楊惠春，齊紹文，宋學英，胡長娥

合并青光眼術后淺前房的白內障患者，由于解剖學原因，眼前段組織擁擠，前房空間狹小，懸韌帶松弛脆弱，眼軸短等［1］導致超聲乳化操作較困難，術中易出現(xiàn)后囊膜破裂，術后出現(xiàn)角膜水腫，高眼壓等并發(fā)癥，影響患者視力恢復。如何改善手術方法、減少術中及術后并發(fā)癥、提高手術安全性，是超聲乳化醫(yī)師不斷追求的目標。筆者改進了超聲乳化手術方法，采用雙灌注超聲乳化技術治療青光眼術后淺前房的白內障120例，取得了良好的效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料及分組選取筆者所在醫(yī)院2015年6月—2017年7月治療的青光眼術后淺前房的老年性白內障患者120例 （120眼），其中男63例（63眼），女 57 例（57 眼）；年齡 53～80 歲（平均 68.3歲）。入選指標：（1）白內障患者均為青光眼小梁切除或虹膜根切術后；（2）術前檢測中央前房深度為1.0～2.0 mm， 根據(jù) CACD （central anterior chamber depth，CACD） 判定標準［2］：CACD＜2.5 mm 為淺前房，其中2～2.5 mm為輕度淺前房，＜2.0 mm為高危淺前房；該組入選患眼均為高危淺前房，術前檢測眼壓均＜21.0 mmHg；（3）晶狀體核硬度為Ⅲ～Ⅳ級核；（4）角膜內皮細胞≥1000個/mm3?；颊吆图覍偻鈪⒓釉撗芯坎⒑炞终呒{入該研究。入選患者隨機分為兩組：A組（雙灌注組）患眼行雙灌注技術輔助下白內障超聲乳化吸除人工晶體植入術；B組 （對照組）患眼行常規(guī)白內障超聲乳化吸除人工晶體植入術。

1.2 檢查術前和術后檢查視力、眼壓、裂隙燈、超聲生物顯微鏡、眼電生理、角膜內皮細胞計數(shù)、IOL Master檢查前房深度并計算人工晶體度數(shù)、眼科A/B超檢查并計算人工晶體度數(shù)。

1.3 圍手術期處理術前3 d應用5 g/L左氧氟沙星滴眼液滴眼，6次/d；術前1 d沖洗雙眼淚道；術前滴用復方托吡卡胺滴眼液滴眼4次，每10 min滴1次。兩組患者均采用鹽酸奧布卡因行表面麻醉。術后第1天滴用左氧氟沙星眼液，4次/d，氟米龍眼液，4次/d，每周均遞減1次，滴用4 W。

1.4 手術方法采用美國眼力健公司Signature超聲乳化儀進行超聲乳化手術，灌注頭采用內徑為0.5 mm的Signature超聲乳化儀自帶前段玻切器灌注頭，用輸血器連于灌注液瓶；常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉4～5次，11：00位做2.2 mm透明角膜隧道切口，2：30位做1.2 mm透明角膜隧道輔助切口，前房內注入黏彈劑，行直徑約5.5 mm的中央連續(xù)環(huán)形撕囊，無水分離下應用快速劈核乳化技術將晶狀體核分為6～8塊，撤出左手劈核鉤，左手將灌注頭置于2：30位側切口內，雙灌注下用右手在囊袋中央超除晶狀體核塊，注吸晶狀體皮質，拋光前、后囊，植入進口折疊型非球面人工晶體，結束手術。

1.5 檢測指標檢測術中后囊破裂情況、術后第1天角膜水腫情況、術后第1天高眼壓情況。（1）術中后囊膜破裂眼數(shù)：主要觀察和淺前房密切相關的術中后囊破裂發(fā)生眼數(shù)。（2）觀察術后第1天發(fā)生角膜水腫的眼數(shù)，術后第1天患者角膜水腫混濁比較明顯，隨著時間的推移，術后用藥，角膜水腫逐漸消退。（3）觀察術后第1天高眼壓的眼數(shù)，術后第1天檢測術眼眼壓，術后眼壓＞21.0 mmHg，視為術后高眼壓。

1.6 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組兩種方法測得的數(shù)據(jù)間率的比較采用Fisher的精確檢驗，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中后囊膜破裂率A組無一眼（0）術中發(fā)生后囊膜破裂；B組術中有6眼（10.0%）發(fā)生后囊膜破裂，前段玻璃體切割后人工晶體植入于睫狀溝內；兩組百分率比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.027，即P＜0.05）。

2.2 術后第1天角膜水腫發(fā)生率根據(jù)謝立信等提出的分級標準［3］：0 級為角膜透明，無水腫；1 級為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內皮面光滑，虹膜紋理尚清楚可見；2級為角膜淺灰色，水腫，角膜內皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內皮呈龜裂狀，虹膜紋理不清；4級為角膜乳白色水腫，眼內結構不清；A組術后第1天角膜清亮，無一眼 （0）發(fā)生角膜水腫；B組有 9眼（15.0%）術后發(fā)生角膜水腫，其中1級角膜水腫4眼（44.4%），2級角膜水腫 5眼（55.6%），滴用妥布霉素地塞米松眼液，6次/d，均在1 W內角膜水腫消退；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 （P=0.003，即P＜0.05）。

