劉雅楠，趙繼夢(mèng)，朱美玲，吳煥淦，紀(jì) 軍，常小榮，胡 玲，趙百孝，鄭寒丹，景 華，吳璐一

（1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437；2. 深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院 深圳 518133；3. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 長(zhǎng)沙 410208；4. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 合肥 230038；5. 北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 北京 100029；6. 海軍特色醫(yī)療中心 上海 200052；7. 上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸免疫效應(yīng)重點(diǎn)研究室 上海 200030）

1 前言

橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT），又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病，以甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）或甲狀腺微?？贵w（microsomal antibody，MCA）明顯升高為主要臨床特征。HT 每年在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率約為0.3-1.5/1000，女性患者為男性的5-10倍[1]，可發(fā)生于各個(gè)年齡段，以30-50歲女性居多。在我國(guó)HT的發(fā)病率更高并呈逐漸上升趨勢(shì)，約為0.5-1.5%，占甲狀腺疾病的20-25%[2]。

HT 的病因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前主要認(rèn)為與免疫、遺傳、環(huán)境、飲食等因素有關(guān)[3-5]。根據(jù)促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine3，F(xiàn)T3）及游離甲狀腺素（free triiodothyronine4，F(xiàn)T4）水平，HT 可分為甲狀腺功能正常、亞臨床甲減、甲減三個(gè)亞型。甲狀腺功能正常時(shí)，西醫(yī)認(rèn)為主要以隨訪觀察為主；亞臨床甲減及甲減時(shí)，以左甲狀腺素鈉片替代治療，尤其是甲狀腺功能嚴(yán)重減退時(shí)需終身以甲狀腺素替代治療。長(zhǎng)期服藥會(huì)給患者帶來許多副作用，影響其正常生活和工作[6]。雖然近年來也有許多研究開始關(guān)注補(bǔ)硒在治療HT 中的作用，但其療效存在不確定性[7-10]。因此尋求HT 更為有效的治療方法，同時(shí)進(jìn)行早期的積極干預(yù)，對(duì)于治療HT及延緩疾病的發(fā)展具有重要的意義。

針灸作為一種中醫(yī)治療方法，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫失衡狀態(tài)[11-13]，尤其是艾灸可通過調(diào)整T淋巴細(xì)胞亞群的比例，抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗甲狀腺抗體的水平，糾正HT 患者的自身免疫異常，有效改善HT 患者的免疫功能、臨床癥狀和提高生活質(zhì)量[14-16]。但目前并沒有艾灸治療橋本甲狀腺炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因此尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來證明艾灸治療HT 的療效。本研究旨在通過對(duì)艾灸治療HT的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，以期為艾灸對(duì)HT 的臨床治療和研究提供更多的參考和依據(jù)。

2 資料與方法

2.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)分別檢索中文數(shù)據(jù)庫和英文數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫分別檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、重慶維普（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），英文數(shù)據(jù)庫分別檢索PubMed、Medline 數(shù)據(jù)庫、Embase 數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library 中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索時(shí)間設(shè)定為從建庫開始至2018年1月1日。根據(jù)對(duì)疾病和治療方法描述不同，我們使用的中文檢索詞包括“橋本甲狀腺炎”、“橋本氏甲狀腺炎”、“慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎”、“自身免疫性甲狀腺炎”、“艾灸”、“灸”、“針灸”、“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”、“隨機(jī)”；英文檢索詞包括“Hashimoto ' s thyroiditis”、“chronic lymphocytic thyroiditis” 、“chronic autoimmune thyroiditis” 、“moxibustion”、“acupuncture and moxibustion”、“randomized controlled trial”、“random controlled trial”、“randomised”、“randomisation”。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 研究對(duì)象

符合橋本甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無論診斷標(biāo)準(zhǔn)是否參考的同一標(biāo)準(zhǔn)。如Fisher's的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]、森田陸（日本厚生省）標(biāo)準(zhǔn)[18]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)頒布的《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺炎》中慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[19]、人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)（第7版）、《實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（劉新民版）[20]、《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺疾病的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[21]。

