鄒丹，沈薇，吳敏范

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，遼寧 沈陽 110034；2.生理學(xué)教研室）

隨著生物醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，醫(yī)務(wù)工作者正面臨終生學(xué)習(xí)以獲得先進(jìn)知識(shí)和技能的挑戰(zhàn)。終生學(xué)習(xí)需要有自主學(xué)習(xí)的能力及明辨、解決問題的本領(lǐng)，準(zhǔn)確掌握和使用基本概念及原理，嚴(yán)格并批判性地收集和評(píng)估所獲得的學(xué)習(xí)資料［1］。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式以學(xué)科為基礎(chǔ)，以教師授課為中心，基礎(chǔ)脫離臨床，學(xué)生在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)過程中，不知道學(xué)習(xí)的意義及與日后臨床工作的關(guān)聯(lián)，失去學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)的目的僅僅是應(yīng)付考試或取得滿意的分?jǐn)?shù)。如何激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高終生學(xué)習(xí)能力和崗位勝任力，成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的主要目標(biāo)。以器官系統(tǒng)為導(dǎo)向的整合課程，將各學(xué)科相對(duì)獨(dú)立的教學(xué)內(nèi)容轉(zhuǎn)變?yōu)橐云鞴傧到y(tǒng)為中心橫向聯(lián)系的知識(shí)體系，打破各學(xué)科之間的壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)的融會(huì)貫通［2］，極大地促進(jìn)學(xué)生綜合思維能力的提高，為醫(yī)學(xué)生未來的崗位勝任力打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

1 整合課程的設(shè)置及開展

1.1 課程組成、授課方式及考核辦法 我校從2015年開始，在2014級(jí)、2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)1～6班開展了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)整合課程的試點(diǎn)教學(xué)。該課程包括呼吸系統(tǒng)的系統(tǒng)解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)6門課程，共計(jì)46學(xué)時(shí)（理論34學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)12學(xué)時(shí)）。將來自不同學(xué)科的基本概念和基本觀點(diǎn)，有組織地連貫地按照邏輯關(guān)系橫向整合在一起，以傳統(tǒng)課堂講授為主，輔以PBL的病例討論，其目的是將理論知識(shí)及時(shí)應(yīng)用在臨床案例里，舉一反三，活學(xué)活用，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。為了確保整合課程的順利實(shí)施，教學(xué)講義、學(xué)習(xí)指南及PBL案例均由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的資深教師編寫，并對(duì)PBL教師進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。對(duì)課程的考核采取全過程評(píng)價(jià)方式，100分總成績(jī)包括平時(shí)成績(jī)（占40%）和期末考試成績(jī)（占60%）。平時(shí)成績(jī)包括有關(guān)理論內(nèi)容的形成性考核（占25%）及實(shí)驗(yàn)課成績(jī)（占75%）兩部分。通過2014級(jí)、2015級(jí)2屆學(xué)生的試點(diǎn)，我們發(fā)現(xiàn)解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)的課程如果局限于器官和系統(tǒng)講解，學(xué)生很難理解呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)其他器官系統(tǒng)產(chǎn)生影響的相關(guān)知識(shí)，因此對(duì)2016級(jí)學(xué)生的呼吸系統(tǒng)整合課程進(jìn)行重新設(shè)置，將系統(tǒng)解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)分離出來，在開展整合課程之前，首先學(xué)習(xí)這2門課程。

