李珊珊，Anna Bogachko，尹 平，王照欽，吳璐一，徐世芬＊＊

（ 1. 上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院針灸科 上海 200071； 2. 上海市針灸經(jīng)絡研究所 上海 200030； 3. 上海中醫(yī)藥大學針灸免疫效應重點研究室 上海 200030）

潮熱（vasomotor symptom, VMS）是圍絕經(jīng)期綜合征中典型的癥狀之一[1]，主要以血管舒縮功能不穩(wěn)定為臨床表現(xiàn)，其典型表現(xiàn)為由胸部至頭部為主的上半身的皮膚發(fā)紅伴有陣陣烘熱，每次發(fā)作持續(xù)時間長短不一，伴有大量汗出或心慌胸悶等癥狀，根據(jù)疾病程度不同每日發(fā)作次數(shù)不等，病程時間長久的嚴重者可引發(fā)情緒障礙，睡眠障礙等不適癥狀[2，3]，進而影響社交及工作，降低生活質量。國內(nèi)外流行病學研究表明[4，5]，絕經(jīng)前期月經(jīng)不規(guī)律階段的女性潮熱患病率高達45.5%-79%，絕經(jīng)女性的潮熱患病率有39.39%-65%。根據(jù)女性個人不同情況，病程時間不等，最長者可有十年之久。目前，激素替代療法是治療圍絕經(jīng)期潮熱的首選療法[6]，但考慮其對子宮內(nèi)膜癌癥以及心腦血管疾病等各種副作用的存在[7，8]，越來越多的圍絕經(jīng)期女性傾向于非激素療法。針灸作為一種綠色的替代醫(yī)學療法，具有安全有效且無毒副作用等優(yōu)勢，臨床應用廣泛[9-11]。故本文就圍絕經(jīng)期潮熱的病因、針灸臨床治療以及針灸現(xiàn)代機制研究進行歸納總結。

1 病因病機

中醫(yī)學認為，圍絕經(jīng)期潮熱屬于“絕經(jīng)前后諸證”范疇，本病病機以腎虛為主，包括腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛?！杜浦敢分锌偨Y到“陰虛生內(nèi)熱，陽升生外熱”，即陰血虧虛不能維陽而導致潮熱時作，陽氣過盛使得邪氣滯留于經(jīng)絡引起發(fā)熱?？梢?，腎陽和腎陰互根互用，維持人體生理功能的平衡?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分刑岬健芭悠咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不同，故形壞而無子也”，由此可知，腎氣與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有著密切的關系。故女子進入圍絕經(jīng)期階段，由于腎精虧竭，沖任脈皆虛，精血不足，不能濡養(yǎng)其他臟腑，甚至影響心、肝、脾等其他臟腑的生理功能，出現(xiàn)一系列的相關臨床表現(xiàn)。

西醫(yī)認為，圍絕經(jīng)期潮熱是血管舒縮功能異常引起的臨床表現(xiàn)，實際上是體表溫度的上升、中心溫度的下降，可能由下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的神經(jīng)元異常沖動引起不適當?shù)臒後尫?，其發(fā)病機制復雜，主要包括雌激素撤退、黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）減少、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）受體系統(tǒng)功能紊亂、兒茶酚胺和內(nèi)源性阿片肽產(chǎn)生減少以及降鈣素基因相關肽（calcitonin-gene related peptide，CGRP）受體功能改變等方面。

