鞠峰 張先杰 趙枝富

全身麻醉是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)主要的麻醉方式，可保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，但單純?nèi)榇嬖谟盟幜看蟆⒙樽礞?zhèn)痛效果一般等局限性［1-2］。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯通過超聲引導(dǎo)將麻醉藥物精確注入腹橫肌平面，從而對其支配腹部腹壁的神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，聯(lián)合全身麻醉可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果疊加，提高麻醉效果，近年來已逐漸被應(yīng)用于多種腹腔鏡手術(shù)中，成為臨床上常用的輔助麻醉方式［3-4］。但是，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全麻在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果未明確，本研究比較其與單一全身麻醉的應(yīng)用效果，以期提高手術(shù)麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年6月在德陽市人民醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；⑵美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；⑶年齡＞18歲；⑷無精神病病史；⑸無麻醉藥物過敏史；⑹由同一團隊實施腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有凝血功能障礙或出血傾向；⑵有甲狀腺功能異常、Addison病以及心肝、腎等疾??；⑶術(shù)前1個月內(nèi)有激素、抗炎、放化療等治療史。共100例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，依據(jù)隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組50例。兩組患者性別、年齡、ASA分級、體質(zhì)指數(shù)、臨床分期、病理類型、分化程度、腫瘤位置、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、保肛及造瘺情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 麻醉方法

麻醉前做好消毒鋪巾、開放靜脈通道、心電監(jiān)護等準(zhǔn)備。對照組術(shù)中予全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)依次為靜脈注射1.5～2.5 mg/kg丙泊酚、0.15 mg/kg順式阿曲庫銨、0.1～0.5 μg/kg舒芬太尼，誘導(dǎo)后氣管插管、機械通氣（呼吸頻率為12次/min，吸呼比為1∶2，潮氣量為8 mL/kg），術(shù)中以0.1～0.2 μg/（kg·min）舒芬太尼、4～8 mg/（kg·h）丙泊酚維持（腦電雙頻指數(shù)在40～60）。

表1 觀察組和對照組患者一般資料比較［n（%）/±s］Tab.1 Comparison of general information between observation group and control group［n（%）/±s］

表1 觀察組和對照組患者一般資料比較［n（%）/±s］Tab.1 Comparison of general information between observation group and control group［n（%）/±s］

Characteristics Control group（n=50）Observation group（n=50）χ2/t P Gender 0.667 0.414 Male 28（56.0） 32（64.0）Female 22（44.0） 18（36.0）ASA 0.641 0.423Ⅰ26（52.0） 22（44.0）Ⅱ24（48.0） 28（56.0）Anal preservation 0.694 0.405 Yes 34（68.0） 30（60.0）No 16（32.0） 70（40.0）Fistulas 0.360 0.548 Yes 24（48.0） 27（54.0）No 26（52.0） 23（46.0）Clinical stage 0.706 0.401Ⅰ14（28.0） 12（24.0）Ⅱ28（56.0） 32（64.0）Ⅲ8（16.0） 6（12.0）Pathological type 0.804 0.370 Adenocarcinoma 34（68.0） 30（60.0）Mucinousadenocarcinoma 12（24.0） 14（28.0）Squamous cell carcinoma 4（8.0） 6（12.0）Degree of differentiation 0.648 0.421 High 12（24.0） 10（20.0）Middle 22（44.0） 26（52.0）Low 16（32.0） 14（28.0）Tumor location 0.667 0.414 Colon 18（36.0） 22（44.0）Rectum 32（64.0） 28（56.0）Age（year） 57.70±6.58 58.42±6.61 0.546 0.586 Body mass index（kg/m2）22.62±2.6522.87±2.740.4640.644 Intraoperative bleeding（mL） 128.36±15.28 130.27±15.73 0.619 0.537 Operation time（min） 186.47±21.71 184.50±20.73 0.464 0.644

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯。麻醉前采用超聲掃描儀的6～13 MHz探頭置于患側(cè)髂脊與肋緣下連線中點，在腋中線上作軸位掃描并尋找腹橫肌平面，以平面內(nèi)技術(shù)穿刺至腹橫肌平面內(nèi)（腹內(nèi)斜肌與腹橫肌兩低回聲圖像的間隙），回吸無血、無阻力后緩慢推注20～25 mL 0.1%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103636，10 mL∶100 mg），然后進行全身麻醉，方法同對照組。術(shù)畢前30 min停用所有麻醉藥物，入麻醉恢復(fù)室并開啟靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（參數(shù)設(shè)置為持續(xù)劑量2 mL、按壓劑量2 mL/次、鎖定時間15min、藥液1μg/mL舒芬太尼100 mL），患者自主呼吸恢復(fù)、神志清楚后拔除氣管插管，觀察30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴分別于麻醉前（T0）、切皮時（T1）、癌灶切除時（T2）、術(shù)畢時（T3）記錄平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR），評估血流動力學(xué)；⑵記錄丙泊酚、舒芬太尼等用藥量；⑶記錄呼之睜眼時間、拔氣管時間、完全蘇醒時間等；⑷采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［5］分別于T0 和術(shù)后 2 h、12 h、24 h、48 h、72 h 評估疼痛情況，總分10分，評分越高表示疼痛越劇烈；⑸記錄術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補救性鎮(zhèn)痛次數(shù)，評估鎮(zhèn)痛滿意度，總分10分，0～3分為不滿意，4～7分為滿意，8～10分為非常滿意，滿意率=［（滿意數(shù)+非常滿意數(shù)）/總例數(shù)］×100%；⑹記錄不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）［n（%）］表示，組間比較采用 χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組不同時間的比較采用配對t檢驗。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)比較

