牛琳達

（河南省鄭州大橋醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州450000）

前置胎盤作為妊娠期嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.18%～1.18%，是造成妊娠中晚期引產(chǎn)出血的高危因素[1]。在前置胎盤引產(chǎn)過程中，極易引發(fā)難以控制的大出血，為挽救患者生命安全，必要時需行子宮切除手術(shù)，使患者永久失去生育功能，嚴重影響其身心健康[2]。目前子宮動脈栓塞術(shù)以微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)勢逐漸成為婦產(chǎn)科控制出血有效措施[3]。而乳酸依沙吖啶經(jīng)腹壁注入羊膜腔內(nèi)，可快速提高羊水中雌激素、孕激素水平，加快絨毛、蛻膜壞死，增加內(nèi)源性前列腺素水平，誘導宮縮發(fā)動，促使引產(chǎn)進行。本研究將子宮動脈栓塞術(shù)與乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射聯(lián)合應用于孕中期胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)患者，觀察臨床應用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院2016年2月～2018年3月治療的孕中期前置胎盤引產(chǎn)患者64例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，每組32例。經(jīng)B超檢查確認為前置胎盤且為孕中期，因胎兒畸形、陰道反復出血不止等原因需引產(chǎn)者。排除存在凝血功能障礙、有乳酸依沙吖啶引產(chǎn)禁忌證者。觀察組年齡23～38歲，平均（29.73±5.03）歲；孕周 13～26周，平均（19.34±3.27）周。對照組年齡 24～40 歲，平均（30.04±5.24）歲；孕周14～27周，平均（19.51±3.41）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批同意。

1.2 治療方法 引產(chǎn)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、白帶等指標檢查。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)方法引產(chǎn)，手術(shù)前后禁食2 h，口服米非司酮150 mg，同時在B超引導下經(jīng)腹壁向羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶100 mg。對于出血量較大或引產(chǎn)不成功者，需行清宮術(shù)，必要時可行子宮切除術(shù)。

1.2.2 觀察組 采用子宮動脈栓塞術(shù)+乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。子宮動脈栓塞術(shù)：取平臥位，局麻，以右側(cè)腹股溝韌帶中下段約0.5 cm搏動最強處為穿刺點，用Salinger's方法置管，在盆腔動脈數(shù)字減影血管造影（DSA）引導下，在子宮動脈及雙髂內(nèi)動脈置入導管，用明膠海綿、彈簧圈等材料進行栓塞，再次行DSA造影檢查相關(guān)血管栓塞情況，術(shù)后加壓包扎穿刺點，平臥制動1 h，密切觀察術(shù)肢血供及其他狀況。子宮動脈栓塞術(shù)后1～4 h經(jīng)腹壁向羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶100 mg。

1.3 觀察指標 （1）觀察對比兩組引產(chǎn)成功率。引產(chǎn)成功評估標準：乳酸依沙吖啶注射后72 h內(nèi)胎兒、胎盤完全娩出[4]。（2）統(tǒng)計對比兩組引產(chǎn)過程中失血量、總產(chǎn)程、惡露持續(xù)時間、月經(jīng)恢復時間、住院時間等情況。（3）統(tǒng)計對比兩組不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)成功率 觀察組引產(chǎn)成功31例，對照組23例，觀察組引產(chǎn)成功率96.88%（31/32），較對照組71.88%（23/32）高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.585，P=0.006）。

2.2 引產(chǎn)情況 與對照組相比，觀察組失血量較少，總產(chǎn)程、惡露持續(xù)時間、月經(jīng)恢復時間、住院時間較短（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組引產(chǎn)情況比較（±s）

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2.3 不良反應 觀察組不良反應發(fā)生率（6.25%）與對照組（21.88%）相比，無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

3 討論

前置胎盤是引起妊娠中晚期陰道出血主要原因，至今其發(fā)病因素尚未完全清楚，認為與多次人工流產(chǎn)、妊娠、剖宮產(chǎn)、刮宮等因素引起子宮內(nèi)膜受損有關(guān)。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，隨著我國剖宮產(chǎn)人數(shù)增加，前置胎盤發(fā)病率有逐年上升趨勢[5]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，隨著妊娠孕周增大，前置胎盤出血風險極高，為確保孕婦安全，需及時終止妊娠。以往臨床常見陰道分娩及剖宮產(chǎn)兩種終止妊娠的手段各有不足之處，如陰道分娩時，大出血、羊水栓塞等危及孕產(chǎn)婦生命安危的并發(fā)癥發(fā)生率較高；而剖宮產(chǎn)創(chuàng)傷大，子宮切除風險較高，因此如何安全引產(chǎn)，一直是孕中期前置胎盤患者及產(chǎn)科面臨的難題[6]。

以往臨床為確保孕婦安全，常采用促宮頸成熟及縮宮素等藥物保守方法引產(chǎn)。米非司酮屬于新型孕激素拮抗劑，通過競爭性與蛻膜上的孕酮受體結(jié)合來抑制孕酮作用，同時有促宮頸成熟的功效，是催經(jīng)止孕、引產(chǎn)等常用藥物。乳酸依沙吖啶屬于強效殺菌劑，經(jīng)腹壁注入羊水后可快速提升羊水中雌激素/孕激素值，改變?nèi)焉锞植看圃屑に厮?，加快絨毛、蛻膜壞死，增加內(nèi)源性前列腺素合成，促使子宮肌細胞合成縮宮素及增加縫隙連接形成，誘導子宮收縮，促使引產(chǎn)進行。但有研究指出，米非司酮、乳酸依沙吖啶等藥物保守引產(chǎn)雖操作簡單，價格低廉，但由于女性孕中期孕激素水平已升高到一定水平，使子宮平滑肌往往對縮宮素不敏感，且乳酸依沙吖啶引起的宮縮不規(guī)律，容易造成引產(chǎn)產(chǎn)程延長、疼痛明顯、出血量較多，使其在臨床上的治療效果具有一定的局限性[7]。隨著子宮動脈栓塞術(shù)在產(chǎn)后出血患者中的成功應用，其以微創(chuàng)、安全、預防出血效果好等特點逐漸應用于瘢痕子宮、胎盤植入等妊娠患者。因子宮動脈屬于終末支血管，在解剖結(jié)構(gòu)學中占有優(yōu)勢地位，在局部麻醉狀態(tài)下，將其阻塞，可切斷子宮主要血供，同時刺激子宮壁肌肉收縮，誘導引產(chǎn)，并減少引產(chǎn)術(shù)中失血量。同時妊娠期供應子宮的血管網(wǎng)比較豐富，阻斷子宮動脈后可從其他分支血管獲得血液供應，而阻塞動脈血管的栓塞材料可在2周后自行消融，恢復血液流通，因此不會引發(fā)子宮缺血性壞死。

本研究結(jié)果顯示，觀察組引產(chǎn)成功率較對照組高，且失血量較少，總產(chǎn)程、惡露持續(xù)時間、月經(jīng)恢復時間、住院時間較短（P＜0.05），提示子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射應用于孕中期胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中，可減少失血量，縮短月經(jīng)恢復時間、惡露持續(xù)時間及住院時間，提高引產(chǎn)成功率。本研究還顯示，兩組不良反應發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），說明子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射應用于孕中期胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中，不會增加不良反應發(fā)生情況，具有較高安全性。綜上所述，子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射應用于孕中期胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中，可減少失血量，縮短月經(jīng)恢復時間、惡露持續(xù)時間及住院時間，提高引產(chǎn)成功率，且安全性較高，值得推廣。