張晨,及金寶,林興喜
心房顫動(dòng)(atrial fibrillation)是臨床上較為常見的心律失常類型之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),西方國(guó)家20歲以上成年人心房顫動(dòng)發(fā)病率約為3%;據(jù)估測(cè),2030年歐洲將有1 400萬~1 700萬例心房顫動(dòng)患者[2]。2004年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)30~85歲居民心房顫動(dòng)患病率約為0.77%,其中>80歲人群患病率高達(dá)30%以上[3]。近年來隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇、心血管疾病患者數(shù)量增多及居民生活方式改變,心房顫動(dòng)患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì),已受到臨床高度關(guān)注。心房顫動(dòng)的發(fā)生發(fā)展與多種因素有關(guān),其中年齡、性別、種族和遺傳易感性等是不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素,而冠心病、高血壓、心力衰竭(heart failure,HF)、肥胖、糖尿病、心肺功能、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)、吸煙、飲酒等是可干預(yù)的危險(xiǎn)因素[4]。早期干預(yù)心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素不僅可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)、延緩疾病進(jìn)展,還可降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。筆者通過檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),旨在綜述心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素,為早期預(yù)防及有效管理心房顫動(dòng)提供一定參考依據(jù)。
1.1 年齡 年齡是心房顫動(dòng)的獨(dú)立影響因素。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查研究顯示,50~59歲人群心房顫動(dòng)發(fā)病率為0.5%,60~69歲人群為1.8%,70~79歲人群為4.8%,80~89歲人群為8.8%,提示隨著年齡增長(zhǎng)心房顫動(dòng)發(fā)病率不斷升高[5]。
1.2 性別 Framingham 38年隨訪研究結(jié)果顯示,男性心房顫動(dòng)患病率是女性的1~5倍[5]。龔艷君等[6]研究結(jié)果顯示,男性心房顫動(dòng)發(fā)病率略高于女性。FEINBERG等[7]研究結(jié)果顯示,年齡<75歲的男性心房顫動(dòng)患者數(shù)量多于女性,但年齡≥75歲的男性心房顫動(dòng)患者數(shù)量少于女性,提示性別對(duì)心房顫動(dòng)的影響與年齡有關(guān),究其原因主要與老年女性雌激素水平下降、自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。
1.3 遺傳因素 既往研究表明,孤立性心房顫動(dòng)(lone atrial fibrillation,LAF)患者親屬心律失常發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于無LAF者[8]。OLESEN等[9]通過對(duì)192例年齡 <40歲的 LAF患者進(jìn)行DNA基因組篩選發(fā)現(xiàn),與心房顫動(dòng)相關(guān)的基因中8%的等位基因發(fā)生遺傳變異,且在遺傳變異患者中21%有1個(gè)或多個(gè)罹患心房顫動(dòng)的一級(jí)家庭成員。上述研究表明,心房顫動(dòng)患者存在遺傳易感性,可能與參與電信號(hào)傳導(dǎo)的基因經(jīng)遺傳變異后干擾電子通路有關(guān)[10]。因此,遺傳易感性可能成為防治心房顫動(dòng)的新方向。
2.1 高血壓 高血壓是心房顫動(dòng)的主要危險(xiǎn)因素之一。既往研究表明,心房顫動(dòng)患者高血壓患病率為49%~90%[11]。Framingham心臟研究結(jié)果顯示,Ⅱ~Ⅳ期高血壓〔收縮壓>160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓 >95 mm Hg〕與心房顫動(dòng)的發(fā)生有關(guān),此外臨界高血壓(收縮壓120~139 mm Hg或舒張壓80~90 mm Hg)也可增加心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5]。女性健康倡議(Women's Health Initiative,WHI)觀察性研究[12]結(jié)果顯示,罹患高血壓的絕經(jīng)后女性心房顫動(dòng)患病率高于未罹患高血壓的絕經(jīng)后女性。VERMOND等[13]研究發(fā)現(xiàn),服用降壓藥物人群心房顫動(dòng)患病率是未服用降壓藥物人群的2倍及以上,且收縮壓每增加10 mm Hg則心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.11倍。上述研究表明,高血壓是心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素,應(yīng)引起臨床重視。
DAHL?F等[14]在比較氯沙坦與阿替洛爾降壓效果時(shí)發(fā)現(xiàn),與阿替洛爾相比,氯沙坦能更有效地降低心血管疾病發(fā)病率及病死率,其中包括心房顫動(dòng)[15]。一項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),與β-受體阻滯劑或利尿劑相比,接受血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)治療的高血壓患者新發(fā)心房顫動(dòng)者所占比例較低[16]。上述研究提示采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或ARB類降壓藥物可能有效降低心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
2.2 HF HF是心房顫動(dòng)的重要危險(xiǎn)因素之一,其可使心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2~3倍[17],但近年來隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步,由HF引起的心房顫動(dòng)患者數(shù)量明顯下降[18-19]。臨床上,HF和心房顫動(dòng)常共存且關(guān)系復(fù)雜,二者許多誘因和病理生理途徑相同,且合并HF的心房顫動(dòng)患者預(yù)后更差[20-21]。
2.3 冠心病 冠心病是心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。CHAMBERLAIN等[22]發(fā)現(xiàn),心肌梗死患者心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較健康對(duì)照者增加3.6倍,此外心肌梗死病史還是老年心房顫動(dòng)的重要預(yù)測(cè)因子。WEIJS等[23]研究結(jié)果顯示,在平均年齡為55歲的首診心房顫動(dòng)患者中亞臨床冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease,CAD)患者所占比例較高,且合并亞臨床CAD的心房顫動(dòng)患者致死性心血管事件發(fā)生率較高。
