任斌，劉達(dá)瑾，孔永梅

冠心病是中老年人群中常見(jiàn)心血管疾病之一，隨著社會(huì)化進(jìn)程及人口老齡化加劇、生活方式改變，近年來(lái)我國(guó)冠心病發(fā)病率出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，且低收入人群冠心病患病率呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年全國(guó)采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療的冠心病患者所占比例明顯升高，其中ST段抬高型心肌梗死患者直接行PCI者所占比例為38.9%［1］。PCI對(duì)冠心病的治療效果毋庸置疑，但冠心病危險(xiǎn)因素并未隨PCI治療患者所占比例升高而降低，且PCI后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［2-3］。

心臟康復(fù)使冠心病實(shí)現(xiàn)了從治療到預(yù)防轉(zhuǎn)變，目前已成為治療冠心病的有效手段之一，有利于延緩冠心病進(jìn)展，降低患者血管重建率及醫(yī)療費(fèi)用，改善患者精神狀態(tài)，提高患者運(yùn)動(dòng)能力等［2，4-8］。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，而積極創(chuàng)新心臟康復(fù)模式、實(shí)現(xiàn)心臟康復(fù)的最大獲益是目前心臟康復(fù)研究最主要的使命和目標(biāo)。本文綜述了我國(guó)心臟康復(fù)的發(fā)展歷程及心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究進(jìn)展，以期為冠心病的有效防治提供參考。

1 我國(guó)心臟康復(fù)的發(fā)展歷程

20世紀(jì)60年代，心臟康復(fù)開(kāi)始在我國(guó)得到發(fā)展，其最初是指風(fēng)濕性心臟病的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，后逐漸由慢性冠心病患者心臟康復(fù)發(fā)展為急性心血管疾病患者心臟康復(fù)［9］；21世紀(jì)初，由胡大一教授提出的心臟康復(fù)五大處方開(kāi)啟了我國(guó)心臟康復(fù)的新紀(jì)元［10］。近年來(lái)，我國(guó)相繼制定并頒布了《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)》［3］《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［11］《在心血管科就診患者的心理處方中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［12］《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［13］等多部專(zhuān)家共識(shí)，這對(duì)我國(guó)心臟康復(fù)發(fā)展具有重要推動(dòng)作用。在2018年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）上由中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)公布的我國(guó)心臟康復(fù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)22%的醫(yī)院開(kāi)展了心臟康復(fù)項(xiàng)目，其中開(kāi)展Ⅰ期心臟康復(fù)的醫(yī)院占13%，開(kāi)展Ⅱ期心臟康復(fù)的醫(yī)院占17%，同時(shí)開(kāi)展Ⅰ期和Ⅱ期心臟康復(fù)的醫(yī)院占8%［14］。