2.2.2 研究設(shè)計(jì)

艾灸治療橋本甲狀腺炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），無論是否使用盲法或分配隱藏，中文或英文研究。

2.2.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組以艾灸為主要的干預(yù)方法。在治療組和對(duì)照組的比較上，若治療組以艾灸為單獨(dú)的干預(yù)方法，那么研究的對(duì)照組則以常規(guī)西藥治療、假艾灸、口服中藥為對(duì)照；若治療組為艾灸結(jié)合西藥或中藥治療，對(duì)照組則需以相同的西藥或中藥治療為對(duì)照。

2.2.4 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為臨床總有效率、血清TGA（TGAb）、MCA/TPOAb 水平的變化、血清TSH、FT3、FT4水平的變化。

2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)中橋本甲狀腺炎合并其它基礎(chǔ)疾病；②研究中沒有明確的關(guān)于研究對(duì)象的基本信息；③診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確的研究；④無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)研究；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，選擇報(bào)告較全面的研究。

2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane Reviewers' Handbook[22]的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文章進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括隨機(jī)序列的生成、分配隱藏、對(duì)病人和研究人員實(shí)施盲法、對(duì)結(jié)局評(píng)估者實(shí)施盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚。根據(jù)各項(xiàng)評(píng)判依據(jù)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要分為偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高及風(fēng)險(xiǎn)不清楚。

2.5 數(shù)據(jù)資料提取

根據(jù)預(yù)先設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)，由2 位研究者獨(dú)立的對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格篩選，首先閱讀標(biāo)題和摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，再進(jìn)一步閱讀全文確定文獻(xiàn)是否納入。所有納入文獻(xiàn)中提取有效的資料和數(shù)據(jù)，包括納入研究的基本信息（研究者、發(fā)表時(shí)間）、研究對(duì)象基本特征（樣本量、性別、年齡、病程）、干預(yù)措施、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)要素、主要結(jié)局指標(biāo)及數(shù)據(jù)、隨訪、不良事件。數(shù)據(jù)收集和分析由2 位研究者獨(dú)立完成并交叉核對(duì)，如果有分歧則通過共同討論決定是否納入，必要時(shí)可由第3位研究者對(duì)上述過程進(jìn)行協(xié)助判斷來驗(yàn)證數(shù)據(jù)的一致性。如果文中信息不全或信息不清楚，與原始研究作者聯(lián)系獲取信息。采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan5.3 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。連續(xù)變量資料以均數(shù)差（MD）和95% 可信區(qū)間（confidence intervals，CI）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，分類變量資料以風(fēng)險(xiǎn)比（Risk ratio，RR）和95%CI 為分析統(tǒng)計(jì)量。采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性高（P≤0.10和/或I2≥50%）的研究應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)值的分析，異質(zhì)性低的研究（P＞0.10 且I2＜50%）應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。P＜0.05 被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若納入meta 分析的研究足夠多（n≥10），則采用RevMan 軟件進(jìn)行漏斗圖分析對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

3 結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，在設(shè)定的中英文數(shù)據(jù)庫中共檢索到中英文文獻(xiàn)126篇，將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)出到文檔中，除去重復(fù)文獻(xiàn)69 篇，剩余57 篇文獻(xiàn)通過閱讀題目和摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，包括動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)道、與橋本甲狀腺炎不相關(guān)研究、非干預(yù)性的理論和基礎(chǔ)研究、綜述等共38 篇。對(duì)剩余19 篇文獻(xiàn)下載全文并閱讀，排除非RCT 研究、同期研究及干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，最終納入文獻(xiàn)7 篇RCT[23-29]，均為中文期刊論文（圖1）。

表1 納入研究的基本特征

3.2 納入研究的基本特征

經(jīng)篩選后分析的7 篇RCT 中，共納入了537 名患者，其中女性462 名（86%），男性75 名（14%），病程最短為1個(gè)月，最長(zhǎng)為21年。5篇研究參照Fisher診斷標(biāo)準(zhǔn)[23,25-28]，1 篇研究參照了森田陸診斷標(biāo)準(zhǔn)[29]，還有1 篇研究沒有寫明具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)[25]，與作者聯(lián)系后得知其主要采用Fisher的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

