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基于CAP技術(shù)探討非酒精性脂肪肝中醫(yī)濕證與脂肪度的關(guān)聯(lián)性研究*

2019-01-18 05:44程亞偉蔡媛媛黃家彥薛蘭霞
關(guān)鍵詞:證組氣滯酒精性

程亞偉,丁 一,蔡媛媛,王 婷,黃家彥,王 珊,薛蘭霞

(海南省中醫(yī)院 ???201203)

非酒精性脂肪肝,又稱非酒精性脂肪性肝?。∟onalcoholic fatty liver disease,NAFLD),是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的,以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征[1]。近年來(lái),NAFLD 的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì),且發(fā)病年齡年輕化態(tài)勢(shì)顯著,成為繼病毒性肝炎之后的第二大肝病,且NAFLD 常做為糖尿病、心血管疾病等疾病的合并病,在高危人群中NAFLD的發(fā)病率隨危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度增加而增加,嚴(yán)重威脅著國(guó)人的健康[2,3]。

目前,西醫(yī)治療尚無(wú)靶點(diǎn)明確的特效藥物,中醫(yī)防治NAFLD優(yōu)勢(shì)明顯,中醫(yī)在“整體觀念”思想指導(dǎo)下辨證論治,充分發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點(diǎn)作用優(yōu)勢(shì),護(hù)肝、降脂、抗肝纖維化,并能減少西藥肝損害的毒副作用。脂肪肝早期經(jīng)干預(yù)治療可以逆轉(zhuǎn),但臨床上往往被忽視,或不能引起患者的足夠重視,以致發(fā)展成肝纖維化、甚至肝硬化、肝癌。因此,早診斷、早治療有非常重要的臨床價(jià)值和意義[4,5]。

FibroScan-CAP 檢測(cè)技術(shù)是一種簡(jiǎn)便準(zhǔn)確、可重復(fù)檢查、定量分析的檢測(cè)方法,是目前一項(xiàng)最有臨床價(jià)值的用于肝臟脂肪變性(脂肪肝)無(wú)創(chuàng)檢測(cè)和定量評(píng)估的方法和手段。通過(guò)肝臟脂肪變性定量診斷專利技術(shù)(CAP)實(shí)現(xiàn)對(duì)脂肪肝的定量診斷,F(xiàn)ibroScan-CAP 不僅實(shí)現(xiàn)了以精確數(shù)值顯示的定量診斷,而且只要脂肪變達(dá)到10%即可診斷出脂肪肝,真正實(shí)現(xiàn)了脂肪肝的早期篩查與診斷[6]。

本研究基于CAP 技術(shù)來(lái)探討NAFLD 中醫(yī)濕證與脂肪度的關(guān)聯(lián)性研究,以期為NAFLD的臨床研究提供新思路和數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年3月-2018年3月,在海南省中醫(yī)院脂肪肝聯(lián)合門診和健康管理中心,按照課題納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)收集NAFLD 患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有納入研究的NAFLD患者均簽有署知情同意書。

由主治及以上職稱醫(yī)師,對(duì)納入研究的NAFLD患者,填寫NAFLD 病例報(bào)告表,由2 名高級(jí)職稱醫(yī)師辨證確認(rèn)NAFLD患者的中醫(yī)濕證或非濕證分型,辨證結(jié)果雙人錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。收集到:NAFLD 中醫(yī)濕證組90例(包括:濕濁證組41例、濕熱證組33例、痰瘀證組16例)、非濕證組20例(氣滯證組),另外收集正常對(duì)照組30例。并進(jìn)行血液樣本收集。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2010 年修訂版《非酒精性脂肪性肝病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。并參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識(shí)意見(2011,海口)》、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷學(xué)分會(huì)《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)》的中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn),制定以下標(biāo)準(zhǔn)[7-9]。

