周思，戴澤平

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241001）

睡眠障礙是以睡眠不能滿足機(jī)體需要為特征，常表現(xiàn)為入睡困難、睡眠中斷、嗜睡等，是心腦血管疾病以及神經(jīng)精神性疾病潛在的危險(xiǎn)因素之一［1］。研究表明，除手術(shù)創(chuàng)傷外，患者術(shù)后睡眠障礙引起的精神壓力、代謝異常，在術(shù)后恢復(fù)中產(chǎn)生不利影響［2-3］。本文對術(shù)后睡眠障礙相關(guān)因素、與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系及其治療措施作一綜述，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 正常睡眠結(jié)構(gòu)及其規(guī)律

根據(jù)多導(dǎo)睡眠描記法（PSG），正常睡眠可分為兩種類型，即快速動眼（REM）睡眠及非快速動眼（N-REM）睡眠。REM睡眠時(shí)，機(jī)體生命體征及代謝率均類似于清醒期，缺乏REM睡眠可導(dǎo)致學(xué)習(xí)能力減退甚至認(rèn)知功能障礙。基于PSG波形差異性，N-REM可進(jìn)一步劃分為三個(gè)階段（N1、N2、N3）。N1（淺睡眠）階段持續(xù)時(shí)間較短，常由覺醒向其他睡眠階段移行或睡眠中體動時(shí)出現(xiàn)；N3（深睡眠）階段又稱慢波睡眠，該階段睡眠對促進(jìn)生長、緩解疲勞以及恢復(fù)體力具有重要意義［4］。正常睡眠結(jié)構(gòu)呈周期性循環(huán)，睡眠開始后第1個(gè)小時(shí)內(nèi)快速轉(zhuǎn)變?yōu)镹3深度睡眠，此后每間隔60～90 min，N-REM睡眠和REM睡眠發(fā)生一次周期性交替，任一時(shí)相的減少或缺失，均可導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)破壞［1］。

2 術(shù)后睡眠障礙相關(guān)因素

2.1 年齡因素 Chung等［5］在對術(shù)后睡眠呼吸障礙（SDB）發(fā)病因素的觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，患者年齡與術(shù)后SDB具有相關(guān)性（P=0.018），年齡每增長5歲、10歲，術(shù)后SDB發(fā)生率分別增加26%及60%。提示高齡患者術(shù)后更易發(fā)生睡眠障礙，其原因可能與老年期睡眠結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)。與年輕者相比，老年期N-REM睡眠的N3時(shí)相縮短，以淺睡眠的N1與N2時(shí)相延長，表現(xiàn)為易覺醒或過早覺醒［6］。此外，老年患者環(huán)境適應(yīng)能力差，住院期間常出現(xiàn)入睡困難等現(xiàn)象，加重睡眠障礙癥狀［7］。

2.2 合并慢性疾病 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSA）是一種病因不明的睡眠呼吸疾病，常表現(xiàn)為夜間睡眠片段化及白天過度嗜睡等［8］。Chung 等［9］的臨床前瞻性觀察研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并OSA患者術(shù)后第1天普遍出現(xiàn)睡眠障礙，并以REM及N3下降顯著。Yilmaz等［10］的一項(xiàng)針對有冠心病病史的患者術(shù)后睡眠的研究中，納入52例計(jì)劃接受冠狀動脈旁路移植術(shù)患者，其中22例患者近期發(fā)生心肌梗死，于術(shù)后1周進(jìn)行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生心肌梗死患者相比，近期發(fā)生心肌梗死患者術(shù)后得分明顯下降，分別為8.45±3.50 和 5.03±2.32（P＜0.001），并發(fā)現(xiàn)術(shù)前心絞痛的分級是影響術(shù)后睡眠障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 麻醉方式 一項(xiàng)針對不同麻醉方式下患者術(shù)后睡眠狀況的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，與全麻者相比，區(qū)域麻醉患者的術(shù)后呼吸暫停指數(shù)降低［11］。瑞典的一項(xiàng)多中心臨床隨機(jī)對照研究（RCT）中，納入經(jīng)腹行全子宮切除術(shù)患者共162例，隨機(jī)選擇全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與椎管內(nèi)麻醉患者相比，全麻患者術(shù)后更易經(jīng)歷睡眠障礙（OR=2.45，P=0.03）［12］。全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉，患者術(shù)后第1天睡眠情況仍未見改善［2］。提示全身麻醉可誘導(dǎo)患者術(shù)后睡眠障礙的發(fā)生。其原因可能與不同麻醉方式用藥有關(guān)。全身麻醉常用藥物丙泊酚可改變正常的睡眠結(jié)構(gòu)，增加N3睡眠時(shí)相，并徹底消除REM類型睡眠；阿片類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡，通過減少慢波睡眠、增加N2睡眠時(shí)相從而影響睡眠質(zhì)量［13］。

