倪兆慧

慢性腎臟病(CKD)患者常合并血脂代謝異常，通常表現(xiàn)為三酰甘油升高、高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白和總膽固醇的變化個體差異較大。合并脂代謝紊亂可增加CKD患者動脈粥樣硬化和心血管事件的發(fā)生風險。2013年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)發(fā)布了《CKD患者血脂管理臨床實踐指南》，對CKD患者的血脂管理給出了初步建議，但隨著對CKD合并脂代謝紊亂認識的不斷加深，我們發(fā)現(xiàn)，CKD患者的血脂管理領域仍有很多問題有待進一步探索。

CKD脂代謝紊亂發(fā)生率高

CKD患者血脂代謝異常的發(fā)生率為30%～60%，通常表現(xiàn)為三酰甘油升高、高密度脂蛋白降低，后兩者均為發(fā)生動脈粥樣硬化和心血管事件的獨立危險因素，不利于患者遠期預后。

CKD患者脂代謝的監(jiān)測

2013年KDIGO發(fā)布的《CKD患者血脂管理臨床實踐指南》推薦，對新診斷的CKD患者進行脂代謝檢查(包括總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白)。國內外研究報道和我們的經驗均認為，在此基礎上還應進行其他新型脂代謝生物標志物檢測(如脂蛋白α、載脂蛋白B等)。此外，指南指出，對于大多數(shù)CKD患者不需要對血脂水平進行隨訪。但越來越多的證據(jù)表明，在CKD患者病情發(fā)生變化、使用調脂藥物、或預期強化調脂治療能夠獲益時，應監(jiān)測患者血脂水平。

CKD患者的調脂治療

KDIGO指南提出，對于年齡≥50歲且腎小球濾過率(GFR)>60 ml/(min·1.73m2)的CKD患者，建議使用他汀類藥物進行調脂治療。但在臨床應用中，對于有可能進展至需要腎臟替代治療的CKD患者進行調脂治療時應給予特別關注。對于年齡≥50歲且GFR<60 ml/(min·1.73m2)，但尚未接受維持性透析治療或腎移植的CKD患者，建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布藥物治療。但在臨床中還應注意，對于快速進展的CKD患者，特別是合并大量蛋白尿的患者，應謹慎使用調脂藥物。KDIGO指南還指出，對于年齡在18～49歲且尚未接受維持性透析治療或腎移植的CKD患者，如合并冠狀動脈疾病、糖尿病、既往有缺血性卒中史、預計10年內冠脈事件死亡率或非致命性心肌梗塞發(fā)生率>10%中的一項或多項情況時，建議使用他汀類藥物治療。

對于18歲以下的CKD患者(包括長期透析治療和腎移植的患者)建議改善生活方式,不建議啟動他汀類或他汀類/依折麥布聯(lián)合治療。

目前多數(shù)研究表明，對于已接受維持性透析治療的患者，使用調脂藥物不額外增加預防動脈粥樣硬化事件和心血管事件獲益。因此，對于已接受維持性透析治療的患者，如患者在開始透析前已使用他汀類藥物，則建議繼續(xù)使用；如患者在開始透析時尚未使用調脂藥物，則不建議患者使用他汀類藥物或他汀類聯(lián)合麥布藥物治療。

新型調脂藥物的應用前景

除他汀類、貝特類、膽汁酸螯合劑、Ω-3脂肪酸等藥物外，還有許多新型調脂藥物已進入Ⅱ期或Ⅲ期臨床試驗階段，或已在歐洲或美國批準上市。如膽固醇酯轉移蛋白抑制劑、乙酰輔酶A羧化酶抑制劑，ATP檸檬酸鹽抑制劑、PCSK9抑制劑等。已有部分研究證實上述藥物具有降低冠狀動脈事件發(fā)生率的獲益。然而，上述藥物多為生物制劑，生產成本較高，且目前支持在CKD患者中使用新型調脂藥物的證據(jù)有限。因此，使用新型調脂藥物對CKD患者的獲益仍有待進一步探討。