對照組和觀察組T0時的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組 T1、T2、T3 時的 MAP、HR均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組和對照組患者MAP、HR比較Tab.2 Comparison of MAP,HR between observation group and control group

2.2 兩組患者全麻用藥量和蘇醒時間比較

觀察組丙泊酚用量、舒芬太尼用量和呼之睜眼時間、拔氣管時間、完全蘇醒時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 觀察組和對照組患者全麻用藥量、蘇醒時間比較Tab.3 Comparison of general anesthesia dosage,recovery time between observation group and control group

2.3 兩組患者痛疼情況比較

對照組和觀察組T0時的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但觀察組術(shù)后 2 h、12 h、24 h、48 h、72 h的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 4。

表4 觀察組和對照組患者VAS評分比較（分）Tab.4 Comparison of VAS scores between observation group and control group(score)

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后24 h內(nèi)觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補救性鎮(zhèn)痛次數(shù)均低于對照組［（3.23±1.03）次 vs（4.51±1.16）次，t=8.251，P<0.001；（2.62±0.51）次 vs（3.26±0.58）次，t=8.287，P<0.001］。對照組鎮(zhèn)痛不滿意9例、滿意25例、非常滿意16例，鎮(zhèn)痛滿意率為82.0%；觀察組鎮(zhèn)痛不滿意2例、滿意30例、非常滿意18例，鎮(zhèn)痛滿意率為96.0%，兩組鎮(zhèn)痛滿意率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.005，P=0.025）。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較

對照組發(fā)生惡心2例、嘔吐2例、嗜睡1例、頭暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.0%；觀察組發(fā)生惡心1例、嘔吐1例、嗜睡2例、頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.379，P=0.538）。

3 討論

結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)中常采用全身麻醉［6-7］，術(shù)中需應(yīng)用大量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥，易導(dǎo)致術(shù)后惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等藥物不良反應(yīng)，不利于轉(zhuǎn)歸［8-9］。腹橫肌平面具有支配腹部腹壁的神經(jīng)，其位于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌之間，通過注入局麻藥物阻滯此區(qū)域神經(jīng)可對腹部產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，提高麻醉效果［10-11］。羅哌卡因具有阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)、抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道的作用［12-13］。目前超聲引導(dǎo)被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯中，可將麻醉藥物精確注入目標(biāo)神經(jīng)區(qū)域，達到良好的阻滯作用［14-15］。本研究觀察組采用橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉，結(jié)果MAP、HR、VAS評分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補救性鎮(zhèn)痛次數(shù)均明顯低于對照組，鎮(zhèn)痛滿意率亦高于對照組，與既往研究［2-3］結(jié)果相當(dāng)。說明通過超聲引導(dǎo)將麻醉藥物精確注入腹橫肌平面，從而對其存在支配腹部腹壁的神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，有效阻礙了腹部手術(shù)區(qū)域疼痛傳導(dǎo)通路傳入低級交感中樞，進一步減輕切皮、癌灶切除、術(shù)畢縫合等創(chuàng)傷性操作刺激，與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用，有助于更好地穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)波動，提高患者鎮(zhèn)痛效果和滿意度。

本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組丙泊酚、舒芬太尼用量和呼之睜眼時間、拔氣管時間、完全蘇醒時間亦明顯低于對照組，說明超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全麻能夠有效減少麻醉用藥量，促進患者快速蘇醒。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯能夠?qū)Ω共渴中g(shù)區(qū)域產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合全身麻醉可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果疊加，減少患者疼痛反應(yīng)，使術(shù)中所需丙泊酚、舒芬太尼等麻醉藥物用量減少，降低了麻醉藥物對患者腦部的抑制作用，有利于患者更快蘇醒。但是兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，可能是超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全麻雖然增加使用了羅哌卡因等局部麻醉藥物，但相應(yīng)減少了全身麻醉的藥物用量，尤其是阿片藥物用量（舒芬太尼）明顯減少，故未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，說明該法具有良好的安全性。

綜上所述，相較單獨全身麻醉，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全麻可有效改善腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果，穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少全身麻醉用藥量，促進患者更快蘇醒，且具有良好的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。