戴啟心 鄧小紅 肖修林

[摘要]目的 研究在解剖性肝切除手術(shù)過程中應(yīng)用3D技術(shù)的臨床價(jià)值。方法 選取2016年10月～2018年10月在我院接受解剖性肝切除手術(shù)治療的74例患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（37例）和治療組（37例）。對照組患者實(shí)施非3D技術(shù)解剖性肝切除術(shù)治療，治療組患者實(shí)施3D技術(shù)解剖性肝切除術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)效果、手術(shù)操作時間和術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量和輸血量、術(shù)后并發(fā)癥情況、手術(shù)前后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和血清總膽紅素（TB）水平。結(jié)果 治療組患者的治療總有效率為91.9%，高于對照組的70.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者的手術(shù)操作時間及術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者的術(shù)中出血量和輸血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.4%，低于對照組的21.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后的ALT、TB水平均低于術(shù)前，且治療組患者的ALT、TB水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在解剖性肝切除手術(shù)過程中應(yīng)用3D技術(shù)，可以縮短手術(shù)操作時間和術(shù)后住院時間，減少相關(guān)并發(fā)癥，減少操作期間的出血量和輸血量，提高手術(shù)治療效果及安全性。

[關(guān)鍵詞]解剖性肝切除;3D技術(shù);并發(fā)癥;操作時間;住院時間

[中圖分類號] R735.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（b）-0119-04

[Abstract] Objective To study the clinical value of applying 3D technique in anatomical hepatectomy. Methods Seventy-four patients who underwent anatomical hepatectomy in our hospital from October 2016 to October 2018 were selected as the subjects， and divided into the control group （n=37） and treatment group （n=37） by random number table method. The control group was treated with non-3D anatomical hepatectomy， while the treatment group was treated with 3D anatomical hepatectomy. The operation effect， the operation time and postoperative hospital stay， intraoperative blood loss and transfusion， postoperative complications， and the alanine aminotransferase （ALT） and serum total bilirubin （TB） levels before and after surgery were compared between the two groups. Results The total effectiveness rate of in the treatment group was 91.9%， which was higher than that of the control group accounting for 70.3%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time and postoperative hospital stay in the treatment group were shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss and transfusion were less than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the treatment group was 5.4%， which was lower than 21.6% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The ALT and TB levels in the two groups postoperative were lower than those preoperative， and the levels of ALT and TB in the treatment group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of 3D technique in anatomical hepatectomy can shorten the operation time and postoperative hospital stay， reduce related complications and the intraoperative blood loss and transfusion， and remarkably improve the surgical effect and safety.

[Key words] Anatomical hepatectomy; 3D technique; Complications; Operation time; Hospital stay

肝部分切除術(shù)是對肝臟病灶治療的一種重要手段。在部分切除肝臟時，依據(jù)遵循解剖區(qū)域與否，多會分成非解剖性肝切除、解剖性肝切除這兩種方式。解剖性肝切除以肝段或者是亞肝段為單位，對肝臟病變實(shí)施手術(shù)切除治療。非解剖性肝切除則是以病灶為中心，具有一定距離的安全切緣為標(biāo)準(zhǔn)（一般在1 cm以上），確保切緣呈現(xiàn)為陰性，對病灶予以手術(shù)切除[1]。這兩種手術(shù)切除方法各具優(yōu)勢、各有利弊，現(xiàn)階段，對于兩種手術(shù)方法的選擇尚無統(tǒng)一意見。值得注意的是，針對非解剖性肝切除術(shù)而言，解剖性肝切除術(shù)對外科醫(yī)生的要求更高，需要其熟練掌握肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)中超聲應(yīng)用技術(shù)等。非解剖性肝切除盡管操作比較簡單，但是療效存在較大局限[2-3]。相關(guān)研究顯示，醫(yī)學(xué)3D技術(shù)可應(yīng)用于肝臟腫瘤的手術(shù)規(guī)劃，有助于術(shù)前安全評估、關(guān)鍵解剖部位的定位、實(shí)時導(dǎo)航手術(shù)，對精準(zhǔn)肝切除的實(shí)施有一定的指導(dǎo)意義[3]。本研究選取在我院接受解剖性肝切除手術(shù)治療的74例患者作為研究對象，旨在探討3D技術(shù)在解剖性肝切除手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2018年10月在我院接受解剖性肝切除手術(shù)治療的74例患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（37例）和治療組（37例）。對照組中，男26例，女11例;年齡39～73歲，平均（51.6±0.6）歲;患病至手術(shù)時間1～14個月，平均（4.2±0.5）個月。治療組中，男28例，女9例;年齡37～74歲，平均（51.5±0.7）歲;患病至手術(shù)時間1～17個月，平均（4.4±0.6）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4];②溝通理解能力正常者;③病情表現(xiàn)穩(wěn)定者;④自愿參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重者;②存在其他合并癥者;③有既往手術(shù)治療史者;④存在治療禁忌證者。