2.4 肥胖 近年越來越多的證據(jù)表明,肥胖是心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ARIC研究結(jié)果顯示,心房顫動(dòng)患者中超重和肥胖(BMI≥25 kg/m2)者所占比例約為18%[19]。KARASOY等[24]研究表明,肥胖不僅是絕經(jīng)期女性發(fā)生心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素,還與非絕經(jīng)期女性發(fā)生心房顫動(dòng)有關(guān)。Framingham心臟研究結(jié)果顯示,體質(zhì)指數(shù)(BMI)每增加1 kg/m2則心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加4%[5]。近期一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,BMI每增加5 kg/m2則心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加約29%,心房顫動(dòng)術(shù)后及射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別增加10%、13%[25]。上述研究表明,肥胖與心房顫動(dòng)的發(fā)生有關(guān)。因此,肥胖尤其是伴有心房顫動(dòng)的肥胖人群應(yīng)增加體育鍛煉、科學(xué)控制飲食,以有效管理體質(zhì)量,而BMI下降又會(huì)促進(jìn)竇性心律維持,進(jìn)而預(yù)防及緩解心房顫動(dòng)[26]。
2.5 糖尿病 糖尿病和高糖血癥是心房顫動(dòng)的重要危險(xiǎn)因素。ARIC研究[19]結(jié)果顯示,糖尿病和血糖控制不佳患者糖化血紅蛋白(HbA1c)水平升高,而HbA1c水平升高又與心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。一項(xiàng)病例對(duì)照研究結(jié)果顯示,血糖控制不佳和糖尿病病程與心房顫動(dòng)的發(fā)生有關(guān)[27]。一項(xiàng)Meta結(jié)果顯示,糖尿病患者心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者增加39%[28]。DU等[29]研究結(jié)果顯示,糖尿病可使心房顫動(dòng)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約61%。上述研究表明,糖尿病與心房顫動(dòng)的發(fā)生密切相關(guān),但糖尿病引發(fā)心房顫動(dòng)的病理生理機(jī)制復(fù)雜且尚未完全明確,仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。
2.6 心肺功能 一項(xiàng)大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示,心肺功能與心房顫動(dòng)發(fā)病率呈負(fù)相關(guān),特別是肥胖者,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中每增加1個(gè)代謝當(dāng)量則心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低7%[30]。瑞典一項(xiàng)針對(duì)中老年女性的隊(duì)列研究結(jié)果顯示,隨著運(yùn)動(dòng)量增加,心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨之降低,但運(yùn)動(dòng)量與心房顫動(dòng)發(fā)病率之間不是呈線性相關(guān),而是呈“U”形相關(guān)[31],即中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量者心房顫動(dòng)發(fā)生率低于高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量或不運(yùn)動(dòng)者[32]。目前,運(yùn)動(dòng)量與心房顫動(dòng)發(fā)病率間尚未建立確切的劑量-反應(yīng)關(guān)系,但有研究表明,中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)時(shí)間>220 min/周或>8個(gè)代謝當(dāng)量/周)者心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較低,而高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和耐力訓(xùn)練可能增加心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[33-34]。因此,建議心房顫動(dòng)高危人群進(jìn)行150~200 min/周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。
2.7 OSAS OSAS是新發(fā)現(xiàn)的心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素。OSAS是一種臨床常見病,調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,男性和肥胖人群OSAS患病率較高,而年齡增長(zhǎng)和BMI增加也與OSAS有關(guān)[35]。既往研究表明,心房顫動(dòng)患者OSAS患病率約為50%甚至更高[36],提示OSAS是心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。因此,針對(duì)心房顫動(dòng)尤其是伴有肥胖及高血壓的心房顫動(dòng)患者,篩查OSAS非常重要[37]。
2.8 吸煙 吸煙是否為心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素尚存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)隊(duì)列研究表明,吸煙會(huì)增加心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[38];而KNUIMAN等[39]研究表明,吸煙與心房顫動(dòng)的發(fā)生無關(guān)。ARIC研究[38]結(jié)果顯示,吸煙占心房顫動(dòng)發(fā)病因素的10%,且吸煙量與心房顫動(dòng)發(fā)病率之間可能存在劑量-反應(yīng)關(guān)系,即吸煙時(shí)間越長(zhǎng)及每天吸煙次數(shù)越多者心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。吸煙與心房顫動(dòng)的關(guān)系尚未完全明確,但臨床仍建議心房顫動(dòng)患者及心房顫動(dòng)高危人群戒煙。
2.9 飲酒 Framingham心臟研究結(jié)果表明,大量飲酒(>36 g/d或>3杯/d)可增加心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[40]。瑞典一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示,攝入少量酒精與心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[41]。此外,一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,酒精攝入量與心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間存在線性劑量-反應(yīng)關(guān)系,與不飲酒者相比,每日飲用少量酒精者心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加8%[42]。上述研究表明,飲酒是心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素,飲酒量越大則心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。
近年來心房顫動(dòng)發(fā)病率不斷升高,其已逐漸成為21世紀(jì)新的“心血管流行病”。心房顫動(dòng)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,危險(xiǎn)因素較多,而早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)其危險(xiǎn)因素可有效改善心房顫動(dòng)患者預(yù)后。近年來隨著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在疾病預(yù)防及治療方面的作用越來越凸顯。針對(duì)心房顫動(dòng)患者,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)積極開展健康教育,幫助其改變不良生活習(xí)慣及有效管理危險(xiǎn)因素,爭(zhēng)取最大限度地降低心房顫動(dòng)的危害,改善患者生活質(zhì)量。