2.4 手術(shù)創(chuàng)傷 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)是影響患者術(shù)后康復(fù)關(guān)鍵因素之一。無論是創(chuàng)傷大或微創(chuàng)手術(shù)，均出現(xiàn)患者術(shù)后睡眠障礙現(xiàn)象，不同的是較微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷大的手術(shù)如經(jīng)腹手術(shù)患者術(shù)后睡眠障礙更嚴(yán)重，前者僅N3睡眠時(shí)相縮短，后者N2睡眠時(shí)相增加，N3睡眠時(shí)相及REM均縮短［14］。創(chuàng)傷大的手術(shù)，除引起患者焦慮外，其應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞因子如IL-6、IL-1水平顯著增高。研究表明，IL-6、IL-1可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并改變睡眠正常結(jié)構(gòu)［15-16］。

2.5 術(shù)后影響因素 疼痛是降低患者睡眠質(zhì)量最重要因素之一，充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可明顯提高患者術(shù)后睡眠質(zhì)量［17］。Dolan等［3］在對影響患者術(shù)后睡眠因素的臨床觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，除急性疼痛外，患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥如惡心、發(fā)熱等均可影響睡眠，并且病房環(huán)境因素的影響最為顯著。由于集體病房難以避免的生活噪音、燈光以及相關(guān)醫(yī)療行為，可導(dǎo)致患者術(shù)后睡眠障礙。ICU住院過程中，為減少環(huán)境影響，應(yīng)用耳塞以及眼罩改善患者睡眠［18］。

3 睡眠障礙與術(shù)后并發(fā)癥

3.1 睡眠障礙與譫妄 譫妄是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為多種精神功能障礙如認(rèn)知缺陷、行為異常等，其慢性過程可演變成老年癡呆。Wang等［19］研究發(fā)現(xiàn)，較無睡眠障礙者，術(shù)后睡眠障礙患者的遠(yuǎn)期譫妄發(fā)生率增高，分別為2.94%和14.29%（P=0.004）。其原因可能與機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。失眠可導(dǎo)致免疫系統(tǒng)受損，促進(jìn)外周炎癥介質(zhì)以及活性氧的釋放，抑制抗炎介質(zhì)和抗氧化劑功能，加速譫妄發(fā)生［6，20］。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用改善睡眠藥物如褪黑素，可降低譫妄發(fā)生率［21］。

3.2 睡眠障礙與疼痛 睡眠障礙與疼痛存在雙向促進(jìn)關(guān)系［22］。一項(xiàng)針對燒傷患者睡眠與疼痛的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙者疼痛更為劇烈，且鎮(zhèn)痛藥使用量增加［23］。其機(jī)制尚不明確，相關(guān)文獻(xiàn)提示：睡眠障礙可抑制5-羥色胺-1A（5-HT1A）受體表達(dá)，導(dǎo)致疼痛加??；睡眠障礙者細(xì)胞因子、C反應(yīng)蛋白水平升高，促使患者對疼痛敏感性增加［22，24］。Gong等［25］的研究驗(yàn)證了睡眠障礙可引起疼痛加劇，通過納入全關(guān)節(jié)置換術(shù)患者共148例，隨機(jī)分成2組，分別給予唑吡坦（試驗(yàn)組）以及安慰劑（對照組），結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者睡眠質(zhì)量有所改善且疼痛評分低于對照組。

3.3 睡眠障礙與心血管事件的發(fā)生 在高危病人中，睡眠障礙會增加其心血管意外事件的發(fā)生率，在一項(xiàng)針對睡眠與心血管意外事件發(fā)生的相關(guān)性研究中，納入接受冠狀動脈介入治療患者共388例，評估患者術(shù)后1個(gè)月睡眠狀況并記錄術(shù)后4年以上的冠狀動脈缺血相關(guān)事件，結(jié)果提示，睡眠障礙與心血管意外事件包括心源性死亡、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建呈正相關(guān)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙癥狀數(shù)與主要心血管終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（HR=1.2，95%CI：1.1～1.3，P=0.001）［26］。瑞典的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間過短患者（＜5 h），其心血管意外事件發(fā)生率增加，其中以心肌梗死發(fā)生率增加顯著（HR=1.42，95%CI：1.15～1.76）［27］。