干預(yù)措施中，治療組以隔藥餅灸為主要的治療方法。其中有5篇研究治療組的干預(yù)措施為隔藥餅灸結(jié)合西藥治療[25-29]，有2 篇研究單獨(dú)采用隔藥餅灸治療[23,24]。對(duì)照組的干預(yù)措施中，納入的7篇RCT分別采用左旋甲狀素鈉片[25-29]或甲狀腺素片[23,24]為西藥治療，其中4 篇研究使用穩(wěn)定的西藥的劑量，為每日晨起口服左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）25 μg[25-28]；1篇研究[24]中伴有粘液性水腫的患者口服甲狀腺素片每日80 mg，分2次口服，粘液性水腫消失后，改為每次20 mg，每日3次，長(zhǎng)期維持量；1 篇研究[23]使用甲狀腺片的劑量為40-120 mg·d-1，但該劑量范圍的具體使用方法未說明；另外1 篇研究[29]按患者體質(zhì)量予口服左旋甲狀腺素鈉片1-2 μg/(kg·d)。此外，各研究干預(yù)措施的治療療程上也存在差異，最短為1 個(gè)月[25-29]，最長(zhǎng)為6 個(gè)月[24]。另外1 篇研究[23]中治療組和對(duì)照組的治療療程不盡相同，可能在試驗(yàn)設(shè)計(jì)的合理性上存在一定的問題。

納入研究采用的結(jié)局指標(biāo)較多樣化，有2 篇研究觀察了TGA、MCA 結(jié)合率[23]或其水平的變化[24]，3 篇研究觀察了FT3、FT4、TSH 水平的變化[24,27,29]，1 篇研究[25]觀察了TGAb、TPOAb 的好轉(zhuǎn)率和下降程度，1 篇研究[28]觀察了TGAb、TPOAb的有效率和甲狀腺功能分級(jí)的變化，1 篇研究觀察了[29]治療前后TGAb、TPOAb 水平的變化，2 篇研究[27,29]觀察了臨床治療的總有效率，2篇研究分別觀察了代謝癥狀[26]及中醫(yī)癥狀計(jì)分[28]的變化，1 篇研究還觀察了癥狀改良時(shí)間和眼征計(jì)分的變化[26]。

3.3 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)

通過Cochrane 手冊(cè)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的RCT 進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。隨機(jī)分配序列的生成方面，有4 篇研究[25-28]采用了隨機(jī)數(shù)字表法，判斷為低偏倚，1 篇研究[23]只提到了隨機(jī)字樣，未說明具體的隨機(jī)序列生成的方法，判斷為不確定，2 篇研究[24,29]按照患者的就診順序進(jìn)行分組，判斷為高偏倚。分配隱藏方面，所有研究均未提及分配隱藏的方法，均判斷為不確定。盲法實(shí)施方面，3篇研究[25-27]實(shí)行了單盲改良法，研究過程中實(shí)現(xiàn)研究者、操作者、統(tǒng)計(jì)者三分離，判斷為低偏倚，其余4 篇研究[23,24,28,29]均未有關(guān)于盲法實(shí)施的描述，判斷為不確定。結(jié)果數(shù)據(jù)完整性方面，所有研究均未進(jìn)行隨訪，也未提及是否完成的結(jié)果報(bào)告，因此難以判斷是否存在選擇性報(bào)告結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，判斷為不確定。其他偏倚方面，所有研究中均未提及，因此沒有充分的信息判斷是否存在其他重要偏倚，判斷為不確定。根據(jù)對(duì)各納入研究的偏倚評(píng)價(jià)繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖（圖2，圖3）。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖

3.4 Meta分析結(jié)果

由于納入研究的結(jié)局指標(biāo)較多樣化，我們選取了觀察臨床有效率、FT3、FT4、TSH 水平變化及甲狀腺自身抗體TPOAb、TGAb、MCA 水平變化等主要結(jié)局指標(biāo)的研究進(jìn)行Meta分析。

