王偉燦 宋先東 劉燦

[摘要]負(fù)壓封閉引流技術(shù)在臨床上是用來(lái)促進(jìn)組織愈合、加快外形及功能恢復(fù)的重要治療方法，隨著醫(yī)療水平不斷提高，負(fù)壓封閉引流技術(shù)不斷地優(yōu)化改進(jìn)，在四肢的創(chuàng)面感染、皮膚移植修復(fù)、骨髓炎、骨筋膜室綜合征的治療上取得了顯著的效果。目前該技術(shù)已日臻完善，治療的覆蓋面和適應(yīng)證在不斷地?cái)U(kuò)大，但在深層軟組織感染上，傳統(tǒng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)的療效卻有很大的局限性，因此急需臨床一線醫(yī)生結(jié)合患者的實(shí)際情況，不斷地推陳出新，以尋求最佳的改良方案。本文通過(guò)對(duì)負(fù)壓封閉引流技術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，以及聯(lián)合深部沖洗治療深層創(chuàng)面感染等改良方案的展望，旨在為臨床提供更有效、更適合患者的治療方式。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流技術(shù);四肢創(chuàng)傷;感染;改良

[中圖分類號(hào)] R681.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）12（a）-0020-04

[Abstract] Vacuum sealing drainage technique is an important treatment method for promoting tissue healing and accelerating shape and function recovery. With the continuous improvement of medical level， vacuum sealing drainage technique is continuously optimized and improved， and significant effect has been achieved in the treatment of wound infections， skin graft repair， osteomyelitis， and compartment syndrome of the extremities. At present， the technique has been improved day by day， and the coverage and indications of treatment are constantly expanding. However， in the treatment of deep soft tissue infection， the efficacy of traditional vacuum sealing drainage technique has great limitations. Therefore， it is urgent to combine actual situation of patients for clinical first-line doctors， constantly evolving to find the best improvement plan. This article reviews the literatures on vacuum sealing drainage techniques and conducts the prospect for improved treatments such as deep wound infections in combination with deep irrigation， so as to provide a more effective and patient-friendly treatment for the clinic.

[Key words] Vacuum sealing drainage technique; Limb trauma; Infection; Improvement

在骨科的創(chuàng)傷中，主要有四肢、關(guān)節(jié)、脊柱之分，但其中最常見(jiàn)的是四肢創(chuàng)傷。急性外傷和自身疾病感染導(dǎo)致四肢皮膚的缺損、皮膚移植、骨髓炎、骨筋膜綜合征[1]。常規(guī)的治療是換藥、加壓包扎、消毒、清創(chuàng)等方法，雖然療效尚可，但治療周期長(zhǎng)且需要頻繁地?fù)Q藥，不但容易導(dǎo)致傷口感染加重、并發(fā)癥多，還增加了護(hù)理的工作量，最終給患者帶來(lái)的不僅是痛苦，更多的還是經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。德國(guó)骨科醫(yī)生Fleischman于1992年開(kāi)創(chuàng)了一種新的術(shù)式即負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)，被裘華德教授從德國(guó)引進(jìn)中國(guó)后，骨科的四肢創(chuàng)傷的治療上得到了很大的改善[2-3]。本文對(duì)VSD技術(shù)在四肢創(chuàng)傷治療中的應(yīng)用進(jìn)行回顧和展望，旨在為臨床提供新的思路。