1.2.1 NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)

①無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140 g/周(女性<70 g/周);②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾??;③肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)其他原因可供解釋。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)(1.2.1),而又不具有排除標(biāo)準(zhǔn)中任一項(xiàng)者;②年齡在18-65歲;③符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(見1.2.4);④同意并簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有嚴(yán)重腎、心、腦、肺、血液疾病或精神病患者;②嚴(yán)重感染和糖尿病急性并發(fā)癥;③溝通障礙或不配合患者;④妊娠期或哺乳期婦女;⑤按照中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(見1.2.4),有明顯兼夾證或合并證者。凡符合以上任何一項(xiàng)則不能進(jìn)入研究。

1.2.4 辨證標(biāo)準(zhǔn)

(1)濕證組

主癥:右脅肋不適或脹悶;舌淡紅,苔白膩。次癥:形體肥胖;周身困重,倦怠乏力;胸脘痞悶;頭暈惡心,食欲不振;脈弦滑。①濕熱證主癥:右脅肋脹痛;舌質(zhì)紅,苔黃膩。次癥:口粘或口干口苦;胸脘痞滿;周身困重;食少納呆;脈濡數(shù)或滑數(shù)。②痰瘀證主癥:右脅下痞塊;舌淡黯邊有瘀斑,苔膩。次癥:右脅肋刺痛;納呆厭油;胸脘痞悶;面色晦滯;脈弦滑或澀。

(2)非濕證組

氣滯證組主癥:胸脅脹悶或走竄作痛,每因煩惱郁怒誘發(fā);舌淡,苔薄白。次癥:抑郁煩悶;時(shí)欲太息;脈弦。

上述證候確定:主癥必備,加次癥2項(xiàng)及以上即可診斷。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 生化指標(biāo)測(cè)定

選用全自動(dòng)生化分析儀(日立,7200-220),對(duì)血液樣本檢測(cè):總膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDLC)、低密度脂蛋白(LDLC)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)等血脂、肝功能等指標(biāo)。

取樣及檢測(cè)方法:所有受檢者在實(shí)驗(yàn)前12 h 內(nèi)禁止飲酒、使用禁止高脂肪食物??崭?0 h 后,于次日晨8 點(diǎn)抽取肘靜脈血3 mL 左右,靜置后離心制備血清待檢,檢測(cè)過(guò)程遵守實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程。

1.3.2 FibroScan-CAP檢測(cè)

選用法國(guó)Echosens 公司最新一代肝纖維化脂肪肝一體化診斷檢查儀(FibroScan-CAP,502B)對(duì)各組患者及正常對(duì)照組人進(jìn)行肝臟脂肪變定量檢測(cè)(即CAP 值檢測(cè))。該儀器的原理為:利用受控衰減參數(shù)理論來(lái)評(píng)估肝臟的脂肪病變程度,即肝脂肪變程度(CAP);通過(guò)振動(dòng)控制的瞬時(shí)彈性成像技術(shù)來(lái)評(píng)估肝臟的硬度與纖維化,即肝臟硬度(LMS)。適用于各種慢性肝病、肝纖維化、肝硬化、脂肪肝的定量檢查。

檢測(cè)方法:由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的熟練操作員進(jìn)行操作,探頭位置選擇右腋中線與腋前線間的第7-9 肋間隙,測(cè)量深度2.5-6.5 cm,對(duì)同一測(cè)量點(diǎn)進(jìn)行10 次有效測(cè)量,儀器計(jì)算得到受控衰減參數(shù)(CAP)值(dB·m-1),根據(jù)Echosens 公司提供的數(shù)據(jù),將CAP >238 dB·m-1者確定診斷。

脂肪變程度(CAP)指標(biāo)范圍分為:輕度:CAP值在238-259 dB·m-1之間;中度:CAP 值在259-292 dB·m-1之間;重度:CAP大于292 dB·m-1。

肝臟硬度(LMS)指標(biāo)范圍分為:輕度肝臟纖維化:LMS 值在7.3-9.7 kpa 之間;中度肝臟纖維化:LMS 值在9.7-12.4 kpa之間;重度肝臟纖維化:LMS值在12.4-17.5 kpa之間;肝硬化:LMS值在17.5 kpa以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,所有資料符合正態(tài)分布,采用單方向ANOVA 統(tǒng)計(jì)分析,實(shí)驗(yàn)中各組資料采均數(shù)(±SD)描述。其中,各組間兩兩比較采用SNK法;多組與正常組比較采用Duncan法。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料的比較

