陳文成 潘翔 劉永昌

[摘要]目的 探討寬焦斑高能量與傳統(tǒng)窄焦斑低能量體外沖擊波碎石（ESWL）治療腎結(jié)石的效果及安全性。方法 按隨機數(shù)字表法將2017年2月～2019年3月就診于我院擬行ESWL治療的110例腎結(jié)石患者分為兩組，每組各55例。對照組行傳統(tǒng)窄焦斑低能量ESWL治療，研究組行寬焦斑高能量ESWL治療。比較兩組不同大小結(jié)石手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后尿生物學(xué)標(biāo)志物水平、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組的透視時間、碎石時間、沖擊波次數(shù)、住院時間、結(jié)石排凈率、結(jié)石粉碎率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組結(jié)石最大直徑>10 mm的復(fù)震率為11.11%，低于對照組的40.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組結(jié)石最大直徑≤10 mm的復(fù)震率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后尿生物學(xué)標(biāo)志物水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)石最大直徑≤10 mm者，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;結(jié)石最大直徑>10 mm者，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為29.63%，高于對照組的4.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 傳統(tǒng)窄焦斑低能量與寬焦斑高能量ESWL均是治療腎結(jié)石的有效術(shù)式，對于>10 mm結(jié)石，寬焦斑高能量復(fù)震率相對較低，但會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]腎結(jié)石;寬焦斑;體外沖擊波碎石

[中圖分類號] R619.4 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（b）-0090-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of wide focal spot high energy and traditional narrow focal spot low energy extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） in the treatment of renal calculi. Methods According to the random number table method， 110 cases of renal calculi treated by ESWL from February 2017 to March 2019 were divided into two groups， 55 cases in each group. The control group received traditional narrow focal spot low energy ESWL treatment， while the study group received wide focal spot high energy ESWL treatment. Relevant indicators， urinary biomarkers and complications were compared between the two groups. Results There were no significant differences in fluoroscopy time， lithotripsy time， shock wave frequency， hospitalization time， stone clearance rate and stone crushing rate between the two groups （P>0.05）. The maximum diameter of stones>10 mm in the study group was 11.11%， which was lower than 40.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistical difference in the maximum diameter of stones <10 mm in the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the level of urinary biomarkers between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups when the maximum diameter of stones was ≤10 mm （P>0.05）. The total incidence of complications in the study group was 29.63% when the maximum diameter of stones >10 mm， which was higher than 4.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The traditional ESWL with narrow focus and low energy and wide focus and high energy is an effective method for the treatment of renal calculi. The high energy reverberation rate of wide focus and high energy is relatively low for stones >10 mm， but it will increase the incidence of postoperative complications.

[Key words] Renal calculi; Wide focal spot; Extracorporeal shock wave lithotripsy

腎結(jié)石是一種臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，約占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的10%，常表現(xiàn)為血尿、膀胱刺激癥、腰腹部疼痛難忍、腎絞痛等，同時會感染、損害患者腎臟，亦會嚴重威脅其腎臟生理功能[1-2]。體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）具有操作簡單、易掌握、無需麻醉、治療費用相對低廉等優(yōu)點，是治療直徑≤20 mm腎結(jié)石的主要手段[3-4]。目前大部分碎石機追求窄焦斑低能量下實施碎石，焦斑越小則能量越集中，碎石效果明顯，但沖擊波產(chǎn)生的生物效應(yīng)可能會引起細胞與組織的損傷。部分學(xué)者提出提高能量增加效果，并將焦斑增大，使損傷降低，以提高碎石的有效性與安全性[5-6]?；诖?，本研究選取我院擬行ESWL治療的110例腎結(jié)石患者，分析寬焦斑高能量與傳統(tǒng)窄焦斑低能量ESWL治療腎結(jié)石的療效及安全性，旨在為對腎結(jié)石手術(shù)方案的制定提供科學(xué)的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年2月～2019年3月就診于我院擬行ESWL治療的110例腎結(jié)石患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各55例。對照組中，男35例，女20例;年齡21～66歲，平均（42.01±2.31）歲;結(jié)石最大直徑≤10 mm 30例，>10 mm 25例。研究組中，男28例，女27例;年齡22～65歲，平均（42.05±2.28）歲;結(jié)石最大直徑≤10 mm 28例，>10 mm 27例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、X線或靜脈腎盂造影檢查確診為腎結(jié)石;結(jié)石最大直徑7～15 mm;自愿參與本研究，同時簽署知情同意書;認知功能正常;凝血功能正常。②排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不良;有出血傾向;嚴重感染;尿路梗阻;泌尿系病史;腎功能不全;孤立腎;腎下盞結(jié)石;妊娠期或哺乳期婦女。

1.3方法

對照組行傳統(tǒng)窄焦斑低能量ESWL治療，儀器為德國Dornier公司的Dornier Compact S電磁碎石機，能量為2.5～70 mJ，焦斑為6.4 mm。術(shù)前30 min肌肉注射10 mg嗎啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20120095，生產(chǎn)批號20161106）。X線定位結(jié)石，根據(jù)結(jié)石位置選擇俯臥位或仰臥位，沖擊頻率為60次/min，逐漸增加至500次/min。若殘余結(jié)石直徑超過5 mm，復(fù)震。研究組行寬焦斑高能量ESWL治療，儀器為Siemens MODUALRIS Variostar電磁碎石機，能量為12～113 mJ，焦斑為12.5 mm，治療方式與對照組相同。兩組患者術(shù)后均服用解痙、消炎、止血等藥物，多運動，多飲水，口服排石沖劑，以促進結(jié)石排出。兩組術(shù)后均隨訪1個月。