1 VSD技術(shù)在四肢創(chuàng)傷中的應(yīng)用

1.1 VSD技術(shù)在四肢皮膚缺損中的應(yīng)用

在骨科的急診中，四肢的創(chuàng)傷并不少見(jiàn)，其中以撕脫傷最為常見(jiàn)。撕脫傷常常伴有創(chuàng)面污染、皮膚和肌肉的挫傷、皮瓣血供差等特點(diǎn)，早期的處理不當(dāng)易造成皮瓣壞死、感染加重、延遲愈合甚至不愈合等情況，以致進(jìn)一步影響患肢功能恢復(fù)。以往的治療是沖洗消毒后，要么一期縫合，要么只能頻繁地?fù)Q藥直至感染得到控制后再行進(jìn)一步治療，但是療效不但不佳，治療周期還特別長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員和患者來(lái)說(shuō)都是極大的負(fù)擔(dān)。而現(xiàn)在對(duì)于存在污染的創(chuàng)面，可一期行清創(chuàng)消毒后結(jié)合VSD技術(shù)，同時(shí)使用抗生素治療，待感染控制后再行二期的皮膚移植修復(fù)[4]。在軟組織缺損方面，章月紅等[5]發(fā)現(xiàn)，患者若存在軟組織嚴(yán)重的缺損，使用傳統(tǒng)的凡士林換藥來(lái)治療，時(shí)間跨度較長(zhǎng)，而VSD技術(shù)的應(yīng)用不但縮短了治療時(shí)間，而且不用頻繁地?fù)Q藥，對(duì)減輕患者的痛苦和降低住院費(fèi)用上，體現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢(shì)，十分適合軟組織缺損的治療;在感染方面，VSD技術(shù)可以有效地降低創(chuàng)傷后軟組織感染患者白介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子的表達(dá)，起到了抑制炎癥的發(fā)生、加快軟組織修復(fù)的作用[6]。通過(guò)臨床的反復(fù)驗(yàn)證，VSD技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)于軟組織缺損甚至感染，起到了有效地降低創(chuàng)面感染發(fā)生率的作用[7]。在促進(jìn)局部血液循環(huán)上，敷料一直處于負(fù)壓吸引的狀態(tài)，不但可以加快創(chuàng)面的血液循環(huán)，還可以減輕創(chuàng)面的水腫，血液中的抗生素可以更高效地到達(dá)創(chuàng)面，起到了抑制細(xì)菌生長(zhǎng)和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用，有利于創(chuàng)面的修復(fù)[8]。

1.2 VSD技術(shù)在皮膚移植修復(fù)中的應(yīng)用

嚴(yán)重的四肢創(chuàng)傷中，常有大面積的軟組織缺損，在清創(chuàng)換藥后植皮，清除局部病變組織后進(jìn)行植皮術(shù)覆蓋創(chuàng)面是治療的重中之重，在植皮后以往是用敷料加壓包扎并定期換藥直至創(chuàng)面愈合。該治療方法存在嚴(yán)重的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)創(chuàng)面滲液導(dǎo)致植皮效果差、皮片錯(cuò)位、傷口感染等可能性大[9]。而如果用持續(xù)負(fù)壓吸引裝置，可以持續(xù)清除創(chuàng)面的滲液，有效地避免了滲液引發(fā)的各種并發(fā)癥，還可以使植皮與創(chuàng)面始終貼合，植皮后的皮片移位概率極大降低，術(shù)后發(fā)生感染的概率也顯著下降[10]。VSD裝置應(yīng)用于皮膚移植修復(fù)時(shí)，可以通過(guò)負(fù)壓狀態(tài)使得移植物與受區(qū)緊密貼合，游離植皮表面產(chǎn)生均勻一致的壓力面，能有效地消除用力不均勻?qū)е碌木植科つw壞死，敷料和半透膜之間的密閉性還可以有效地降低交叉感染的發(fā)生率。VSD可以起到臨時(shí)“人工皮瓣”的作用，為促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)提供了良好的環(huán)境，術(shù)前使用負(fù)壓引流后，創(chuàng)面可見(jiàn)明顯縮小，不但降低了手術(shù)操作的難度，還可以有效地減少手術(shù)的并發(fā)癥[11]。劉金林等[12]在清創(chuàng)后皮瓣移植中使用VSD裝置后發(fā)現(xiàn)，使用該技術(shù)的觀察組與對(duì)照組相比，觀察組的植皮成活率顯著提升。李健等[13]在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的負(fù)壓吸引狀態(tài)可以保持創(chuàng)面的有氧流通，可以抑制厭氧菌生長(zhǎng)繁殖，使得創(chuàng)面不容易被感染。透明的貼膜封閉敷料貼，可以保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)度，便于觀察創(chuàng)面的變化，還可以有助于皮瓣的生長(zhǎng)。