2 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究進(jìn)展

2.1 生理性缺血訓(xùn)練（physical ischemic training，PIT） 運(yùn)動(dòng)處方是心臟康復(fù)的重要組成部分，指在個(gè)體化原則指導(dǎo)下，根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及對(duì)患者病情的精準(zhǔn)評(píng)估、通過(guò)各種運(yùn)動(dòng)器械或操作使患者合理運(yùn)動(dòng)的康復(fù)方案。PIT是近年來(lái)提出的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方式，主要通過(guò)心肌缺血的自我保護(hù)機(jī)制而改善患者心肌缺血區(qū)供血，備受臨床醫(yī)生重視。研究表明，PIT可增加內(nèi)皮型一氧化氮合酶mRNA及蛋白表達(dá)，促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、內(nèi)皮祖細(xì)胞（endothelial progenitor cells，EPCs）及一氧化氮水平升高并增加一氧化氮介導(dǎo)的骨髓內(nèi)皮祖細(xì)胞動(dòng)員，從而提高局部缺血心肌毛細(xì)血管密度和冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)血流量［15］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，PIT可保護(hù)兔血管內(nèi)皮功能，減緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成速度［16］，并可通過(guò)改變兔骨骼肌細(xì)胞氧化電位及纖維分布而增加骨骼肌收縮耐力，提示PIT有利于提高冠心病患者運(yùn)動(dòng)能力［17］。需要注意的是，PIT可能誘發(fā)缺血性心肌再發(fā)缺血損傷，因此其作用機(jī)制、安全性等仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.2 高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（high-intensity interval training，HIIT）有氧運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)處方的核心內(nèi)容，主要包括低強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練、中強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練（moderate-intensity continuous training，MCT）及HIIT［18］，為了降低運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，既往指南推薦MCT作為冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案［19］，但隨著康復(fù)治療技術(shù)發(fā)展，目前已有研究表明HIIT在冠心病患者中的心臟康復(fù)效果優(yōu)于MCT［20］。HIIT將短時(shí)間、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合，每2次高強(qiáng)度訓(xùn)練間加1次低強(qiáng)度訓(xùn)練或休息間歇期，主要分為以下3種類(lèi)型：（1）長(zhǎng)時(shí)間：3～5 min 80%～90%峰值攝氧量；（2）中等時(shí)間：1～3 min 95%～100%峰值攝氧量；（3）短時(shí)間：10 s～1 min 100%～120%峰值攝氧量［21］。JAUREGUIZAR等［22］將72例穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死患者分為HIIT組和MCT組，結(jié)果顯示兩組患者峰值攝氧量、無(wú)氧閾、6分鐘步行距離均增加，但HIIT組患者峰值攝氧量、無(wú)氧閾及6分鐘步行距離的增加幅度均高于MCT組，提示HIIT更利于提高冠心病患者運(yùn)動(dòng)耐力；VILLELABEITIAJAUREGUIZAR等［23］研究結(jié)果顯示，與MCT相比，HIIT可更有效地提高冠心病患者第1分鐘、第2分鐘心率恢復(fù)率〔（15.44±7.04）%比（21.22±6.62）%、（23.73±9.64）%比（31.52±8.02）%〕；MUNK等［24］研究發(fā)現(xiàn)，HIIT可有效降低冠心病患者PCI后血管再狹窄率；HANNAN等［25］進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，持續(xù)6周以上的HIIT可使冠心病患者心肺健康狀況得到最大限度改善，且訓(xùn)練期間未增加住院治療、死亡或心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；但TSCHENTSCHER等［26］研究發(fā)現(xiàn)，HIIT與MCT的心臟康復(fù)效果相當(dāng)，而GOMESNETO等［27］研究證實(shí)，行MCT者與行HIIT者生活質(zhì)量、身體、情感和社會(huì)領(lǐng)域評(píng)分間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，HIIT的心臟康復(fù)效果尚存在一些爭(zhēng)議，哪種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度效果最佳仍有待多中心、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

2.3 增強(qiáng)型體外反搏（enhanced external counterpulsation，EECP） EECP于20世紀(jì)70年代開(kāi)始被用于治療缺血性心臟病［28］。2013年歐洲心臟病協(xié)會(huì)指南推薦EECP作為心臟康復(fù)方式［29］，2014年我國(guó)《心血管疾病康復(fù)處方——增強(qiáng)體外反搏應(yīng)用國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)》［30］推薦EECP作為心臟康復(fù)方式。EECP的作用機(jī)制主要分為以下2個(gè)方面：（1）血流動(dòng)力學(xué)層面：EECP可使冠狀動(dòng)脈血流速度增快及壓力增加，繼而改善左心室舒張、收縮功能，同時(shí)可增加回心血量、降低外周血管阻力，有利于促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成、增加心肌供血；（2）分子細(xì)胞層面：EECP可增加一氧化氮水平、降低內(nèi)皮素1水平、減少炎性遞質(zhì)釋放、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化應(yīng)激及血管炎性反應(yīng)，同時(shí)可動(dòng)員循環(huán)EPCs、增加血管順應(yīng)性、延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，具有一定血管保護(hù)作用。

SARDARI等［31］研究表明，EECP可有效延長(zhǎng)冠心病患者運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間并增加最大負(fù)荷，有效增加左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%的冠心病患者1 min運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)率；RAZA等［32］研究表明，EECP可有效改善冠心病患者主動(dòng)脈瓣反射時(shí)間和幅度，降低心肌耗氧指數(shù)，從而改善左心室功能；肖永莉等［33］將60例冠心病患者分為體外反搏組和對(duì)照組，結(jié)果顯示，體外反搏組患者臨床療效總有效率、心電圖療效總有效率均高于對(duì)照組（96.7%比73.3%、93.3%比70.0%），證實(shí)EECP可有效減少冠心病患者胸痛發(fā)作次數(shù)、降低ST段下降幅度、提高左心室射血分?jǐn)?shù)；孫剛等［34］研究表明，EECP可有效改善不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI后短期血流動(dòng)力學(xué)，且安全性較高，提示冠心病患者PCI后行EECP安全有效。