1.4觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組不同大小結(jié)石透視時間、碎石時間、沖擊波次數(shù)、住院時間、結(jié)石粉碎率、結(jié)石排凈率、復(fù)震率等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。結(jié)石排凈：經(jīng)B超檢查顯示結(jié)石直徑<4 mm。②尿生物學(xué)標(biāo)志物。收集兩組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d 10 ml尿液與3 ml血液，使用免疫比濁法測定α1微球蛋白（α1-microglobulin，α1-MG），儀器為日本奧林巴斯全自動生化分析儀;使用ELISA法測定尿嗜中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL）水平，儀器為Hitachi 7600自動分析儀。試劑盒均購自上海恒遠生物公司。③記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括輸尿管石街、泌尿系統(tǒng)感染合并發(fā)熱、腎周血腫等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用%表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.1.1兩組不同結(jié)石大小透視時間、碎石時間、沖擊波次數(shù)、住院時間的比較 ?兩組透視時間、碎石時間、沖擊波次數(shù)、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.1.2兩組不同結(jié)石大小結(jié)石排凈、結(jié)石粉碎、復(fù)震情況的比較 ?兩組結(jié)石排凈率、結(jié)石粉碎率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組結(jié)石最大直徑>10 mm的復(fù)震率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組結(jié)石最大直徑≤10 mm的復(fù)震率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組尿生物學(xué)標(biāo)志物的比較

兩組術(shù)前、術(shù)后尿生物學(xué)標(biāo)志物水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

結(jié)石最大直徑≤10 mm者，對照組發(fā)生輸尿管石街2例（6.67%），研究組發(fā)生輸尿管石街1例（3.57%），二者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.004，P=0.595）;結(jié)石最大直徑>10 mm者，對照組出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染合并發(fā)熱1例（4.00%），研究組出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染合并發(fā)熱3例（11.11%），腎周血腫4例（14.81%）、絞痛1例（3.70%），并發(fā)癥總發(fā)生率為29.63%（8/27），研究組并發(fā)癥總發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.302，P=0.015）。

3討論

腎結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)常見的尿路結(jié)石，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率等特點，是引起急腹癥與腎絞痛的常見原因之一。腎結(jié)石發(fā)生與患者的作息、飲食習(xí)慣密切相關(guān)，結(jié)石形成主要因草酸高，硫酸銨鎂、尿酸等物質(zhì)沉積于腎臟所致[7-8]。對于腎結(jié)石治療的主要目的是將結(jié)石去除，保持尿路通暢，恢復(fù)泌尿系統(tǒng)正常功能。傳統(tǒng)窄焦斑低能量ESWL是臨床治療腎結(jié)石的常用手段，術(shù)中經(jīng)X線、B超定位結(jié)石，設(shè)定頻率與低能量的沖擊波后，機器聚焦在結(jié)石表面而擊碎結(jié)石，使其排出體外[9-11]。但ESWL沖擊波會直接作用于腎實質(zhì)，促使腎臟處于反復(fù)缺血且不典型的再灌注狀態(tài)，降低腎血流量和腎小球濾過率，導(dǎo)致患者出現(xiàn)類似于機械性的腎損傷[12-13]。

能量密度與沖擊波引起的組織損傷程度密切相關(guān)，能量密度是指焦斑位置的能量占焦斑面積的百分比，降低能量密度可使腎實質(zhì)損傷減少[14-15]。增加焦斑位置的能量將碎石效果提高，又不能增加能量密度來限制對腎組織的損傷，僅能量焦斑面積增加。本研究結(jié)果顯示，兩組透視時間、碎石時間、沖擊波次數(shù)、住院時間、結(jié)石排凈率、結(jié)石粉碎率、尿生物學(xué)標(biāo)志物水平和結(jié)石最大直徑≤10 mm的復(fù)震率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組結(jié)石最大直徑>10 mm的復(fù)震率低于對照組（P<0.05），并發(fā)癥總發(fā)生率高于對照組（P<0.05），提示寬焦斑高能量ESWL治療≤10 mm結(jié)石的有效性與安全性與傳統(tǒng)窄焦斑低能量相似，而寬焦斑治療>10 mm結(jié)石時傳遞給結(jié)石的能量更多，提高單次碎石成功率，減少復(fù)震次數(shù)，但會相對增大對腎功能的損傷。當(dāng)焦斑寬度與結(jié)石長徑相比較大時，會增加傳入結(jié)石的能量，而寬焦斑更易使沖擊波覆蓋結(jié)石及其碎片，并可彌補結(jié)石受呼吸運動影響而出現(xiàn)移動、脫靶，使結(jié)石被擊中次數(shù)增加，提高有效沖擊比率。寬焦斑高能量ESWL治療>10 mm結(jié)石時，覆蓋結(jié)石面積較大，增加其單位面積上能量密度分布，高能量密度在非均一性物體中傳播時，因介質(zhì)聲學(xué)特性與機械特性的差異可形成拉力梯度，可在物體內(nèi)產(chǎn)生剪切力，對組織與細胞生成破壞性，從而在一定程度上增加并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，傳統(tǒng)窄焦斑低能量與寬焦斑高能量ESWL均是治療腎結(jié)石的有效術(shù)式，而寬焦斑高能量治療>10 mm結(jié)石的復(fù)震率相對較低，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，臨床應(yīng)針對患者病情合理選擇術(shù)式，并積極防治可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

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（收稿日期：2019-06-24 ?本文編輯：陳文文）