2017 年3 月-2018 年3 月,課題組共招募30 名健康志愿者入組,作為正常對(duì)照組參與本實(shí)驗(yàn)。同時(shí),課題組收集到符合要求的NAFLD 患者110 例,其中,非濕證組(氣滯證組)20 例(18.2%),濕證組90 例(81.8%)。在濕證組90 例中,濕濁證組共41 例(45.6%),濕熱證組共33 例(36.6%),痰瘀證組16 例(17.8%)。

各組中性別(男/女)、年齡(歲)、病程(年)比較,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明各組人員的資料具有可比性(表1)。

表1 各組患者基線資料比較

2.2 濕證、非濕證各組與FibroScan-CAP 檢測(cè)結(jié)果的關(guān)系

2.2.1 濕證、非濕證各組與脂肪肝輕、中、重不同程度的關(guān)系

濕證、非濕證各組的脂肪肝程度比較:①輕度脂肪肝中,非濕證組(氣滯證組)、濕濁證組、濕熱證組、痰瘀證組組間比較,差異均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);②中度脂肪肝中,非濕證組(氣滯證組)75%占比最大,與濕濁證組、濕熱證組、痰瘀證組比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);③重度脂肪肝中,非濕證組(氣滯證組)與濕濁證組、濕熱證組、痰瘀證組組間比較,差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且痰瘀證組占68.7%占比最大,與非濕證組、濕濁證組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

以上數(shù)據(jù)結(jié)果提示,各組脂肪肝程度排序,從輕到重依次為:非濕證(氣滯證)-濕濁證/濕熱證-痰瘀證(表2)。

表2 濕證、非濕證各組與脂肪肝輕、中、重不同程度的關(guān)系[例(%)]

2.2.2 濕證、非濕證、正常對(duì)照組各組與CAP值、LMS值的關(guān)系

非濕證組、濕證(濕濁、濕熱、痰瘀)各組與對(duì)照組比較,CAP 值、LMS 值出現(xiàn)遞增趨勢(shì),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。濕證(濕濁、濕熱、痰瘀)各組與非濕證組比較,CAP 值、LMS 值數(shù)值呈現(xiàn)出遞增趨勢(shì),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。濕證三組比較,濕濁組、痰瘀與濕熱組相比,CAP 值、LMS 值明顯增加,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而痰瘀與濕熱組相比,CAP值、LMS 值明顯增加,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 各組與CAP值、LMS值的關(guān)系

2.3 濕證、非濕證各組與生化指標(biāo)的關(guān)系

非濕證組、濕證(濕濁、濕熱、痰瘀)各組與對(duì)照組比較,患者的TC、TG、AST、ALT 和GGT 表達(dá)水平顯著升高(P<0.05)。濕證三組與非濕證組比較,上述指標(biāo)表達(dá)出現(xiàn)明顯升高(P<0.05)。濕證三組比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),且濕濁證組、濕熱證組、痰瘀證組的TC、TG、ALT、GGT水平呈遞增趨勢(shì)。

表4 濕證、非濕證、正常對(duì)照組各組與生化指標(biāo)的關(guān)系

3 討論

NAFLD 做為威脅民眾健康的常見病和多發(fā)病,病程久、發(fā)病隱匿,臨床上常被忽視,也多不被患者重視,而致日久合并他癥惡變。目前,西醫(yī)尚缺乏針對(duì)性的有效治療藥物,且降血脂的西藥易加重肝臟損害和脂肪沉積[10-12]。由此,對(duì)NAFLD 的診療,需要整體考慮,預(yù)防為主,這與中醫(yī)的“整體觀念”和“未病先防、既病防變”思想不謀而合。中醫(yī)在“整體觀念”思想指導(dǎo)下辨證論治,充分發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點(diǎn)作用優(yōu)勢(shì),護(hù)肝、降脂、抗肝纖維化,并能減少西藥肝損害的毒副作用[13]。中醫(yī)藥診治NAFLD 已成為目前研究的熱點(diǎn),運(yùn)用中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合實(shí)現(xiàn)NAFLD 的早診斷、早干預(yù)成為防治該病的重要任務(wù)和課題之一。

