劉林，阿良*，吳憲達(dá)，宋佳，胡丹丹，劉曉娜，姜向春

（1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外科，遼寧 沈陽(yáng)110024；2.婦產(chǎn)科；3.放射科；4.中國(guó)人民解放軍第32183醫(yī)院兒科）

股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，通常由嚴(yán)重的創(chuàng)傷及老年人的骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致，臨床上治療對(duì)于骨外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)［1］。骨不連、延遲愈合及畸形愈合、感染、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥是其主要的問(wèn)題。所以針對(duì)此類骨折的治療目的主要為恢復(fù)膝關(guān)節(jié)下肢力學(xué)軸線、下肢長(zhǎng)度、重建完整的膝關(guān)節(jié)面［2］。復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療必須先了解骨折生物力學(xué)特點(diǎn)。我們團(tuán)隊(duì)利用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型鎖定鋼板與股骨遠(yuǎn)端生物形態(tài)相似的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，術(shù)中借助鋼板的特點(diǎn)輔助骨折復(fù)位，有效糾正旋轉(zhuǎn)、前后成角、髁部向后移位、內(nèi)外翻畸形等問(wèn)題。本研究對(duì)10例患者股骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者進(jìn)行了回顧性分析，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年12月在我院統(tǒng)一由一個(gè)團(tuán)隊(duì)施行股骨遠(yuǎn)端C3骨折手術(shù)的患者10例為研究對(duì)象。本研究經(jīng)沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）股骨遠(yuǎn)端C3型骨折（包括開(kāi)放的股骨遠(yuǎn)端C3骨折）；（2）患者能耐受手術(shù)，肝腎功能以及心電圖檢查結(jié)果符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；（3）均采用單一外側(cè)解剖型鎖定鋼板對(duì)骨折進(jìn)行內(nèi)固定；（4）可合并下肢血管的損傷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）遠(yuǎn)端肢體骨折伴有下肢神經(jīng)損傷者；（2）合并有股骨頸或股骨干多發(fā)骨折；（3）病理性骨折；（4）術(shù)前同側(cè)下肢有其他病患；（5）合并有全身炎癥反應(yīng)綜合征；（6）受傷前已經(jīng)有膝關(guān)節(jié)的功能及活動(dòng)障礙；（7）術(shù)前診斷有心肌梗死的患者；（8）合并精神系統(tǒng)疾病不能配合麻醉師麻醉及隨訪者。

1.4 手術(shù)方法 患者在麻醉生效后，取平臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲30～60度［3］。開(kāi)始手術(shù)，沿股骨軸線外側(cè)向遠(yuǎn)端延伸跨過(guò)股骨外側(cè)髁做一弧形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜層，在遠(yuǎn)端沿著髂脛束的纖維轉(zhuǎn)向Gerdy結(jié)節(jié)，切開(kāi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，向內(nèi)側(cè)牽拉顯露外側(cè)股骨髁。見(jiàn)股骨髁間及干骺端骨折粉碎，伴有內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形、前后移位及遠(yuǎn)端骨塊向后移位，清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離碎小骨塊、血腫，直視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面的骨折。于股骨內(nèi)外側(cè)髁上中部放置點(diǎn)式復(fù)位鉗子，均勻加壓，以1枚空心螺釘固定髁間骨折。取2枚導(dǎo)針，第1枚平行放置于脛股關(guān)節(jié)面，第2枚平行放置在髕股關(guān)節(jié)面。取股骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板，放置于股骨外側(cè)髁的上半部分，遠(yuǎn)端距離關(guān)節(jié)面1 cm，平行于預(yù)置的兩枚導(dǎo)針經(jīng)鎖定孔置入1枚鎖定螺釘，C臂透視，骨折復(fù)位良好，螺釘平行于脛股關(guān)節(jié)面及髕股關(guān)節(jié)面，無(wú)內(nèi)外翻畸形，螺釘長(zhǎng)度適合，未損傷內(nèi)側(cè)副韌帶，未進(jìn)入髁間窩，經(jīng)鎖定孔在遠(yuǎn)端先置入2枚螺釘。干骺端粉碎嚴(yán)重，無(wú)復(fù)位標(biāo)志，且存在前后成角及后沉，利用外側(cè)解剖型鎖定鋼板的前緣與股骨干的前緣平行糾正股骨遠(yuǎn)端后沉及前后成角畸形，近端先打1個(gè)拉力釘，C臂透視，遠(yuǎn)端無(wú)后沉現(xiàn)象，股骨干的延長(zhǎng)線基本位于股骨髁的前1/2位置，再分別于遠(yuǎn)近段置入鎖定螺釘，再次C臂透視，骨折位置好，內(nèi)固定位置確切，無(wú)內(nèi)外翻畸形發(fā)生。反復(fù)鹽水沖洗至關(guān)節(jié)腔，檢查無(wú)誤，放置引流管，縫合外側(cè)支持帶，縫合筋膜層、皮下及皮膚，術(shù)畢，患者安返病房。

