楊世昌，陳雷音，杜愛玲，黃國平，吳俊林

（1. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453002；2. 綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000

*通信作者：楊世昌，E-mail：yangshch2000@163.com）

精神病學(xué)是研究精神疾病病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、發(fā)展規(guī)律及治療和預(yù)防的二級醫(yī)學(xué)學(xué)科，與神經(jīng)病學(xué)心血管內(nèi)科和急診醫(yī)學(xué)科聯(lián)系密切。精神科醫(yī)師的培養(yǎng)涉及心理學(xué)、人文醫(yī)學(xué)、倫理、法律等相關(guān)領(lǐng)域的知識和技能。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和研究生教育培養(yǎng)模式改變，我國目前實(shí)行臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接的模式，依據(jù)《精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》，精神病與精神衛(wèi)生學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生（master's degree graduate students of psychiatric and mental health professional，MDPM）在認(rèn)定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，以在本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)的方式完成培養(yǎng)任務(wù)，輪轉(zhuǎn)時(shí)間為33 個(gè)月，其中在精神科輪轉(zhuǎn)24 個(gè)月。碩士研究生培養(yǎng)模式的改變、教學(xué)方式的改革（如采用CBL、PBL 教學(xué)）［1］以及臨床實(shí)踐教學(xué)，均以臨床案例為基礎(chǔ)。MDPM的培養(yǎng)要求臨床與科研并重，需對基礎(chǔ)理論、臨床實(shí)踐和科研進(jìn)行統(tǒng)籌安排，時(shí)間緊、任務(wù)重，因此，提高培養(yǎng)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效率是關(guān)鍵。已有研究對精神病學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)模式進(jìn)行探討［2］，其中建設(shè)MDPM 教學(xué)案例庫是提高學(xué)生臨床能力的有效方法。目前對精神病與精神衛(wèi)生學(xué)教學(xué)案例庫建設(shè)進(jìn)行探討的文獻(xiàn)不多［3］。本文通過探討MDPM教學(xué)案例庫的建設(shè)，為MDPM的培養(yǎng)提供參考，提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量。

1 MDPM培養(yǎng)目標(biāo)

培養(yǎng)目標(biāo)：掌握堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和基本技能，具備較強(qiáng)的臨床分析和實(shí)踐能力以及良好的語言表達(dá)能力和醫(yī)患溝通能力；能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)精神科和相關(guān)專業(yè)的常見病、多發(fā)病診治工作；掌握臨床科學(xué)研究的基本方法，并有一定的臨床研究能力和臨床教學(xué)能力等。

MDPM 是在本科以全科理論知識為主、側(cè)重于學(xué)習(xí)和積累知識的基礎(chǔ)上的繼續(xù)學(xué)習(xí)。MDPM培養(yǎng)雖與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，二者有相似的培養(yǎng)內(nèi)容和目標(biāo)，均強(qiáng)調(diào)要有較強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力，但二者的側(cè)重點(diǎn)不同：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以提高臨床能力為主、培養(yǎng)精神科醫(yī)生的一般臨床診治能力；而MDPM 培養(yǎng)更具系統(tǒng)性、針對性，目的是培養(yǎng)具有較強(qiáng)臨床分析能力、實(shí)踐能力以及科研能力的高層次、應(yīng)用型精神科專業(yè)人才。

2 MDPM培養(yǎng)現(xiàn)狀

目前尚缺少統(tǒng)一的、適合我國國情的精神科醫(yī)師培養(yǎng)方案［4］，教學(xué)模式較單一，承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的單位醫(yī)療水平和帶教師資不均衡，學(xué)生基礎(chǔ)參差不齊，住院醫(yī)師培訓(xùn)難以同質(zhì)化、優(yōu)質(zhì)化［5］。同時(shí)，輪轉(zhuǎn)過程中可能由于知識儲備不足［6］、醫(yī)患關(guān)系緊張、患者不配合或部分學(xué)生無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證等，研究生難以真正開展臨床工作。臨床專業(yè)碩士研究生實(shí)踐操作機(jī)會不足、自評臨床綜合能力（基本診斷技術(shù)、臨床處理能力）較低［7］，這些均影響MDPM的培養(yǎng)質(zhì)量。