1.2 整合課程采用PBL教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的應(yīng)用能力 PBL是與整合課程配套的必備學(xué)習(xí)方法，通過真實(shí)病例來激活學(xué)生的先前知識(shí)，增進(jìn)學(xué)生對(duì)基本概念的理解，把碎片化的知識(shí)內(nèi)容組織起來，構(gòu)建成豐富完整的知識(shí)體系，促進(jìn)理論知識(shí)向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化〔3〕。PBL情境設(shè)置具備四個(gè)關(guān)鍵特征，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、連接先前知識(shí)、組織知識(shí)內(nèi)容、喚起新的學(xué)習(xí)。在PBL中，學(xué)生利用現(xiàn)有的知識(shí)，進(jìn)行與特定的學(xué)習(xí)主題相關(guān)的主動(dòng)學(xué)習(xí)，將新信息融入到他們的先前知識(shí)中，并進(jìn)一步整合，極大地提高了學(xué)生對(duì)知識(shí)的應(yīng)用能力。學(xué)生們?cè)谡故咀约簩W(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，重視團(tuán)隊(duì)中其他學(xué)生的觀點(diǎn)，有助于知識(shí)框架的構(gòu)建及團(tuán)隊(duì)合作。提出問題、分析問題、解決問題的情境學(xué)習(xí)模式，超越了傳統(tǒng)的講授式教學(xué)方法中簡(jiǎn)單而被動(dòng)的知識(shí)獲取及不求甚解的死記硬背。與傳統(tǒng)授課組學(xué)生成績(jī)相比較，PBL組學(xué)生高分比例明顯升高，低分比例明顯降低。PBL學(xué)生在理論基礎(chǔ)和臨床思維方面的卓越表現(xiàn)，可以歸因于更高的認(rèn)知水平以及在PBL過程中對(duì)病例相關(guān)知識(shí)更深刻的理解［4］。

但隨著PBL的開展，部分學(xué)生產(chǎn)生倦怠情緒。主要原因是：（1）問題來源于教師設(shè)計(jì)，學(xué)生缺乏主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題的訓(xùn)練，學(xué)習(xí)興趣下降。（2）資料的收集僅限網(wǎng)絡(luò)知識(shí)的簡(jiǎn)單羅列，缺乏深層次加工，條理欠缺，邏輯性不強(qiáng)，造成講者無味、聽者無趣的局面。

1.3 完善PBL教學(xué)，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)興趣 針對(duì)上述引起學(xué)生倦怠情緒的原因，我們?cè)赑BL教學(xué)中進(jìn)行了必要調(diào)整。（1）將原來教師設(shè)計(jì)問題改為由學(xué)生提出問題，教師根據(jù)教學(xué)大綱的要求進(jìn)行引領(lǐng)歸納，大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。（2）將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于PBL教學(xué)。PBL在培養(yǎng)學(xué)生知識(shí)體系的構(gòu)建過程中，促進(jìn)更深層次的學(xué)習(xí)［5］，而思維導(dǎo)圖把枯燥單調(diào)的文字信息變成有高度組織性的圖與高度概括化的關(guān)鍵詞、代碼、符號(hào)，將深層次的思考過程可視化［6］，顯示學(xué)生的整體思維結(jié)構(gòu)。學(xué)生把描述性知識(shí)與程序性知識(shí)聯(lián)系起來，通過圖解說明各知識(shí)點(diǎn)之間高度的連貫性、連通性［7］，顯示整個(gè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的組成及擴(kuò)展［8］，便于理清思路、清晰要點(diǎn)，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生的臨床推理、邏輯思維能力。此外，思維導(dǎo)圖可以作為一種有效的、可行的、可接受的工具來監(jiān)控PBL教學(xué)中學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，對(duì)學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)中的概念關(guān)系進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)［9］。教師通過對(duì)思維導(dǎo)圖結(jié)構(gòu)及細(xì)節(jié)的觀察，可以確認(rèn)學(xué)生在推理過程中遇到的困難，提高學(xué)生的思維技能。

因此，在每次PBL討論課開始之前，秘書同學(xué)都需把課前匯總好的思維導(dǎo)圖內(nèi)容畫在黑板上，通過課上討論進(jìn)行補(bǔ)充及修改。在每一個(gè)案例結(jié)束之后提交思維導(dǎo)圖，以便教師了解學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)并參考學(xué)生的討論而完善。