1.5 觀察指標(biāo) （1）應(yīng)用測(cè)量軟件測(cè)量術(shù)前、術(shù)后X線片的脛股解剖角、股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖角、股骨髁干角；采用目前公認(rèn)的Moreland等［4］所使用的方法確定膝關(guān)節(jié)軸線。股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖角：股骨解剖軸線與股骨關(guān)節(jié)面切線連線的外側(cè)夾角即為股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖角（正常范圍75°～85°）；脛股解剖角：股骨中心縱軸線和脛骨中心的縱軸線在脛骨髁間脊連線的外側(cè)角（正常范圍165°～175°）；股骨髁干角：股骨干長(zhǎng)軸線與股骨髁長(zhǎng)軸線間的后方夾角（正常范圍90°～100°）［5］。（2）對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行定期的X線檢查，評(píng)價(jià)骨折是否愈合。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：在正位和側(cè)位X線片有連續(xù)骨痂形成，骨小梁通過(guò)，骨折線消失［6］；延遲愈合：在骨折手術(shù)后超過(guò)6個(gè)月才開(kāi)始愈合；骨不連：術(shù)后12個(gè)月骨折線仍然存在，或術(shù)后3個(gè)月骨折無(wú)任何進(jìn)展性聯(lián)合跡象［7］。所有X線均由一名骨外科醫(yī)生及一名放射科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。（3）記錄創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥。（4）記錄術(shù)后12個(gè)月美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS功能評(píng)分）［8］。評(píng)分滿分為100分，疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分?？鄯猪?xiàng)目?jī)?nèi)容涉及是否需要助步器，內(nèi)外翻畸形及伸直不全等，本評(píng)分取骨外科醫(yī)生及康復(fù)科醫(yī)師評(píng)估的平均分。（5）術(shù)后12個(gè)月使用Schatzker制定的股骨髁上骨折結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［9］，優(yōu)秀：膝關(guān)節(jié)完全伸展，彎曲丟失＜10°，無(wú)內(nèi)翻、外翻、旋轉(zhuǎn)畸形，患者無(wú)疼痛，骨折愈合；良好：不超過(guò)以下一項(xiàng)即①下肢長(zhǎng)度短縮＜1.2 cm，②膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形＜10°，③膝關(guān)節(jié)彎曲丟失＜20°，④輕微的疼痛；中等：良好類別中的任意兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)；差：以下任一項(xiàng)即①膝關(guān)節(jié)彎曲＜90°，②膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形＞15°，③骨折未愈合，④致殘性疼痛。

2 結(jié)果

患者均獲得了隨訪，隨訪時(shí)間11.5～16個(gè)月。10例患者術(shù)前脛股解剖角平均為（178.61±3.24）°，術(shù)后平均為（175.45±2.26）°；術(shù)前股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖角平均為（86.20±2.81）°，術(shù)后平均為（83.56±1.63）°；術(shù)前股骨髁干角平均為（112.34±2.36）°，術(shù)后平均為（94.46±3.48）°。術(shù)后骨折愈合平均時(shí)間為（27.2±10.2）周，2例患者出現(xiàn)延遲愈合，其余患者愈合良好。2例患者有軟組織的淺表感染，1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎。術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分平均為78.80±13.2分。術(shù)后12個(gè)月按照股骨髁上骨折結(jié)局評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)7例，良好3例，無(wú)中等和差病例。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率占股骨骨折的4%～7%［10］，15～50歲的男性大多數(shù)由高能量的創(chuàng)傷所造成的，而大多數(shù)低能量的骨折發(fā)生于55歲以上的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的婦女［11］。

股骨遠(yuǎn)端C3型骨折是指股骨干遠(yuǎn)端及內(nèi)外側(cè)髁粉碎性骨折，術(shù)中如果遵循先復(fù)位后固定的方式，存在破壞骨膜血運(yùn)、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題。骨折的治療需要徹底了解骨折的特點(diǎn)，本研究中，我們細(xì)致地分析骨折的生物力學(xué)特點(diǎn)，采用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型鎖定鋼板輔助骨折復(fù)位，治療過(guò)程中遵守手術(shù)治療原則及目的：維持關(guān)節(jié)面的平整、恢復(fù)下肢的正常力線，維持肢體長(zhǎng)度及避免旋轉(zhuǎn)移位，早期進(jìn)行功能鍛煉［12］。本研究中2例患者延遲愈合，分析其原因：患者股骨內(nèi)側(cè)壁嚴(yán)重粉碎，失去良好的支撐作用，骨折部位軟組織及血運(yùn)破壞嚴(yán)重，在一期清創(chuàng)時(shí)摘除大量的污染及游離的碎小骨片，本研究未使用內(nèi)側(cè)重建板，而是通過(guò)大量植自體骨的方式，可能折端植骨發(fā)生骨吸收的現(xiàn)象或植骨量不充足所導(dǎo)致。1例發(fā)生了術(shù)后創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎，患者為年輕男性，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，同時(shí)存在冠狀面的骨折，術(shù)中最大能力維持關(guān)節(jié)面完整，術(shù)中及術(shù)后復(fù)查X線，未見(jiàn)關(guān)節(jié)面及下肢力線的異常改變，患者術(shù)后未遵循醫(yī)囑，功能鍛煉強(qiáng)度大，負(fù)重早，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面復(fù)位部分丟失，發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2例患者有淺表皮膚感染現(xiàn)象，患者均伴有開(kāi)放性外傷，一期行清創(chuàng)縫合術(shù)，VSD負(fù)壓封閉吸引術(shù)，擇期行骨折手術(shù)治療，有臨床研究證據(jù)表明相對(duì)于股骨閉合性骨折，開(kāi)放性骨折形成骨不連的機(jī)會(huì)是閉合性骨折的2.42倍，開(kāi)放感染的機(jī)會(huì)是閉合骨折的3.47倍［13］。本研究患者總體治療效果令人滿意，分析其原因主要有以下幾點(diǎn)。