4 睡眠障礙對患者術(shù)后康復(fù)的影響

睡眠障礙與患者術(shù)后康復(fù)之間存在相關(guān)性。行開腹全子宮切除的患者術(shù)后第1晚經(jīng)歷較差的睡眠狀況會明顯延長住院時(shí)間［12］。而對于全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，術(shù)后1個(gè)月的睡眠障礙會導(dǎo)致術(shù)后3個(gè)月的功能受限［28］。提示充足的睡眠對外科手術(shù)術(shù)后康復(fù)具有重要意義。有研究指出，術(shù)后睡眠障礙會導(dǎo)致術(shù)后疲勞綜合征、發(fā)作性低氧血癥、術(shù)后心血管意外事件發(fā)生以及精神狀態(tài)的改變［26-27］。因此，提高睡眠質(zhì)量對手術(shù)患者的康復(fù)有深遠(yuǎn)影響。

5 術(shù)后睡眠障礙治療措施

5.1 非藥物治療 非藥物治療方法包括選擇區(qū)域阻滯麻醉［11］；提供多模式鎮(zhèn)痛并減少阿片類藥物的使用［13，17］；合理選擇手術(shù)方式，降低患者手術(shù)創(chuàng)傷［14］；減少外界環(huán)境對患者術(shù)后的干擾［3］。對于術(shù)后入住ICU者，應(yīng)遵循睡眠護(hù)理指南，如營造安靜舒適的睡眠環(huán)境，減少夜間護(hù)理等，從而提高患者的睡眠效率以及睡眠質(zhì)量。臨床上難以避免的醫(yī)療行為或燈光環(huán)境，可給予耳塞以及眼罩以改善患者術(shù)后睡眠［18］。

5.2 藥物治療方法

5.2.1 唑吡坦 唑吡坦是臨床上用以治療失眠癥的非苯二氮?類藥物，可部分激活γ-氨基丁酸（GABA）受體，GABA受體是一種配體門控型離子通道，激活后促使Cl-內(nèi)流并抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應(yīng)［29］。一項(xiàng)針對關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后睡眠狀況的臨床RCT研究中發(fā)現(xiàn)，患者圍術(shù)期口服唑吡坦，可改善術(shù)后第1天睡眠質(zhì)量與疲勞程度［28］。

5.2.2 褪黑素 由松果體分泌的褪黑素與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)。由于住院患者晝夜節(jié)律以及睡眠結(jié)構(gòu)受損，其血漿褪黑素濃度下降［30］。Borazan等［31］的研究提示，褪黑素作為術(shù)前用藥可減少患者術(shù)前的焦慮程度，且與咪達(dá)唑侖具有相同的抗焦慮效果，褪黑素組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于安慰劑組（P＜0.05）。Dianatkhah等［32］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用褪黑素，可改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，減少患者術(shù)后焦慮及譫妄的發(fā)生。

5.2.3 右美托咪定 右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)等作用。與其他鎮(zhèn)靜劑不同的是，右美托咪定通過內(nèi)源性睡眠促進(jìn)通路發(fā)揮其鎮(zhèn)靜效應(yīng)，并產(chǎn)生N2睡眠樣狀態(tài)［33］。在入住ICU行機(jī)械通氣的患者，夜間注射鎮(zhèn)靜劑量的右美托咪定，可使患者的夜間睡眠周期得以保持，并通過改善睡眠效率以及N2期的睡眠狀態(tài)從而改善睡眠結(jié)構(gòu)［34］。而對于因高齡術(shù)后入住ICU而不使用機(jī)械通氣的患者，在術(shù)后第1晚使用低劑量的右美托咪定［0.1 μg∕（kg·h）］可增加N2期睡眠，減少N1期睡眠，延長患者的總睡眠時(shí)間，并提高患者的主觀睡眠質(zhì)量［35］。

綜上所述，睡眠紊亂是困擾術(shù)后患者常見問題，尤其是經(jīng)歷危重手術(shù)的患者。多種因素與患者出現(xiàn)術(shù)后睡眠障礙有關(guān)，如高齡、術(shù)前合并疾病、麻醉類型、外科創(chuàng)傷程度、術(shù)后疼痛、環(huán)境因素以及其他導(dǎo)致患者不適的術(shù)后相關(guān)因素。睡眠障礙的發(fā)展對手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生副作用，導(dǎo)致更高的術(shù)后譫妄發(fā)生率，提高患者對于疼痛的敏感度，提高心血管意外事件的發(fā)生率，這些均可影響患者的術(shù)后康復(fù)。非藥物治療以及藥物治療都可被用于改善患者的術(shù)后睡眠情況以促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。睡眠質(zhì)量對圍手術(shù)期的各種因素都很敏感，通過簡單的圍手術(shù)期護(hù)理可以預(yù)防睡眠質(zhì)量的下降，但是睡眠促進(jìn)療法的長期效果有待進(jìn)一步研究。