梁樹生，莫永燦，黃大成

(英德市人民醫(yī)院影像中心，廣東 英德 513000)

腎動靜脈畸形(renal arteriovenous malformations,RAVM)臨床上非常少見，文獻報道其發(fā)病率約為0.04%[1]，多以突發(fā)性、頑固性、無痛性全程肉眼血尿首診[2]。隨著基層醫(yī)院介入診治的開展及技術水平的提高，該病已可以在縣級醫(yī)院得到介入栓塞治療，但由于少見，臨床往往會出現(xiàn)漏診及誤診。本文報告經(jīng)介入診治的2例RAVM，并結合文獻對其影像學表現(xiàn)進行總結，旨在提高對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集英德市人民醫(yī)院收治的2例經(jīng)臨床、影像學及其治療結果證實的RAVM患者的臨床資料。其中2018年8月收治1例，女，年齡68歲，因尿頻、尿急、尿痛、血尿6 d，右腰部疼痛5 d入本院；2019年2月收治1例，男，年齡48歲，因突發(fā)排尿困難伴下腹脹痛、肉眼血尿半天入本院。2例患者平素均體健，均無高血壓病、糖尿病、冠心病、腦梗死、腎病等病史。均行腎動脈造影+血管栓塞術，術中均見RAVM并出血；術后均進行補液、抗炎、輸血等對癥治療，最終患者排尿順暢，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛等,痊愈出院。

1.2 檢查方法

2例均行CT平掃加三期增強螺旋掃描，CT掃描條件為120 kV、180 mAs，層厚為5 mm，螺距為0.8。增強檢查使用非離子型造影劑碘帕醇80～100 mL,流速3～4 mL·s-1，25～30 s動脈期掃描，65～70 s靜脈期掃描，8～10 min延遲掃描。所有圖像均發(fā)送到圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(PACS)進行閱片分析，并出具診斷報告。2例患者均行數(shù)字減影血管造影(DSA)。

1.3 結果

2例患者畸形分別發(fā)生在右腎和左腎，均位于腎盂黏膜下；CT平掃見等、稍高密度結節(jié)影(封四圖1A、圖2A)；CT增強動脈期見明顯強化畸形血管團，供血動脈明顯增粗，腎靜脈、下腔靜脈早顯(封四圖1B—C、圖2B—C)；靜脈期可見引流畸形靜脈；延時掃描排泄期腎盂受壓見充盈缺損。多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)技術(VR)圖像可以多角度、更直觀顯示畸形血管團及引流血管(封四圖2D—E)。DSA畸形血管表現(xiàn)與CT血管成像(CTA)所見相同，并同時行介入栓塞治療(圖1D—F、圖2F—H)。

2 討論

2.1 RAVM的病理及臨床特點

腎血管畸形分為RAVM和腎動靜脈瘺[3]，前者先天性多見，可見畸形血管團、供血動脈及引流靜脈；后者獲得性多發(fā)，發(fā)生在創(chuàng)傷、術后、腫瘤及腎感染等病變基礎上，為腎動靜脈直接交通，無畸形血管團。RAVM又分為靜脈曲張型和動脈瘤型兩型[4]，以靜脈曲張型多見；靜脈曲張型的異常血管通常位于集合系統(tǒng)黏膜下固有層，表現(xiàn)為腎段或腎葉間動靜脈的異常連接，異常擴張的血管呈團狀、叢狀或串珠狀[4-5]，此型女性患者好發(fā)，發(fā)病年齡多為30～50歲，臨床以無痛性血尿為主，可有膀胱填塞、腰痛等，少數(shù)病灶微小者無癥狀，高血壓較少[6-7]。動脈瘤型病理為腎內動靜脈由一支或數(shù)支較大的異常血管直接連接，因分流量大常引起遠端腎組織缺血，腎素分泌增加，臨床上多有高血壓表現(xiàn)，甚至心功能不全等，此型好發(fā)老年女性。本文2例均為靜脈曲張型，1例女性，年齡68歲；另1例為男性，年齡48歲，臨床上均無高血壓、心衰等病史。

