邢昌贏 徐一力

類固醇糖尿病作為使用皮質(zhì)激素治療的并發(fā)癥之一，是指既往無糖尿病病史，由于外源性給予糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致的一種糖代謝障礙，達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即稱為類固醇糖尿病(GIDM)。美國糖尿病協(xié)會(huì)診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)、75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)、糖化血紅蛋白HbA1c≥6.5%或伴有高血糖癥狀的患者、隨機(jī)的血漿葡萄糖濃度為11.1 mmol/L(200 mg/dl)。

GIDM發(fā)生的相關(guān)因素

高血糖的發(fā)生不僅僅與疾病有關(guān)，在對(duì)健康受試者的實(shí)驗(yàn)研究中也觀察到了葡萄糖代謝的異常。在沒有糖尿病病史的住院患者中，使用皮質(zhì)類固醇治療后高血糖(定義為血糖>200 mg/dl)的發(fā)生率>50%，但并非所有使用糖皮質(zhì)激素的患者都患有GIDM，這表明GIDM只發(fā)生在一部分“弱勢(shì)”人群中，因此，明確GIDM發(fā)病的危險(xiǎn)因素尤為重要，有利于對(duì)患者精確監(jiān)測(cè)和管理。

病理生理機(jī)制

糖皮質(zhì)激素對(duì)葡萄糖代謝的影響可能由多種途徑的損害引起，包括β細(xì)胞功能障礙(對(duì)葡萄糖的敏感性和釋放胰島素的能力下降)和其他組織的胰島素抵抗。目前，有學(xué)者提出可能參與的病理變化包括：(1)促進(jìn)糖異生；(2)抑制外周組織特別是肌肉以及脂肪對(duì)葡萄糖和氨基酸的攝?。?3)胰島素受體(數(shù)目下降以及親和力降低)以及受體后信號(hào)傳導(dǎo)的改變:蛋白質(zhì)降解的增加和蛋白質(zhì)合成的減少是由于糖皮質(zhì)激素抑制了涉及PKB/Akt和mTOR途徑的胰島素后受體級(jí)聯(lián)，誘導(dǎo)胰島素抵抗；(4)抑制胰腺β細(xì)胞產(chǎn)生和分泌胰島素。

GIDM臨床病程特點(diǎn)

GIDM的病程發(fā)展與2型糖尿病相似，即胰島素抵抗→胰島β細(xì)胞功能受損→糖耐量受損/糖尿病，但也有其自身的臨床特點(diǎn)，主要包括：(1)病情輕，多數(shù)無糖尿病癥狀，大多空腹血糖不高，常常餐后血糖水平的增加；高血糖主要發(fā)生在下午和傍晚，此為GIDM篩選的最佳時(shí)間；(2)停用糖皮質(zhì)激素后糖尿病消失；(3)酮癥酸中毒罕見；(4)對(duì)胰島素反應(yīng)不一，多數(shù)對(duì)胰島素比較敏感，少數(shù)對(duì)胰島素有拮抗現(xiàn)象。

GIDM的治療

目前尚無證據(jù)證實(shí)在GIDM患者中，哪種降糖藥物和治療方案在血糖控制和降低并發(fā)癥發(fā)生率方面更為有效。有學(xué)者建議治療策略按以下三個(gè)方面進(jìn)行，首先，評(píng)估既往是否存在葡萄糖不耐受及其程度、患者的臨床表現(xiàn)和高血糖的程度。其次，必須確定皮質(zhì)類固醇化合物的類型、劑量和給藥頻率。第三，認(rèn)識(shí)各種降糖藥物的作用機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)。

在可用于選擇的口服藥物中，應(yīng)優(yōu)先選擇以餐后高血糖為靶點(diǎn)、起效迅速的藥物。在充分生活方式干預(yù)下，腎功能正常者，二甲雙胍和吡格列酮可作為患者的首選，也可用鈉糖共同轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑和二肽基肽酶4抑制劑。對(duì)于血糖>200 mg/dl的患者，胰島素通常是首選藥物。腎功能異常者根據(jù)腎臟病分期，選擇不同的降糖藥。

總結(jié)

糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的糖尿病發(fā)病率高，屬于繼發(fā)性糖尿病的范疇，與2型糖尿病病程相似，但并不完全相同，以餐后高血糖為主要表現(xiàn)。GIDM治療需要選擇以降低餐后血糖為主的口服藥物，必要時(shí)給予胰島素治療，方便滴定且更為安全。在慢性糖皮質(zhì)激素開始使用之前，建議評(píng)估危險(xiǎn)因素識(shí)別高危患者，并且在開始治療時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。進(jìn)一步研究類固醇誘導(dǎo)的胰島素抵抗的精確機(jī)制將為未來的糖尿病預(yù)防工作和靶向治療提供支持。