1.3 VSD技術(shù)在骨髓炎中的應(yīng)用

開(kāi)放的四肢傷口或者手術(shù)操作因素導(dǎo)致的局部細(xì)菌殘留容易導(dǎo)致骨髓炎的發(fā)生，這是骨折術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，因?yàn)楦腥镜牟课皇痔厥?，有著病程遷延、容易復(fù)發(fā)的特性，是骨科治療的難點(diǎn)[14-15]。面對(duì)骨髓炎這個(gè)難題，傳統(tǒng)的治療方式有全身大劑量的抗生素治療感染、局部徹底清創(chuàng)后灌洗、新鮮帶蒂肌皮瓣的填充等，但治療的效果差異大，深受個(gè)體體質(zhì)差異和患者體內(nèi)細(xì)菌毒性等多方面的影響[16]。在骨髓炎的治療上，清創(chuàng)是否徹底和是否能夠持續(xù)灌洗是治療的關(guān)鍵[17]。其中局部的清創(chuàng)灌洗是治療骨髓炎的重要部分，這也是帶蒂肌皮瓣填充等治療方法的基礎(chǔ)。在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，去除死骨后消滅死腔，再局部置管進(jìn)行灌洗;術(shù)后持續(xù)的灌洗治療，可以有效去除壞死脫落組織和分泌物，起到有效地引流和抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的作用，這些效果在VSD技術(shù)中都能得以體現(xiàn)[18-19]。但在徹底清創(chuàng)后，創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)大量的壞死組織和分泌物，VSD裝置也會(huì)出現(xiàn)堵管、沖洗液側(cè)漏、繼發(fā)感染等風(fēng)險(xiǎn)[20]，這些局限性亟待臨床尋找新的措施來(lái)預(yù)防。王新澤等[21]在采用VSD技術(shù)治療大鼠股骨的骨髓炎后發(fā)現(xiàn)，小鼠經(jīng)過(guò)治療后體溫恢復(fù)正常，創(chuàng)面滲出明顯減少，新生的肉芽組織長(zhǎng)勢(shì)良好。在治療慢性骨髓炎中，徹底清創(chuàng)消毒死腔后，VSD技術(shù)聯(lián)合抗生素骨水泥鏈珠，能夠有效地控制感染[22]。

1.4 VSD技術(shù)在骨筋膜室綜合征中的應(yīng)用

嚴(yán)重的皮膚挫傷、劇烈運(yùn)動(dòng)后、四肢骨折均可引起軟組織的損傷，隨后出現(xiàn)水腫，局部的骨筋膜室壓力驟升，血管因此受壓而閉塞，形成了水腫、缺血來(lái)回促進(jìn)的惡性循環(huán)，病情嚴(yán)重處理不及時(shí)者需要截肢[23]。所以，一旦確診后必須立即切開(kāi)減壓。以往常用的方法是切開(kāi)后無(wú)菌敷料覆蓋，但是創(chuàng)面滲出多，需要醫(yī)護(hù)人員頻繁地?fù)Q藥，容易引起切口感染，不但增加了患者的痛苦，還給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)巨大的工作量。隨著VSD技術(shù)的廣泛應(yīng)用，該技術(shù)很好地解決了切開(kāi)后的滲出問(wèn)題，還能保持負(fù)壓吸引和無(wú)菌狀態(tài)，有助于促進(jìn)局部水腫的減輕。但是術(shù)后還需要密切關(guān)注負(fù)壓狀態(tài)，如果出現(xiàn)敷料上浮或者下方出現(xiàn)積液，那么需要警惕負(fù)壓失效，應(yīng)及時(shí)更換。每天不間斷地吸引的滲出液含有大量蛋白質(zhì)，應(yīng)該密切關(guān)注血漿蛋白的水平，防止負(fù)氮平衡的發(fā)生。辛慶峰[24]在臨床治療上證實(shí)，將VSD技術(shù)應(yīng)用在骨筋膜室綜合征的治療上，會(huì)加速局部高壓緩解的速度，可明顯縮短治療的周期，降低感染的發(fā)生率，同時(shí)減少抗生素的用量，不但可以緩解患者的痛苦，還可以減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。VSD技術(shù)操作簡(jiǎn)單，容易上手，十分適合在骨筋膜室綜合征的應(yīng)用。

2 VSD技術(shù)的局限性和改良

由于四肢的創(chuàng)傷常伴有大量的滲出，在創(chuàng)傷早期組織滲出液中，會(huì)含有大量的纖維素、纖維蛋白、膠原蛋白、活動(dòng)性出現(xiàn)中的血小板和凝血因子等促凝物質(zhì)，這是機(jī)體用來(lái)促進(jìn)組織愈合和凝血的主要成分，但卻容易形成大小不一的凝塊，從而導(dǎo)致引流管的堵塞[25]。龔俊等[26]發(fā)現(xiàn)有的四肢外傷時(shí)間較長(zhǎng)的患者，軟組織腫脹嚴(yán)重，皮膚容易出血張力性水泡，在覆蓋完VSD生物半透膜后容易出現(xiàn)難以貼合導(dǎo)致漏氣等情況，需要更換VSD裝置，造成治療費(fèi)用高昂。在深層軟組織感染的治療中，抗生素難以有效到達(dá)深部，造成療效不佳和抗生素浪費(fèi)的情況發(fā)生。杜全紅等[27]發(fā)現(xiàn)，在治療骨折缺損的下肢創(chuàng)傷中，大量植骨后，需要注意VSD材料的沖洗護(hù)理，為了防止引流管堵塞，所以沖洗次數(shù)不能太少，沖洗的流量也不能太小，但植骨后的小骨片的生長(zhǎng)需要組織液提供營(yíng)養(yǎng)，所以沖洗也不能太頻繁，需要根據(jù)患者創(chuàng)面的表現(xiàn)，嚴(yán)格把握沖洗的護(hù)理。

