石率，部分患者可在術(shù)后3 d用體位輔助排石機(jī)排石[12]。因此，對(duì)直徑≤2 cm的腎結(jié)石可優(yōu)先選擇輸尿管軟鏡碎石術(shù)，有利于減少創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，是替代PCNL的有效術(shù)式[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后3 d結(jié)石清除率高于對(duì)照組（P<0.05），但兩組術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀(guān)察組碎石時(shí)間短于對(duì)照組，但術(shù)中出血量多于對(duì)照組，術(shù)后24 h內(nèi)出血率高于對(duì)照組，住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）;兩組腎包膜下血腫、發(fā)熱、嚴(yán)重血尿、腎絞痛、菌血癥等并發(fā)癥總發(fā)生率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示結(jié)石應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)與PCNL治療的效果相當(dāng)，輸尿管軟鏡創(chuàng)傷更小，對(duì)腎功能的影響小，但排石速度較慢。而PCNL排石快，且對(duì)較大結(jié)石的清除效果好，但出血量較多，對(duì)腎功能有一過(guò)性影響[14]。因此，臨床可根據(jù)腎結(jié)石及患者的實(shí)際情況選擇適宜術(shù)式。

董傳江[15]研究顯示，輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組手術(shù)時(shí)間分別為（58.5±7.6）和（39.8±7.8）min，術(shù)后住院時(shí)間分別為（4.5±1.5）和（7.5±1.6）d，前者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于后者，術(shù)后住院時(shí)間短于后者（P<0.01）;并發(fā)癥發(fā)生率分為6.7%和8.6%，兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個(gè)月總清石率分別為91.4%（32/35）和94.2%（33/35），兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理腎結(jié)石創(chuàng)傷更小、術(shù)后住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)于直徑≤2 cm的腎結(jié)石輸尿管軟鏡碎石術(shù)是PCNL很好的替代方案。與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)與PCNL治療腎結(jié)石均獲得了良好的效果，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床可根據(jù)實(shí)際病情選擇合適的術(shù)式，以確保療效的最大化。

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（收稿日期：2019-06-18 ?本文編輯：崔建中）