3 MDPM教學(xué)案例庫建設(shè)的必要性

醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)性和實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，精神病與精神衛(wèi)生學(xué)尤其如此。精神疾病的診斷因缺少陽性體征、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查等客觀指標(biāo)而主要依賴于病史的采集與精神狀況檢查，臨床診斷往往與疾病本質(zhì)偏離而發(fā)生誤診、漏診、病因判斷錯誤、疾病性質(zhì)判斷錯誤以及診斷的分歧等。精神疾病誤診的原因很多，如病因復(fù)雜、疾病表現(xiàn)差異性大、診斷指標(biāo)特異性差等，其中因診斷思維不當(dāng)所致的誤診比例較大［8］，因此有必要重點(diǎn)培養(yǎng)精神科醫(yī)生科學(xué)的臨床思維能力［9］，提高臨床診療水平。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)多采用傳、幫、帶的形式，缺少可回顧的、可重復(fù)的、相對標(biāo)準(zhǔn)的、操作性強(qiáng)的人才培養(yǎng)模式。單純的癥狀學(xué)描述較抽象，學(xué)生難以理解并形成直觀深刻的印象。以案例的形式展現(xiàn)疾病癥狀的復(fù)雜性，演繹疾病的動態(tài)發(fā)展，使學(xué)生有深刻的印象，并可舉一反三。由于臨床實(shí)習(xí)和見習(xí)時(shí)間短，學(xué)生在此期間不一定能接觸到部分罕見病，或者只見到疾病的某個(gè)“斷面”而非整個(gè)疾病的全貌，缺少對疾病的動態(tài)整合性理解。此外，由于輪轉(zhuǎn)時(shí)間短、學(xué)習(xí)或臨床任務(wù)重、患者不配合等，學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)難以掌握諸多信息，案例庫則有助于學(xué)生查漏補(bǔ)缺、全面了解、反復(fù)學(xué)習(xí)。案例庫可將抽象、枯燥的理論知識以具體、生動、形象的案例形式展現(xiàn)出來，理論聯(lián)系實(shí)際，體現(xiàn)臨床思維過程［5］；學(xué)習(xí)時(shí)間靈活、學(xué)習(xí)方式多樣，增加學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性。

4 MDPM教學(xué)案例庫建設(shè)

目前精神科尚無體系完整、科學(xué)合理、操作性強(qiáng)的教學(xué)案例庫，依據(jù)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的目標(biāo)，參照醫(yī)學(xué)專業(yè)案例庫建設(shè)的方法［10-11］，建設(shè)MDPM 教學(xué)案例庫。教學(xué)案例的選擇及編寫質(zhì)量是關(guān)鍵。應(yīng)構(gòu)建案例庫建設(shè)的可行性標(biāo)準(zhǔn)，建立參評機(jī)制，加強(qiáng)案例編寫人員的理論學(xué)習(xí)，規(guī)范編寫行為。

4.1 建立教學(xué)案例編寫專家團(tuán)隊(duì)

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為團(tuán)隊(duì)組長，同時(shí)納入團(tuán)隊(duì)成員包括副高（2分）及正高（3分）職稱、碩士研究生（2分）、博士研究生（3 分）以及從事精神病與精神衛(wèi)生學(xué)臨床和教學(xué)工作（10年記為1分、10～15年記為2分、大于15 年記為3 分）的具有突出帶教能力的精神科醫(yī)師。本次團(tuán)隊(duì)成員評分均在5分以上，共12名。

4.2 構(gòu)建建設(shè)案例庫的可行性標(biāo)準(zhǔn)及參評機(jī)制

根據(jù)MDPM 培養(yǎng)方案、教學(xué)大綱、課程設(shè)置，通過理論學(xué)習(xí)、查閱文獻(xiàn)、討論反饋等，設(shè)計(jì)與教學(xué)目標(biāo)相匹配的教學(xué)案例庫，確定案例編寫的標(biāo)準(zhǔn)，制訂教學(xué)案例評價(jià)指標(biāo)［12］，每一疾病確定3～5個(gè)案例。選擇臨床中實(shí)際發(fā)生的典型案例及疑難教學(xué)案例。典型案例有助于學(xué)生對精神科疾病的癥狀、綜合征進(jìn)行總體把握，訓(xùn)練臨床診療思維；疑難教學(xué)案例則強(qiáng)調(diào)臨床診療的復(fù)雜性、多變性、不典型性，打破學(xué)生先入為主、慣性思維，培養(yǎng)學(xué)生從繁雜的臨床資料中獲取關(guān)鍵信息、抓住疾病本質(zhì)進(jìn)行綜合分析的能力，從而提升臨床診療水平。通過對一個(gè)有價(jià)值的教學(xué)案例進(jìn)行闡釋，有助于提高學(xué)生對相關(guān)知識的把握，增強(qiáng)學(xué)生分析和解決問題的能力，形成批判性臨床思維。