2 針灸治療臨床研究

2.1 補益肝脾腎法

中醫(yī)認為，圍絕經(jīng)期潮熱主要是腎虛引起，且與肝、脾、心三者聯(lián)系密切。治療上應注重滋陰補腎健脾為主。如楊麗華[12]采用針灸治療腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征，針灸組治療后有效率高達到93.3%，腹針組有效率為70%，中藥組有效率為63.3%，提示針刺組經(jīng)過治療后的有效率明顯高于腹針組及中藥組，而腹針組與中藥組治療療效相當，且針刺治療組治療后患者的潮熱情況、情緒狀況以及性方面的療效均要優(yōu)于腹針及中藥組。因此，楊麗華認為針灸治療圍絕經(jīng)期綜合征應當以益陰補腎為主，同時兼顧患者的臨床癥狀，以達到標本同治的效果。王淵[13]等人采用多頻道雷射治療儀治療108 例肝腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征患者，使用雷射治療儀根據(jù)調(diào)補肝腎的原則選擇三陰交、太沖、太溪、內(nèi)關、神門等為主要穴位，辨證加減，經(jīng)過治療后，雷射針刺治療組、針刺組及中藥組三組之間較治療前均有顯著改善，而雷射針刺組較針刺及中藥組改善更為明顯。故王淵等人認為雷射針刺可以激發(fā)經(jīng)氣運行，調(diào)補肝腎，調(diào)和陰陽。陳貞貞[14]使用針刺五臟背俞穴與利維愛作為干預手段，比較治療后圍絕經(jīng)期患者的有效率，其針刺組總體有效率為96.77%，對照組的總體有效率為90.32%，從而陳貞貞認為針灸五臟背俞穴可以平衡各臟腑經(jīng)絡氣血，達到陰陽平衡的目的，進而改善圍絕經(jīng)期女性的相關臨床癥狀。

2.2 調(diào)補沖任法

腎氣-天癸-沖任-胞宮是機體平衡的反射軸，其間任何一項功能變化均會打破機體的平衡，引起一系列癥狀。沖、任、督脈皆起于胞宮，同出于會陰，名曰“一源三岐”，調(diào)補沖任二脈又可以間接通達督脈進而補益腎氣，可以達到以通為補的效果。如何金森[15]等人采用電針關元及三陰交穴位，以調(diào)補沖任為治療原則，觀察電針治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床效果，研究表明電針在圍絕經(jīng)期階段對女性的雌激素水平有一定的調(diào)節(jié)作用。張豪斌[16]等人在中國中醫(yī)科學院針灸醫(yī)院觀察30 例圍絕經(jīng)期綜合征患者針刺治療后的臨床效果，同樣采取調(diào)補沖任兼顧補腎為主的治療原則，進一步證實了針灸調(diào)補沖任法用于治療圍絕經(jīng)期綜合征患者相關癥狀及生活質量有一定的作用。商阿萍[17]采用“以通為補”法，調(diào)補沖任以補腎氣，治療組總體有效率為92.5%，雌激素對照組為75%，兩組之間具有顯著的統(tǒng)計學差異，商阿萍認為針刺治療可以改善腎氣-天癸-沖任-胞宮軸的生理狀態(tài)及功能，延緩或改善圍絕經(jīng)期相關癥狀的到來。

臨床上采用針灸治療圍絕經(jīng)期潮熱的研究大多數(shù)采用以上兩種方法為原則，也有些研究采用其他方法，如崔莎莎[18]等人采用穴位埋線的方法，以補脾益腎法為原則治療80例圍絕經(jīng)期潮熱患者，認為穴位埋線方法治療圍絕經(jīng)期潮熱具有療效顯著、操作簡單等優(yōu)勢。魏瑞仙[19]等人通過艾灸背俞穴法治療圍絕經(jīng)期綜合征，經(jīng)過治療后，艾灸組的臨床有效率高于雌激素對照組，具有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。筆者總結發(fā)現(xiàn)，無論哪種方法，可以確定的是針灸治療圍絕經(jīng)期潮熱安全有效，是圍絕經(jīng)期女性值得選擇的一種有效、安全、無副作用的綠色療法。