2.4 體外心臟震波（extracorporeal cardiac shock wave therapy，CSWT） CSWT是目前心臟康復(fù)領(lǐng)域新興、前沿技術(shù)，其作為一種無(wú)創(chuàng)而有效的血運(yùn)重建手段，在心臟康復(fù)領(lǐng)域具有一定優(yōu)勢(shì)。CSWT主要通過(guò)超聲波作用于心肌而產(chǎn)生多種方向的作用力及震動(dòng)效應(yīng)，進(jìn)而提高血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子B、趨化因子配體1、趨化因子配體2、趨化因子配體3、腫瘤壞死因子受體、超家族成員12A抗體的mRNA表達(dá)，降低絲裂原激活蛋白激酶9 mRNA的表達(dá)［35-36］，最終達(dá)到促進(jìn)微血管再生、改善心肌灌注的目的。研究表明，整合素連接激酶（integrin linked kinase，ILK）表達(dá)可能是CSWT促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支形成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子之一，同時(shí)也是一系列生物力學(xué)效應(yīng)的關(guān)鍵因素，有望成為CSWT生物力學(xué)機(jī)制研究的新突破點(diǎn)［37］。此外，CSWT對(duì)缺血/缺氧誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡還具有一定保護(hù)作用，其作用機(jī)制可能與激活蛋白激酶B途徑、上調(diào)Bcl-2表達(dá)、下調(diào)促凋亡分子Bax及半胱氨酸-天冬氨酸蛋白酶3表達(dá)有關(guān)［38］。

ZUOZIENE等［39］研究表明，CSWT可有效減少冠心病患者硝酸鹽類(lèi)藥物用量，改善由心臟磁共振成像（MRI）評(píng)估的左心室射血分?jǐn)?shù)及放射性核素計(jì)算機(jī)斷層顯像評(píng)估的心肌灌注，降低由超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)的室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分指數(shù)；NIRALA等［40］通過(guò)對(duì)52例冠心病患者進(jìn)行6年隨訪證實(shí)，CSWT可有效改善冠心病患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量；但LIU等［41］研究發(fā)現(xiàn)，CSWT對(duì)大鼠血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血清肌鈣蛋白I及左心室功能無(wú)明顯影響，未引起心肌炎性反應(yīng)和纖維化改變，通過(guò)電子顯微鏡觀察也未對(duì)心肌超微結(jié)構(gòu)造成明顯的額外損傷，因此，盡管CSWT在冠心病患者心臟康復(fù)方面的應(yīng)用及研究時(shí)間較短，但其安全性較高，有一定推廣應(yīng)用價(jià)值［42］。

3 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性

盡管大量研究證實(shí)冠心病患者可從心臟康復(fù)中明顯獲益，但任何運(yùn)動(dòng)或訓(xùn)練方式均存在一定風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍不可忽視。有調(diào)查結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)中非致死性心血管事件發(fā)生率為1/34 673人次/h，致死性心血管事件發(fā)生率為1/116 402人次/h［13］；終身運(yùn)動(dòng)量＞2 000 MET-min/周可增加冠狀動(dòng)脈鈣化及斑塊發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［43］。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，盡管冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的發(fā)展開(kāi)創(chuàng)了冠心病治療的新時(shí)代，但這并不能解決所有的心血管疾病，改善冠心病患者心臟及機(jī)體功能仍然任重而道遠(yuǎn)。心臟康復(fù)的發(fā)展具有很大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，也是減輕國(guó)家、社會(huì)及個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要途徑。近年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生體制深入改革、互聯(lián)網(wǎng)及遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)發(fā)展為心臟康復(fù)的普及及推廣創(chuàng)造了良好的契機(jī)，但我國(guó)心臟康復(fù)研究尚處于起步階段，高質(zhì)量研究相對(duì)缺乏，因此應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展大規(guī)模臨床試驗(yàn)以探索冠心病患者心臟康復(fù)的合理運(yùn)動(dòng)處方、潛在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)、EECP及CSWT等的作用機(jī)制等，以提高冠心病患者心臟康復(fù)的有效性及安全性。