2 通過問卷調(diào)查了解學(xué)生呼吸系統(tǒng)整合課程的學(xué)習(xí)效果

對(duì)2015級(jí)臨床專業(yè)參加呼吸系統(tǒng)整合課程的部分學(xué)生（90人）進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：通過該課程的學(xué)習(xí)，86%的學(xué)生認(rèn)為可將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)有關(guān)呼吸系統(tǒng)的知識(shí)融會(huì)貫通；77%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用PBL病例，可及時(shí)將所學(xué)的理論知識(shí)與臨床結(jié)合，提高對(duì)理論知識(shí)的理解；71%的學(xué)生認(rèn)為在PBL中應(yīng)用思維導(dǎo)圖，可提高對(duì)知識(shí)結(jié)構(gòu)的整體把握，提高邏輯思維的能力；82%的學(xué)生認(rèn)為提高了學(xué)習(xí)興趣；90%的學(xué)生認(rèn)為提高了自學(xué)能力；89%的學(xué)生認(rèn)為提高了文獻(xiàn)檢索能力；75%的學(xué)生認(rèn)為提高了解決問題的能力；68%的學(xué)生認(rèn)為提高了溝通表達(dá)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

3 目前實(shí)施呼吸系統(tǒng)課程整合的局限性

（1）整合課程的學(xué)習(xí)有利于學(xué)生將學(xué)到的知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中去。實(shí)施整合課程的學(xué)習(xí)，必須同時(shí)推行整合評(píng)價(jià)，整合思路需審慎地融入考試過程?；谡险n程的PBL教學(xué)，在學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)中應(yīng)注重PBL本身對(duì)學(xué)生能力的培養(yǎng)。因此，在呼吸系統(tǒng)整合課程的試題中應(yīng)挖掘?qū)W生更高的認(rèn)知能力，包括考核學(xué)生分析、整合、臨床應(yīng)用方面的能力，充分體現(xiàn)學(xué)生的綜合素質(zhì)，傳統(tǒng)的測(cè)試題目已不能滿足整合課程的目標(biāo)需要。

（2）在PBL中利用思維導(dǎo)圖來揭示知識(shí)結(jié)構(gòu)有多種益處，但學(xué)生的學(xué)習(xí)材料和學(xué)習(xí)時(shí)間存在一定的局限性，創(chuàng)建完善的高度集成的思維導(dǎo)圖有一定難度。應(yīng)適當(dāng)削減學(xué)時(shí)，給學(xué)生更多的自主學(xué)習(xí)時(shí)間。

（3）PBL教師跨學(xué)科的知識(shí)面有待拓寬。在PBL教學(xué)過程中，雖然學(xué)生是課堂的主角，但教師引領(lǐng)作用不容忽視，當(dāng)學(xué)生的討論出現(xiàn)偏差時(shí)，教師應(yīng)及時(shí)作出反應(yīng)并調(diào)整，教師的知識(shí)儲(chǔ)備需要不斷提高。而實(shí)際教學(xué)中，教師很難在短時(shí)間內(nèi)熟悉多門學(xué)科的授課內(nèi)容，并做到有機(jī)結(jié)合。因此，不斷加強(qiáng)PBL指導(dǎo)教師的交流和培訓(xùn)至關(guān)重要。

醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)科學(xué)與臨床知識(shí)之間的銜接。實(shí)施課程整合可使各學(xué)科孤立的知識(shí)趨于連貫性、聯(lián)系性，由淺入深，符合認(rèn)知規(guī)律，有利于培養(yǎng)學(xué)生綜合能力，構(gòu)建完整的知識(shí)體系［10］。基于整合課程的PBL為學(xué)生提供了一個(gè)較為全面的認(rèn)識(shí)疾病的視角和有效的問題空間，通過對(duì)主題范圍所涉及到的知識(shí)進(jìn)行探究及整合，可完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，加深對(duì)整合知識(shí)的理解與記憶，加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)和知識(shí)面的拓展，加強(qiáng)臨床邏輯思維的訓(xùn)練，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。教學(xué)實(shí)踐過程中會(huì)遇到各種問題和困難，需要不斷完善和修正，真正體現(xiàn)基礎(chǔ)和臨床有效結(jié)合的現(xiàn)代教學(xué)理念。