3.4.1 隔藥餅灸vs.西藥

有2 項(xiàng)研究[23，24]比較了治療后血清TGA 水平的變化。研究間異質(zhì)性較大（P=0.06，I2=73%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析方法。Meta 分析結(jié)果顯示，隔藥餅灸組的甲狀腺球蛋白抗體（TGA）水平改善明顯優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -8.63，95%CI（-14.53，-2.73），P=0.004]（圖4）。

有2 項(xiàng)研究[23,24]比較了治療后血清MCA 水平的變化。研究間異質(zhì)性較大（P=0.03，I2=78%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析方法。Meta 分析結(jié)果顯示，隔藥餅灸組的甲狀腺微粒體抗（MCA）水平改善明顯優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -11.44，95%CI（-17.40，-5.48），P＜0.000 01]（圖5）。

有1 項(xiàng)研究[24]比較了治療后血清T3、T4、TSH 水平的變化。結(jié)果顯示隔藥餅灸對(duì)血清T3、TSH 水平的改善作用均優(yōu)于西藥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別[MD=-18.03，95%CI（-31.59，-4.47），P= 0.009]、[MD = -12.33，95%CI（-19.8，-4.86），P= 0.009]；然而，在對(duì)血清T4 水平的改善上，西藥的作用優(yōu)于隔藥餅灸[MD=1.19，95%CI（0.67，1.72），P＜0.000 01]。

3.4.2 隔藥餅灸加西藥vs.西藥

有2 項(xiàng)研究[27,29]觀察了治療后的臨床療效。研究間異質(zhì)性?。≒=0.49，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析方法。Meta 分析結(jié)果顯示，隔藥餅灸加西藥組的有效率并不優(yōu)于單純西藥治療，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.95，95%CI（1.13，7.66），P=0.03]（圖6）。

有2 項(xiàng)研究[27,29]比較了治療后血清TSH 水平的變化。研究間異質(zhì)性?。≒=0.52，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析方法。Meta 分析結(jié)果顯示，隔藥餅灸加西藥組對(duì)患者血清TSH 水平的改善優(yōu)于單純西藥治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -3.42，95%CI（-4.57，-2.27），P＜0.000 01]（圖7）。

有2 項(xiàng)研究[27,29]比較了治療后血清FT3 水平的變化。研究間異質(zhì)性較大（P=0.03，I2=78%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析方法。Meta 分析結(jié)果顯示，隔藥餅灸加西藥組對(duì)患者血清FT3水平的改善并不優(yōu)于單純西藥治療[MD=0.88，95%CI（-0.05，1.81），P=0.06]（圖8）。

有2 項(xiàng)研究[27,29]比較了治療后血清FT4 水平的變化。研究間異質(zhì)性?。≒=0.58，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析方法。Meta 分析結(jié)果顯示，隔藥餅灸加西藥組對(duì)患者血清FT4水平的改善并不優(yōu)于單純西藥治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.45，95%C（I1.39，3.50），P＜0.000 01（]圖9）

1 項(xiàng)研究[29]比較了治療后血清TGAb 水平的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)隔藥餅灸加西藥與西藥對(duì)TGAb 水平的改善作用無明顯差異[MD = -6.04，95%CI（-12.30，0.22），P=0.06]。

圖4 隔藥餅灸與西藥改善橋本甲狀腺炎TGA水平比較的Meta分析

圖5 隔藥餅灸與西藥改善橋本甲狀腺炎MCA水平比較的Meta分析

圖6 隔藥餅灸加西藥與西藥治療橋本甲狀腺炎有效率比較的Meta分析

圖7 隔藥餅灸加西藥與西藥改善橋本甲狀腺炎TSH水平比較的Meta分析

3.5 不良事件

只有1 篇研究[27]提到并描述了不良事件。該篇研究中，治療期間隔藥餅灸加西藥組患者出現(xiàn)了副反應(yīng)和不良事件，具體表現(xiàn)為有11例出現(xiàn)了皮膚過敏的副反應(yīng)，占27.5%（11/40），有5 例出現(xiàn)了燙傷的不良事件，占12.5%（5/40）。其余研究均未提及和報(bào)道是否有不良事件的發(fā)生。