1.2方法

對照組患者實(shí)施常規(guī)肝切除術(shù)進(jìn)行治療。

治療組患者接受3D技術(shù)解剖性肝切除術(shù)進(jìn)行治療。治療所需設(shè)備為我院現(xiàn)有3D Liver 2.0軟件（旭東數(shù)字醫(yī)學(xué)影像技術(shù)有限公司），對肝臟模型實(shí)施三維重建。CT數(shù)據(jù)包括：①圖像尺寸512×512矩陣或者是以上;②不存在呼吸偽影、運(yùn)動偽影、金屬偽影;③能夠收集到門脈、平掃、動脈、靜脈期4種數(shù)據(jù);④圖像層厚≤1.5 mm。以術(shù)前手術(shù)預(yù)案為依據(jù)，實(shí)施解剖性肝切除。以病灶位置為依據(jù)，常規(guī)行腹部切口，術(shù)中對病灶進(jìn)行超聲檢查，對門靜脈、肝靜脈走向（如為腫瘤患者還需明確肝內(nèi)是否有轉(zhuǎn)移灶）進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，術(shù)前印證三維重建模型。術(shù)中以患者肝臟模型中門靜脈走向作為指導(dǎo)依據(jù)，從肝門部開始，逐級對腫瘤所在肝段、亞肝段供血門靜脈進(jìn)行尋找，術(shù)前按照模擬超聲平面對位置予以明確，并在超聲的引導(dǎo)下，穿刺目標(biāo)門靜脈支，注射染色劑，在肝段門靜脈蒂周圍注射少量染色劑，用于標(biāo)記。穿刺成功后，目標(biāo)肝段或亞肝段獲得顯示者，利用穿刺手段進(jìn)行染色，通過超聲刀、電刀等按照染色界線離斷肝實(shí)質(zhì)，并予以切除。術(shù)中注意保護(hù)其他正常肝組織血供、靜脈回流。若術(shù)中穿刺未成功，則應(yīng)以實(shí)際情況為依據(jù)，開展其他有效的方案展開治療。切除后，采集標(biāo)本，經(jīng)溫?zé)釡缇畬Ω骨贿M(jìn)行仔細(xì)沖洗，在肝殘面、文氏孔留置引流管，自腹壁引出后，經(jīng)縫線固定，確認(rèn)肝臟殘面無出血、膽漏后，逐層關(guān)閉腹腔，仔細(xì)觀察，無問題后結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)效果。顯效：癥狀基本或徹底消失，檢查顯示病變完全去除，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥;有效：癥狀表現(xiàn)有所減輕，檢查顯示病變?nèi)コ潭?50%，無并發(fā)癥;無效：癥狀表現(xiàn)未減輕，檢查顯示病變?nèi)コ潭取?0%，或出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者的手術(shù)操作時間和術(shù)后住院時間。③比較兩組患者的術(shù)中出血量和輸血量。④統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況，包括出血、膽汁漏等。⑤比較兩組患者手術(shù)前后的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和血清總膽紅素（TB）水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)效果的比較

治療組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)操作時間及術(shù)后住院時間的比較

治療組患者的手術(shù)操作時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)中出血量及輸血量的比較

治療組患者的術(shù)中出血量、輸血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

治療組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.4%（2/37），低于對照組的21.6%（8/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5兩組患者手術(shù)前后ALT、TB水平的比較

兩組患者術(shù)前的ALT、TB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后的ALT、TB水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者術(shù)后的ALT、TB水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

臨床上治療肝臟良性及惡性疾病時，肝部分切除術(shù)的應(yīng)用較為廣泛[5-6]，且效果顯著，解剖性肝切除術(shù)的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸效果更加理想[7]。近年來，伴隨著三維可視化技術(shù)的發(fā)展，三維可視化技術(shù)在很多領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用中，人們獲得了新的方向，這一技術(shù)可精確估算肝切除量，并且能夠?qū)崿F(xiàn)直觀制定手術(shù)方案[8-9]。國內(nèi)外關(guān)于在肝膽外科中三維可視化技術(shù)的應(yīng)用研究逐漸深入，成果顯著，相繼頒布了肝臟腫瘤、肝膽管結(jié)石、膽管癌的相關(guān)專家共識[10-11]。以CT薄層掃描圖像為依據(jù)，通過三維成像軟件，對肝臟三維虛擬模型進(jìn)行重建，術(shù)前對目標(biāo)肝段的供應(yīng)門靜脈予以明確，選擇術(shù)中穿刺入路、角度等[12]。術(shù)中、術(shù)前以手術(shù)計(jì)劃為依據(jù)，展開目標(biāo)肝段門靜脈穿刺染色，并以染色范圍為依據(jù)，實(shí)施目標(biāo)肝段、亞肝段解剖性肝切除。按照術(shù)前所制定的手術(shù)方案，術(shù)中聯(lián)合超聲引導(dǎo)、術(shù)前模擬超聲平面穿刺方法實(shí)施染色[13-15]。本次研究中，接受3D技術(shù)解剖性肝切除術(shù)治療的治療組患者病情控制總有效率達(dá)到91.9%，高于采用常規(guī)手術(shù)方式治療的對照組患者的70.3%，且觀察組患者術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.4%，低于對照組的21.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示3D技術(shù)解剖性肝切除術(shù)在肝臟疾病患者治療過程中應(yīng)用的優(yōu)勢，臨床上可以將其作為常規(guī)術(shù)式廣泛應(yīng)用，使更多患者從中受益。

綜上所述，在解剖性肝切除手術(shù)過程中應(yīng)用3D技術(shù)，可以縮短手術(shù)操作時間和術(shù)后住院時間，減少相關(guān)并發(fā)癥，減少術(shù)中出血量和輸血量，使手術(shù)治療效果和安全性得到顯著提升。

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（收稿日期：2019-06-17 ?本文編輯：閆 ?佩）