4.3 案例庫教學(xué)案例編寫

基本疾病種類包含腦器質(zhì)性精神疾病所致精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、中毒所致精神障礙、精神活性物質(zhì)與行為成癮所致精神障礙、精神分裂癥及其他妄想障礙、心境障礙、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥及癔癥、人格障礙、性心理障礙、心理生理障礙、兒童期心理發(fā)育障礙。案例來源于真實(shí)的臨床病例或做適當(dāng)改編或公開發(fā)表的病例報(bào)道，應(yīng)具有典型性、代表性、科學(xué)性、豐富性、準(zhǔn)確性、啟發(fā)性。案例編寫的內(nèi)容應(yīng)包括背景介紹、病例摘要、病例解析、治療原則、風(fēng)險(xiǎn)評估以及治療過程中需注意的問題、預(yù)后、治療效果和隨訪，同時(shí)提供疾病診治的最新研究進(jìn)展等相關(guān)知識介紹。其中病例解析為重點(diǎn)，包括癥狀的分析確認(rèn)、綜合征分析、診斷和鑒別診斷，體現(xiàn)臨床思維過程。

首先按診斷、疾病病種分類，某一疾病下按癥狀特點(diǎn)、診斷亞型、治療特點(diǎn)等進(jìn)行分類編寫，既有典型癥狀和典型的疾病演變規(guī)律，亦有不典型癥狀和不典型的演變規(guī)律。同時(shí)考慮可影響疾病表現(xiàn)形式和診療方式的因素，如人格特征、受教育程度、個(gè)體經(jīng)歷、社會文化背景，即從不同側(cè)重點(diǎn)闡述、編寫案例。例如，精神分裂癥為一組異質(zhì)性疾病，可從偏執(zhí)型、青春型、單純型、緊張型以及是否伴有焦慮、抑郁的角度編寫教學(xué)案例，盡量將臨床表現(xiàn)和疾病的特征完全展現(xiàn)出來。同時(shí)精神疾病常合并軀體疾病，在病例解析時(shí)要全面考慮藥物相互作用、不良反應(yīng)和個(gè)體化差異等，按臨床指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)規(guī)范臨床診療，體現(xiàn)臨床思維的動態(tài)過程。附案例庫中抑郁發(fā)作一例診療思路，詳見OSID碼中附件。

對案例進(jìn)行規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、系統(tǒng)地編寫，根據(jù)病情變化提供臨床相關(guān)信息，提出問題、予以分析?？蓮挠绊懪R床診療的相關(guān)因素如法律、醫(yī)保、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)模式及循證醫(yī)學(xué)與臨床決策等方面展現(xiàn)教學(xué)案例。編寫完成后采用自查、集體討論等方式進(jìn)行再評價(jià)、修改。案例庫目前主要以紙質(zhì)的形式呈現(xiàn)，可輔以音頻、視頻資料，并借助信息技術(shù)手段記錄并上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺，動態(tài)維護(hù)和發(fā)展。

4.4 案例庫運(yùn)用及要求

學(xué)生可以隨時(shí)進(jìn)行案例學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、查閱文獻(xiàn)、解決問題。為驗(yàn)證案例庫在研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用效果，可先在小范圍內(nèi)運(yùn)用，并根據(jù)實(shí)踐效果和帶教老師、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)秘書、研究生的反饋等對案例庫進(jìn)行修改、完善，形成體系并加以推廣，實(shí)現(xiàn)資源共享。教學(xué)案例庫以理論與實(shí)踐相結(jié)合的形式呈現(xiàn)出典型病例和疑難病例，由淺入深、以問題為導(dǎo)向、環(huán)環(huán)相扣，逐步展現(xiàn)精神疾病的診療思路和疾病的演變過程。MDPM教學(xué)案例庫可增加研究生接觸臨床病例的機(jī)會，鍛煉臨床思維，是連接理論與實(shí)踐的橋梁。只有在真實(shí)的臨床情景中反復(fù)鍛煉、思考、修正，才能真正將知識內(nèi)化、融會貫通，提高臨床診療水平。

5 案例庫建設(shè)效果及不足

本次案例庫經(jīng)過建設(shè)與運(yùn)用，對MDPM 培養(yǎng)效果明顯，具體應(yīng)用效果將另文報(bào)告。在建設(shè)案例庫的過程中亦發(fā)現(xiàn)一些問題，如案例庫中的病種主要依據(jù)教學(xué)大綱，對發(fā)生率低、罕見的精神疾病納入相對較少；同時(shí)以典型重型疾病為主，對身心疾病納入相對較少，更突出精神醫(yī)學(xué)經(jīng)典的癥狀與理論，對有爭議的病例未納入。此外，目前主要以紙質(zhì)形式呈現(xiàn)案例，資源共享性相對較差，需加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，發(fā)揮更大的教學(xué)示范作用。