圖8 隔藥餅灸加西藥與西藥改善橋本甲狀腺炎FT3水平比較的Meta分析。

圖9 隔藥餅灸加西藥與西藥改善橋本甲狀腺炎FT4水平比較的Meta分析。

4 討論

針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑功能，尤其是灸法可溫補(bǔ)脾腎，軟堅(jiān)散結(jié)，在治療HT 上具有較好的療效。艾灸治療HT 的機(jī)制研究表明溫和灸神闕穴可激活實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎（experimental autoimmune thyroiditis，EAT）小鼠局部皮膚組織轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1、瞬時(shí)受體電位香草酸亞家族-1的表達(dá)，進(jìn)而可能激活瞬時(shí)受體電位香草酸亞家族-1在穴位啟動(dòng)-中樞響應(yīng)的過程中重要的信號(hào)傳遞作用，抑制免疫反應(yīng)，使EAT 小鼠甲狀腺自身抗體TGAb 水平下降，減輕甲狀腺炎癥，恢復(fù)濾泡上皮細(xì)胞損傷[30]。隔藥餅灸還能升高EAT 大鼠血清FT3的濃度，降低TSH、TGAb、TPOAb 以及IL-17、IL-23 和IL-23R 的濃度，并降低EAT 大鼠甲狀腺組織IL-17、IL-23 和IL-23R mRNA 的表達(dá)，提示隔附子餅灸對(duì)EAT 大鼠甲狀腺自身抗體水平的改善作用可能與調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子IL-17和IL-23的表達(dá)有關(guān)[31]。

以往文獻(xiàn)研究中關(guān)于HT的Meta分析主要關(guān)注其臨床診斷和中藥治療[32,33]。因此，我們首次進(jìn)行了艾灸治療橋本甲狀腺炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析。本研究共納入7個(gè)RCTs，Meta 分析結(jié)果顯示隔藥餅灸可顯著改善橋本甲狀腺炎患者自身抗體（TGA、MCA）水平，療效優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隔藥餅灸加西藥治療在改善橋本甲狀腺炎患者TSH 水平上也明顯優(yōu)于單純西藥組。另外，只有1 個(gè)RCT 報(bào)道了不良事件，個(gè)別患者在隔藥灸過程中出現(xiàn)了皮膚過敏和燙傷。

HT 是一種以自身甲狀腺組織破壞為特征的慢性自身免疫性疾病，血清甲狀腺過氧化物酶在診斷HT上具有較高的敏感性和特異性，TPOAb 滴度升高提示甲狀腺濾泡細(xì)胞已受損[32]。較早的研究表明TGA 和MCA是甲狀腺自身免疫的重要標(biāo)志，MCA可能通過補(bǔ)體介導(dǎo)細(xì)胞毒效應(yīng)引起甲狀腺細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生[34]。目前臨床上MCA 應(yīng)用較少，主要檢測(cè)血清TGAb和TPOAb水平來進(jìn)行HT的診斷，同時(shí)結(jié)合血清TSH、FT3、FT4水平判斷是否存在甲狀腺功能異常。TSH 是腺垂體分泌的促進(jìn)甲狀腺生長(zhǎng)和機(jī)能的激素，可促進(jìn)甲狀腺上皮細(xì)胞的代謝及胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)合成，也是判斷甲狀腺功能最靈敏的指標(biāo)[35]。此外，西醫(yī)臨床上關(guān)于HT 的RCT 研究中，無論研究對(duì)象是甲功正常的HT 患者，還是甲狀腺功能減退的HT 患者，都以FT3、FT4、TSH、TPOAb 和/或TGAb 的水平變化為主要觀察指標(biāo)，但并未出現(xiàn)對(duì)臨床總有效率的評(píng)估[36-38]，因此FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb 是HT 臨床研究中重要的結(jié)局指標(biāo)。該Meta 分析結(jié)果提示隔藥餅灸可顯著降低HT 患者TGA、MCA水平，隔藥餅加西藥還可顯著降低TSH 水平，療效均優(yōu)于西藥組，說明艾灸或灸藥結(jié)合在改善HT 患者甲狀腺抗體水平及甲狀腺功能上較西藥治療有一定的優(yōu)勢(shì)，這也間接提示了艾灸可較好地改善HT 患者的免疫狀態(tài)。