3 針灸治療現(xiàn)代研究

3.1 針灸升高雌二醇水平

目前，雌激素撤退學說被國內(nèi)外相關學者廣泛接受。已有研究證實，潮熱的發(fā)生與雌激素水平呈負相關，雌激素水平越低越容易引發(fā)潮熱[20]。如乳腺癌術后的患者出現(xiàn)雌激素水平下降，同樣也會出現(xiàn)潮熱癥狀，進一步驗證了雌激素撤退學說與潮熱發(fā)生的相關性[21]。因此，雌激素替代療法治療圍絕經(jīng)期潮熱曾被廣泛應用于圍絕經(jīng)期女性。曹徵良[22]等人采用針刺關元、子宮、天樞、三陰交等穴位發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過電針或手動針灸治療后，患者的雌二醇（Estradiol，E2）水平顯著升高，潮熱癥狀得到改善。美國梅奧臨床醫(yī)學院曾在2007 年進行了一項針灸治療圍絕經(jīng)期潮熱的隨機對照研究，結果顯示針灸可有效減少患者的潮熱程度及次數(shù)，總體有效率達73%[23]。動物實驗方面，李藝[24]等人發(fā)現(xiàn)電針可有效升高圍絕經(jīng)期大鼠的E2水平，改善圍絕經(jīng)期激素水平。復旦大學馬淑蘭[25]在電針干預圍絕經(jīng)期綜合征大鼠的機制中發(fā)現(xiàn)，電針可以顯著提高外周血E2水平，能夠有效改善去卵巢大鼠的子宮狀態(tài)及子宮功能。進一步證實了雌激素水平對于圍絕經(jīng)期潮熱癥狀影響。筆者認為針灸可通過相關穴位達到滋陰補腎的功能，通過影響下丘腦-垂體-性腺軸（Thalamic-pituitary-gonadal axis）的功能，從而提高大鼠外周血清E2的水平，緩解圍絕經(jīng)期潮熱的相關癥狀。

3.2 針灸降低黃體生成素水平

女性進入圍絕經(jīng)期階段，雌孕激素的水平隨著卵巢功能衰退而下降。女性神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控主要依靠下丘腦-垂體-卵巢軸（Hypothalamic-pituitary-ovarian axis,HPO），而圍絕經(jīng)期階段HPO 軸的負反饋減弱或消失，導致下丘腦促性腺激素釋放激素（hypothalamic gonadotropin releasing hormone,GnRH）分泌升高，引起黃體生成素（luteinizing hormone，LH）升高。而針刺可以通過調(diào)節(jié)HPO軸功能，進一步改善GnRH，起到降低黃體生成素分泌的作用。正如李娜[26]等人采用逆針灸觀察去卵巢大鼠的下丘腦-垂體-卵巢軸的功能得出的結論，逆針灸可以通過改善HPO 軸進一步降低LH的水平，改善圍絕經(jīng)期潮熱情況。馬曉芃等人[27]對針刺治療圍絕經(jīng)期的臨床與機制研究中，也證實了針灸治療后患者的血清E2升高，LH 顯著降低。馬曉芃等人認為針刺能夠改善圍絕經(jīng)期患者的HPO 軸功能，降低黃體生成素，達到治療圍絕經(jīng)期綜合征的目的。因此，筆者認為，針灸可能通過影響HPO 軸的功能，使得E2升高，但雌激素水平并不是唯一影響女性出現(xiàn)潮熱癥狀的因素，LH 的水平也會影響女性潮熱癥狀的出現(xiàn)。另有學者[28]采用針灸配合耳穴治療切除卵巢后圍絕經(jīng)期潮熱，經(jīng)過治療后，治療組與激素組患者的潮熱的次數(shù)和頻率均有明顯的改變，同時，治療后治療組 的E2、LH 以 及 促 卵 泡 激 素（follicle stimulating hormone,FSH）水平較激素對照組具有顯著性差異，因此，該課題組提出針灸治療可以用于拒絕使用激素替代療法的圍絕經(jīng)期潮熱患者。