對(duì)于股骨遠(yuǎn)端C3型骨折的患者通過(guò)傳統(tǒng)的外側(cè)手術(shù)入路方式，直視骨折情況，能確認(rèn)關(guān)節(jié)面的完整性的恢復(fù)，降低術(shù)后出現(xiàn)的創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的幾率，清楚地了解骨缺損的位置及面積，進(jìn)行有效的植骨，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻的風(fēng)險(xiǎn)。

股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型鎖定鋼板已成為股骨遠(yuǎn)端骨折治療的首選方法，具有可接受的不愈合率［14］。股骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板是根據(jù)股骨遠(yuǎn)端解剖及生物力學(xué)形態(tài)特點(diǎn)設(shè)計(jì)而成，鋼板與外側(cè)髁及骨干貼附良好，不必在術(shù)中進(jìn)行預(yù)彎，釘孔呈平面的形狀，植入螺釘后把持力穩(wěn)固，鎖定螺釘與接骨板會(huì)形成不同方向的鎖定，提高固定的牢固性，特別適用于骨質(zhì)疏松及股骨遠(yuǎn)端粉碎性C3型骨折患者，減少了骨折術(shù)后移位的可能［15］。鋼板遠(yuǎn)端的形態(tài)呈“Y”樣形，髁部可用數(shù)枚松質(zhì)骨螺釘有效維持髁間骨折及髁上骨折的固定，術(shù)后可讓患者行膝關(guān)功能鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)的僵直及功能丟失［16］。

本研究在手術(shù)中放棄了常規(guī)的先復(fù)位骨折，再進(jìn)行鋼板固定的原則，采取的是先固定-復(fù)位-再固定的方式。直視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面的骨折，將C3型骨折變成A3型骨折。將外側(cè)髁均勻標(biāo)記成兩部分，取股骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板，放置于股骨外側(cè)髁的上半部分，平行于髕股關(guān)節(jié)面、脛股關(guān)節(jié)面經(jīng)鎖定孔置入1枚鎖定螺釘，C臂透視，骨折復(fù)位良好，此時(shí)股骨髁和鋼板已經(jīng)成為一體。由于干骺端粉碎嚴(yán)重，不求解剖復(fù)位，以恢復(fù)下肢力線和長(zhǎng)度為主。骨折還存在前后成角畸形及遠(yuǎn)端髁后沉，本研究利用鋼板將髁部抬起，讓鋼板前緣與股骨干的前緣平行糾正股骨遠(yuǎn)端后沉及前后成角畸形，近端先打1個(gè)拉力螺釘，將股骨拉向鋼板，糾正骨折端粉碎所導(dǎo)致的內(nèi)翻畸形，C臂透視，遠(yuǎn)端無(wú)后沉現(xiàn)象，股骨干的延長(zhǎng)線基本位于股骨髁的前1/2位置，遠(yuǎn)端向后成角糾正，下肢的力線恢復(fù)，避免旋轉(zhuǎn)移位。

我們研究團(tuán)隊(duì)不常規(guī)使用內(nèi)側(cè)重建板。直視下采用自體髂骨進(jìn)行大量植骨，重建內(nèi)側(cè)的完整性，通過(guò)活動(dòng)孔應(yīng)用拉力螺釘對(duì)折端進(jìn)行有效的牽拉，糾正內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損導(dǎo)致的下肢力線內(nèi)翻畸形。

股骨遠(yuǎn)端的C3型骨折，除了關(guān)節(jié)面要求完整復(fù)位以外，而是應(yīng)該將恢復(fù)下肢力線放在首位。利用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板輔助骨折復(fù)位，可順利解決這些難題，術(shù)中保護(hù)骨折端的血運(yùn)，避免骨膜的過(guò)度剝離。術(shù)后早期在CPM機(jī)上功能鍛煉有利于預(yù)防膝關(guān)節(jié)的僵直，可防止肌肉因萎縮無(wú)力而造成早期功能和活動(dòng)障礙。