同時(shí)，Meta 分析結(jié)果也顯示艾灸治療HT 的臨床總有效率及在FT3、FT4 水平的改善上并不優(yōu)于西藥治療。由于臨床總有效率并不是評(píng)價(jià)HT 的核心指標(biāo)，且臨床療效評(píng)定沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，我們尚不能對(duì)艾灸治療HT 的臨床療效做出明確的結(jié)論。另外，灸藥結(jié)合可較西藥顯著改善TSH 水平，但在FT3、FT4 水平改善上不優(yōu)于西藥，這可能與治療周期短有一定的關(guān)系。此外，納入研究表明艾藥并用不僅在改善HT患者高代謝綜合征、高循環(huán)癥候群、神經(jīng)肌肉癥狀上和眼征計(jì)分上優(yōu)于單純口服西藥，而且在治療時(shí)間上也有著很大的優(yōu)勢(shì)[26]；灸藥結(jié)合還可治療組患者咽干口燥、心悸心慌、失眠、氣短乏力、便塘便秘、面色萎黃等伴隨癥狀[28]，說明艾灸在改善HT患者臨床癥狀上也具有較大優(yōu)勢(shì)，但由于指標(biāo)太分散，且不一致，本研究未對(duì)艾灸治療HT 的臨床癥狀計(jì)分進(jìn)行Meta 分析，以后的研究設(shè)計(jì)中也可以重點(diǎn)關(guān)注艾灸對(duì)HT 臨床癥狀的改善，這可能是艾灸治療HT的重要優(yōu)勢(shì)之一。

本研究尚存在許多不足之處，且由于納入的RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)均較高，文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，因此該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果尚存在不確定性。未來關(guān)于艾灸治療HT 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，應(yīng)詳細(xì)說明并描述隨機(jī)化的方法，包括隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，以及分配隱藏的方法。在盲法實(shí)施上，由于艾灸操作性的特點(diǎn)，很難對(duì)臨床操作者和受試者實(shí)施盲法，需結(jié)合實(shí)際情況，在可操作范圍內(nèi)在最大程度上實(shí)施盲法，尤其是在數(shù)據(jù)采集和分析過程中采用盲法十分重要。此外，臨床試驗(yàn)研究中用詳細(xì)記錄受試者的治療情況，以確保是否有脫落或損失的數(shù)據(jù)，保證試驗(yàn)數(shù)據(jù)的完整性。另外，也要注重隨訪以觀察治療方法的遠(yuǎn)期療效。

5 結(jié)論

艾灸治療HT 的優(yōu)勢(shì)在于可較西藥更大幅度降低HT 患者血清甲狀腺自身抗體水平，灸藥結(jié)合還能明顯改善HT 患者血清TSH 水平，療效優(yōu)于單純西藥治療；但在臨床總有效率及血清FT3、FT4 水平的改善上，灸藥治療的效果與西藥相比無優(yōu)勢(shì)。因此，艾灸對(duì)HT 的治療效果如何尚不能得出客觀結(jié)論，還需要深入研究。在今后的研究中，應(yīng)加強(qiáng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性，并進(jìn)行大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；同時(shí)，也需要重點(diǎn)關(guān)注患者臨床癥狀改善情況，建立統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并以統(tǒng)一的客觀結(jié)局指標(biāo)為評(píng)價(jià)依據(jù)，以更確切的評(píng)價(jià)艾灸或灸藥結(jié)合治療HT 的臨床療效。