與此同時(shí)，臨床一線也在嘗試以VSD技術(shù)為基礎(chǔ)的改良，歐陽(yáng)素金等[28]發(fā)現(xiàn)，以VSD裝置為基礎(chǔ)，在引流管中插入輸液器的針頭，再接通三通管，輪流用生理鹽水和慶大霉素間斷地沖洗，一定程度上可以保證沖洗引流效果，還可以預(yù)防堵管的發(fā)生。張斌等[29]發(fā)現(xiàn)，使用改良的雙套管脈沖持續(xù)沖洗結(jié)合VSD治療骨髓炎，患者在術(shù)后住院的時(shí)間、換藥次數(shù)和炎癥消退時(shí)間等方面均明顯改善。改良后的VSD技術(shù)，通過(guò)可控的脈沖沖洗，可以增加術(shù)后灌洗的效果，使得其在術(shù)后管理等方面較單純的使用VSD技術(shù)，有著明顯的優(yōu)勢(shì)。改良可沖式VSD，在臨床應(yīng)用中可以在一定程度上提高軟組織創(chuàng)面的感染的治療效果。植骨外固定聯(lián)合膜誘導(dǎo)技術(shù)，也可促進(jìn)患者骨折的愈合，不但改善患者關(guān)節(jié)功能，還有利于患者的康復(fù)。在眾多創(chuàng)新中，有研究者[28]嘗試在治療深層次軟組織感染中，將VSD技術(shù)聯(lián)合深部沖洗，來(lái)達(dá)到立體的抗感染治療，臨床上起到了初步的療效認(rèn)可，還極大避免了引流管堵塞和抗生素?zé)o法到達(dá)深處的問(wèn)題。

3小結(jié)與展望

在VSD技術(shù)問(wèn)世之后，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外研究者的不斷試驗(yàn)之后，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)對(duì)于四肢創(chuàng)傷具有顯著的優(yōu)勢(shì)[30]。在骨科常見(jiàn)的四肢創(chuàng)傷中，在皮膚缺損之后，常會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面感染，由此帶來(lái)的皮膚移植修復(fù)、骨髓炎、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥也同樣適用VSD技術(shù)。VSD技術(shù)可以促進(jìn)血液循環(huán)、保持創(chuàng)面清潔、抑制無(wú)氧環(huán)境、清除滲出液、還可以很好地控制創(chuàng)面表面的感染，這樣不僅可以促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)、減少患者頻繁換藥的痛苦，還可以減輕醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理難度。但VSD技術(shù)也有其局限性，如最常出現(xiàn)的引流管堵塞，還有各種原因?qū)е碌纳顚哟蔚膭?chuàng)面，傳統(tǒng)的負(fù)壓吸引很難起到理想的治療效果，造成創(chuàng)傷感染可能性加大，會(huì)對(duì)康復(fù)進(jìn)程造成嚴(yán)重的不良影響。而聯(lián)合深部沖洗不但可以改善傷口內(nèi)深部軟組織的血液循環(huán)，還可以使抗生素更直接地到達(dá)深部軟組織，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，阻止感染的擴(kuò)散和毒素的吸收，加強(qiáng)抗感染作用。深部沖洗的管道還可以在凝塊形成的早期將其沖散，一定程度上可以減少引流管堵塞的發(fā)生。除此之外，臨床醫(yī)師在臨床中發(fā)現(xiàn)了很多其他的改良創(chuàng)新，但卻尚未形成統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，提示臨床還有很多需要改進(jìn)的地方，但隨著VSD技術(shù)的不斷改進(jìn)創(chuàng)新，一定會(huì)找到更適合患者的治療措施。

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（收稿日期：2019-06-19 ?本文編輯：任秀蘭）