3.3 針灸上調(diào)內(nèi)啡肽類神經(jīng)遞質

相關研究顯示[29]，潮熱的發(fā)生與兒茶酚胺、內(nèi)啡肽類神經(jīng)遞質有著密切的關系。圍絕經(jīng)期階段，由于雌激素水平的下降，內(nèi)啡肽產(chǎn)生相對減少，而內(nèi)啡肽對GnRH 有一定的抑制作用，內(nèi)啡肽產(chǎn)生減少的情況下，機體對GnRH 的抑制效果減弱，引起GnRH 釋放增多，進而影響體溫改變，誘發(fā)潮熱。李玉梅[30]等人選取腎俞、子宮、三陰交等穴位進行穴位埋線治療，經(jīng)過埋線治療后的患者血清中β-內(nèi)啡肽水平與治療前相比較顯著升高，具有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.01），且水平接近于正常組育齡婦女。蔣希榮[31]等人觀察電針干預對圍絕經(jīng)期大鼠血清中β-內(nèi)啡肽的影響，與模型組相比較，電針組及西藥組血清中β-內(nèi)啡肽含量較治療前明顯升高，同樣驗證了針灸可以有效改善血清中β-內(nèi)啡肽含量，進一步改善圍絕經(jīng)期癥狀。張皓[32]采用辨證分析方法擬定補腎、調(diào)理臟腑、協(xié)調(diào)陰陽針刺方案，觀察圍絕經(jīng)期綜合征癥狀以及血清中β-內(nèi)啡肽的改變，血清學提示圍絕經(jīng)期女性的血清中β-內(nèi)啡肽較正常育齡女性降低，經(jīng)過針刺治療后，血清中β-內(nèi)啡肽水平明顯增高。筆者認為針灸調(diào)節(jié)血清中β-內(nèi)啡肽水平的機制可能是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡，誘發(fā)血清中β-內(nèi)啡肽的釋放增多，上調(diào)機體整體血清中β-內(nèi)啡肽水平，改善圍絕經(jīng)期癥狀。

3.4 針灸抑制降鈣素基因相關肽受體釋放

圍絕經(jīng)期女性，血漿降鈣素基因肽（CGRP）水平較育齡期女性明顯升高，且圍絕經(jīng)潮熱癥狀的嚴重程度與CGRP 的水平呈正相關[33]。CGRP 是一種血管擴張劑，因此其水平的變化可能與圍絕經(jīng)期潮熱直接相關，已有研究表明[34-35]，針刺可以調(diào)節(jié)局部血流量，引發(fā)血管舒縮，調(diào)節(jié)局部的血管內(nèi)血流量，進而改變潮熱情況。CGRP 神經(jīng)元附近分布有雌激素受體，因此筆者認為圍絕經(jīng)期女性因為雌激素發(fā)生變化后，影響了CGRP 的釋放或CGRP 受體的功能，導致了圍絕經(jīng)期女性體溫調(diào)節(jié)中樞的紊亂或者不穩(wěn)定。

3.5 針灸平衡5-羥色胺整體水平

5-羥色胺(5-HT)是機體內(nèi)重要的中樞神經(jīng)遞質，機體內(nèi)雌激素參與5-HT 的合成釋放。腦內(nèi)5-HT 主要存在于腦中縫核中，5-HT 能神經(jīng)元在機體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中扮演著重要的角色，5-HT 受體與體溫調(diào)節(jié)中樞關系密切。已有研究[36]明確了5-HT 水平與潮熱兩者之間的密切關系。近年來，研究者發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性的血中5-HT 水平較正常育齡女性顯著下降，而雌激素治療后潮熱情況以及5-HT 水平顯著改善。徐天舒[37]等人通過針刺三陰交、足三里、內(nèi)關、關元等穴位，觀察圍絕經(jīng)期大鼠雌激素以及腦內(nèi)神經(jīng)遞質變化情況，模型組大鼠的5-HT 含量與正常組相比有所降低，而經(jīng)過針刺治療后，針刺組下丘腦內(nèi)5-HT含量較模型組顯著升高，但與雌激素組相比，無明顯統(tǒng)計學差異。針刺可能通過滋陰補腎，調(diào)理沖任，調(diào)節(jié)HPO 軸功能，從新建立雌激素的負反饋系統(tǒng)，改善圍絕經(jīng)期HPO 軸的功能狀態(tài)，緩解圍絕經(jīng)期的相關癥狀。張靜[38]等人通過中藥聯(lián)合針灸療法，采用電化學法測得5-HT 以及β-內(nèi)啡肽水平，觀察組患者經(jīng)過治療后5-HT 及血清中β-內(nèi)啡肽含量高于對照組，說明中藥聯(lián)合針灸療法能夠改善圍絕經(jīng)期患者的機體內(nèi)神經(jīng)遞質水平，進而改善圍絕經(jīng)期婦女的相關癥狀。