2.3 術后第1天高眼壓率A組術后第1天無一眼（0）眼壓＞21.0 mmHg；B 組有 7 眼（11.7%）術后第 1天眼壓＞21.0 mmHg，其中 3眼（42.9%）眼壓＞30.0 mmHg；應用前房穿刺放液后檢測眼壓均恢復正常（P=0.013，即 P＜0.05）。

3 討論

晶狀體后囊破裂是白內障超聲乳化中最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為 2.1%～7.8%［4］；青光眼淺前房是手術中造成后囊膜破裂的危險因素之一，青光眼引起眼睛組織改變而使手術風險加大［5］。

合并青光眼術后高危淺前房的白內障患者術前行IOL Master檢查，平均中央前房深度≤2.0 mm，術中前房操作的空間狹小，懸韌帶松弛，白內障超聲乳化時難度加大，尤其是超聲到最后一塊核塊時，前房不穩(wěn)定，后囊向上方涌動，超聲乳化頭易碰到后囊，導致后囊破裂，玻璃體脫出。

A組患者應用雙灌注超聲乳化技術，手術過程中眼內一直處于較為穩(wěn)定的壓力狀態(tài)，前房更為穩(wěn)定，后囊膜處于張開狀態(tài)，囊袋飽滿，使吸除晶狀體的操作得以在遠離后囊膜的位置安全進行，避免超聲乳化最后核塊時出現(xiàn)空穴效應，后囊膜上涌，損傷后囊；提高手術的安全性并且可使手術損傷最小化。應用了雙灌注技術，在手術中沒有前房壓力較大的變化，使前房深度及眼內壓在較小范圍內波動，從而減少了晶狀體后囊膜，虹膜和玻璃體的移動，使發(fā)生手術源性玻璃體后脫離及黃斑囊樣水腫的風險得以降低。B組患者有6眼術中超聲乳化晶狀體核時發(fā)生后囊膜破裂，超聲乳化最后的核塊時，前房穩(wěn)定性差，超聲乳化頭傷及后囊，行眼前段玻璃體切割，將人工晶體植入睫狀溝內。A組患者術后第1天無角膜水腫發(fā)生，雙灌注技術使術中前房加深，后囊膜穩(wěn)定性好，其雙液流產(chǎn)生的渦流效應使核塊及軟核的順應性更好、超聲乳化晶狀體核的時間縮短、順暢，減少了術后角膜混濁水腫的發(fā)生，術后第1天視力改善明顯，增加了患者的滿意度。B組患者9眼術后第1天角膜水腫；B組術中前房欠穩(wěn)定，后囊向上方涌動，為了避免后囊破裂，超聲乳化頭距離角膜內皮較近，使角膜內皮細胞損傷。王文青等觀察淺前房的白內障患者術后角膜水腫發(fā)生率為 25.8%（23/89）［6］；趙慶一等觀察合并淺前房的年齡相關性白內障患者術后角膜水腫的發(fā)生率為 26%（10/38）［7］。 A 組患者術后第 1天眼壓均＜21.0 mmHg，應用雙灌注超聲乳化技術植入人工晶體時無須應用黏彈劑，避免了前房內黏彈劑滯留引起的術后早期高眼壓；無黏彈劑水灌注下植入人工晶體，需要熟練的手術技巧，人工晶體直接植入到囊袋內。手術技術嫻熟者可選擇不用黏彈劑的白內障超聲乳化吸除加人工晶體植入術。B組患者中有 7 眼眼壓＞21.0 mmHg，其中 3 眼＞30.0 mmHg，應用1 ml注射器針頭在2：30穿刺口放出滯留的黏彈劑后檢測眼壓恢復正常。黏彈劑滯留引起的眼壓升高逐漸成為白內障術后早期眼壓升高的主要原因［8］，李俊寧等報道黏彈劑滯留引起的術后早期高眼壓占超聲乳化術后高眼壓發(fā)生的63.2%［9］；滯留的黏彈劑大分子機械性阻塞小梁網(wǎng)外流通道，而青光眼患者小梁濾過功能本身已經(jīng)損傷，對于這類患者，黏彈劑滯留可加重濾過功能的損傷；A組患者應用雙灌注下植入人工晶體，無術后早期眼壓升高，避免了患者術后高眼壓造成的眼部疼痛及視功能的進一步損傷。

雙灌注技術在合并青光眼淺前房的白內障超聲乳化手術中可以動態(tài)維持術中前房深度穩(wěn)定，囊袋飽滿，提供了安全的操作空間，降低了損傷眼部其他鄰近組織的風險，大大減少了術中并發(fā)癥，增加了手術安全性。