2.2 RAVM的影像學表現(xiàn)

RAVM的CT平掃見等、稍高密度結節(jié)影；CT增強動脈期見明顯強化畸形血管團，供血動脈增粗，腎靜脈、下腔靜脈早顯；靜脈期可見引流畸形靜脈；延時掃描腎盂受壓見充盈缺損。MPR、MIP及VR圖像可以多角度、更直觀顯示畸形血管團及引流血管。DSA與CTA所見相同。本文例1未作MPR、MIP、VR等后處理圖像重建，只通過斷層平掃及增強片觀察，由于缺乏對該病的了解，初步診斷時將腎盂下的高密度強化血管誤認為只是外漏的造影劑，最后導致了誤診、漏診；其實仔細觀察，此血管外緣光滑，不符合外滲的邊緣模糊的造影劑征象，若進一步作三維后重建圖像觀察，畸形血管還是很容易識別。通過此病例，筆者認為在仔細閱片的同時，一定要作血管的三維重建，以防漏診。

有文獻[4]指出，RAVM靜脈直徑不一定大于畸形供血動脈，即引流靜脈可能會大于或小于供血動脈，這一點不太同于其他部位的動靜脈畸形，診斷時要注意不要將供血動脈誤認為引流靜脈。另外，腎動脈變異率較大，出現(xiàn)副腎動脈達33%[8]，重建腎供血動脈時，要注意腎動脈的變異情況，為介入栓塞提供良好的參考。

2.3 RAVM的影像學鑒別診斷

RAVM需與腎癌、腎動脈瘤、腎感染等病變鑒別。1)腎癌發(fā)生在腎實質，動脈期強化明顯，但程度小于血管的強化，髓質期及平衡期、分泌期病灶明顯減退；部分類型腎癌動脈期強化不明顯；無畸形血管團及增粗供血動脈、引流靜脈。易于鑒別。2)腎動脈瘤其瘤體強化明顯，無畸形血管團及引流靜脈，通過MPR、MIP、VR等后處理重建圖像觀察，可與RAVM鑒別。3)腎感染在炎癥期時病灶強化不明顯，多呈楔形或扇形，延時3～4 min對比劑充填局部腎小管可見高密度灶；膿腫形成期時，可見明顯強化的環(huán)形影，內見單房或多房低密度影，部分病灶可見低密度氣體；腎感染的腎周同時可見滲出及腎筋膜增厚；憑借此特點易與RAVM鑒別。

2.4 RAVM的比較影像學檢查及介入治療特點

RAVM影像學檢查B超首選，可做初步篩查，但其分辨率低且不易于顯示血管，準確率較低。MRI價格過于昂貴，檢查時間過長，顯示腎內血管效果差于CT。MSCT通過薄層掃描，進行MPR、MIP、VR等后重建處理，對血管顯示有時可以媲美DSA，故血尿時擬診RAVM的患者最好行CT增強掃描。DSA是有創(chuàng)檢查，但它仍是顯示血管畸形的金標準[9]，并可同時對畸形血管進行栓塞治療。RAVM小的病灶可以采用內科保守治療，有病灶自行消失的報道，原因可能是畸形血管因血栓形成而自行閉塞消失。外科治療可行腎全切除或部分切除，但創(chuàng)傷大，且容易致腎動靜脈瘺形成[2]。行高選擇性腎動脈栓塞是目前主要的治療手段[10]，靜脈曲張型宜作聯(lián)合栓塞，即行彈簧圈加明膠海綿顆粒對供血動脈進行栓塞；動脈瘤型RAVM由于畸形血管較粗或分流較大，宜單行彈簧圈栓塞，以免小的栓塞物通過較大血管而導致肺栓塞等不良后果。對于較大的RAVM可分多次栓塞以減少單次完全栓塞造成嚴重的組織水腫壞死及其他嚴重并發(fā)癥[2]。

綜上所述，RAVM在CT上有一定的特點，結合臨床病史、癥狀、體征，若表現(xiàn)為腎盂下明顯強化的畸形血管團，結合后處理重建圖像，可見增粗供血動脈及引流靜脈，即可以作出準確的診斷。介入栓塞治療是RAVM的有效治療手段。