NAFLD 屬中醫(yī)“肝癖”、“脅痛”、“肝積”、“臌脹”、“肥氣”等范疇,目前,諸多醫(yī)家認(rèn)為其病因病機(jī)多以肝郁氣滯或脾胃受損內(nèi)生濕濁為先;肝郁氣滯,肝病及脾,脾失健運(yùn),導(dǎo)致濕濁內(nèi)停;濕邪日久,郁而化熱,而出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn);聚濕則生痰,痰阻則血瘀,遂成痰瘀互結(jié)。病變部位主要在肝脾,久則及腎。由此可見,“濕邪”在NAFLD的發(fā)病起始及疾病進(jìn)展中作用突出,且根據(jù)病程、病勢(shì)的不同主要表現(xiàn)出:濕濁、濕熱、痰瘀互結(jié)等不同證型,提示疾病的輕重程度也有所不同,這與中醫(yī)理論中的濕證發(fā)生發(fā)展理論相一致[14,15]。

NAFLD 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,但越來(lái)越多的研究數(shù)據(jù)證實(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“脂肪堆積”與中醫(yī)“濕證”之間存在密切關(guān)聯(lián)性。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)公布的多次專家共識(shí)也認(rèn)為,NAFLD 的證型分為濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證及痰瘀互結(jié)證,四個(gè)辨證分型中三個(gè)與濕證有關(guān)。蔣氏對(duì)廣州312例非酒精性脂肪肝患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí),結(jié)果顯示痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)明顯高于其他體質(zhì)類型[16]。我們課題組于2015 年6 月至今,在我院脂肪肝聯(lián)合門診及健康管理中心收集整理非酒精性脂肪肝病例2000余份病例中,統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)濕證患者占70%以上。

在全國(guó)名中醫(yī)張永杰教授學(xué)術(shù)理論指導(dǎo)下,課題組針對(duì)NAFLD 最為突出的“濕證”,借助FibroScan-CAP診斷技術(shù)開展臨床研究,通過(guò)研究NAFLD中醫(yī)濕證與脂肪度的關(guān)聯(lián)性,探索NAFLD中醫(yī)濕證形成的生物學(xué)基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn):①課題組收集到符合要求的NAFLD 患者110 例,其中,非濕證組(氣滯證組)20 例(18.2%),濕證組90 例(81.8%),濕證患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非濕證患者,提示NAFLD的發(fā)生發(fā)展與中醫(yī)濕證關(guān)系密切;②中度脂肪肝中,非濕證組(氣滯證組)75%占比最大,與濕證三組比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。重度脂肪肝中,非濕證組(氣滯證組)與濕證三組比較,差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且痰瘀證組68.7%占比最大,與非濕證組、濕濁證組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示各組脂肪肝程度排序,從輕到重依次為:非濕證(氣滯證)-濕濁證/濕熱證-痰瘀證;③對(duì)照組、非濕證組、濕證三組之間CAP值、LMS 值比較顯示遞增趨勢(shì),依次為:對(duì)照組-非濕證組-濕濁證-濕熱證-痰瘀證;④對(duì)照組、非濕證組、濕證三組之間TC、TG、AST、ALT和GGT表達(dá)水平呈遞增趨勢(shì),依次為對(duì)照組-非濕證組-濕濁證-濕熱證-痰瘀證。以上數(shù)據(jù)提示:非酒精性脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展與中醫(yī)濕證密切相關(guān),且濕證與FibroScan-CAP 檢測(cè)結(jié)果、血脂、肝功能等指標(biāo)呈正相關(guān),為中醫(yī)“聚濕成痰、痰瘀互結(jié)”理論提供了數(shù)據(jù)支持,為NAFLD的早診斷、早干預(yù)及制定更合理化的管理及診治方案提供了數(shù)據(jù)支持和思路。

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