總之，圍絕經(jīng)期女性潮熱發(fā)生的確切機制尚不能確定，筆者根據(jù)上述內(nèi)容總結，大致可歸納為：圍絕經(jīng)期階段機體內(nèi)雌激素撤退后，引起機體內(nèi)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡發(fā)生改變，準確地說，是影響了機體內(nèi)一系列神經(jīng)遞質的合成或分泌，進而改變了不同受體的作用情況，直接或間接的作用于機體內(nèi)體溫調(diào)節(jié)中樞，使得機體體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，發(fā)為潮熱。

4 小結

隨著現(xiàn)代社會環(huán)境的改變、生活節(jié)奏加快、壓力增加，女性進入圍絕經(jīng)期階段面臨著身心兩方面的壓力，很容易罹患圍絕經(jīng)期潮熱等各種圍絕經(jīng)期相關疾病。近年來，國內(nèi)外關于圍絕經(jīng)期潮熱的臨床及機制研究越來越多，通過臨床研究可以肯定針灸對于治療圍絕經(jīng)期潮熱安全有效，然而其機制上尚不明確，可能是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡的各種激素或神經(jīng)遞質而起作用，但關于這些激素或神經(jīng)遞質的作用靶點、作用原理，以及是否還有其他神經(jīng)因子參與潮熱的發(fā)生仍需進一步探索。筆者通過總結臨床及機制研究發(fā)現(xiàn)，目前針灸治療圍絕經(jīng)期潮熱存在的研究仍存在些許不足，現(xiàn)總結如下。

臨床研究上：①研究設計不足。對照組的設置上各研究不統(tǒng)一，激素替代療法是目前認為治療圍絕經(jīng)期潮熱的最為有效的方案，應該在設計時選擇合理設置與陽性藥物的對照，進而明確針刺的療效；②納排標準設置不夠準確。對于圍絕經(jīng)期階段的女性，準確區(qū)分絕經(jīng)期前、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期后三個階段的圍絕經(jīng)期激素水平以及臨床癥狀程度，降低臨床的選擇偏倚；③總體樣本量較小。大多數(shù)的臨床研究，納入的樣本量較小，不具有良好的代表性；④未采用或采用錯的隨機方法。上文中所述的大多數(shù)研究未做嚴格隨機或未具體交代隨機過程，使得文章的結論存在一定的偏倚性；⑤缺乏長期隨訪。根據(jù)筆者歸納發(fā)現(xiàn)，只有較少研究進行了長期的隨訪過程，導致缺乏長期針灸療效評估，可能影響針灸的整體療效評定。

動物實驗上：①造模方式。目前大多數(shù)動物實驗選擇去卵巢大鼠進行模型對照，缺乏自然衰老技術形成圍絕經(jīng)期大鼠模型，切除卵巢大鼠不符合臨床上病人自然衰老的過程，可能存在切除后的應激表現(xiàn)，對研究結果具有一定的影響；②缺乏系統(tǒng)研究。潮熱是由多種原因引起的體溫調(diào)節(jié)中樞的異常引發(fā)的，經(jīng)查閱發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)實驗研究是通過單一的通路或某些激素的研究，缺乏系統(tǒng)性的整體研究；③技術支持欠缺。目前的研究基本上是神經(jīng)遞質或激素水平的研究，缺乏分子生物學技術的支持，應進一步從分子生物學進行神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡進行整體研究。

綜上所述，未來研究者在進行圍絕經(jīng)期潮熱的相關研究時應該避免以上問題。臨床試驗上，目前仍以高質量隨機對照研究為金標準，因此，研究者應設計規(guī)范的、嚴格的多中心大量本的臨床試驗，試驗前應設計好標準的研究方案，患者招募前完成隨機序列表及分配隱藏方案的實施，嚴格確定納排標準，評估者應嚴格保證盲法的實施，數(shù)據(jù)錄入以及發(fā)表時應保持一定的準確及客觀性，減少整個實驗過程中的各項偏倚，為臨床研究提供更為真實的有效數(shù)據(jù)，提供更高質量的研究結果。動物實驗上，在造模技術上應該更為真實的模擬臨床圍絕經(jīng)期病人的病程狀態(tài)，減少其他干預因素，另外，需要整體進行神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡系統(tǒng)的研究，最好能夠結合分子生物學進行更為深入的探索?；诖说贸龅呐R床與機制的研究結果，才能更可信，更有說服力。