趙艷春，田海萍

心房顫動是臨床常見的心律失常類型之一，指心房呈無序激動和無效收縮的房性節(jié)律，其主要并發(fā)癥為血栓形成，其嚴(yán)重危害也在于血栓形成后脫落并隨血液循環(huán)至動脈，進(jìn)而栓塞動脈甚至導(dǎo)致腦梗死［1］。據(jù)統(tǒng)計，目前歐洲約有800萬例心房顫動患者，且預(yù)計到2060年心房顫動患者人數(shù)將再增加2倍［2-3］；亞洲心房顫動年發(fā)病率約為5.38/1 000人［4］。心房顫動是腦梗死的主要危險因素之一。既往研究表明，非瓣膜性心房顫動患者缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險是正常竇性心律者的5.6～7.0倍［5］，因此有效評估心房顫動患者血栓形成對改善患者預(yù)后具有重要意義。本文主要綜述了心房顫動患者血栓形成的主要預(yù)測指標(biāo)，為臨床有效預(yù)測心房顫動患者血栓形成提供一定參考。

1 心房顫動患者血栓形成的診斷

目前，臨床主要依據(jù)經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）診斷心房顫動患者是否存在血栓形成。TEE從形態(tài)學(xué)方面將血栓形成分為血栓自發(fā)超聲顯影（SEC）、泥漿樣改變及血栓形成3個階段。TEE能敏感探及1 cm以上血栓及SEC，對＜1 cm血栓可能漏診［6］。既往研究表明，經(jīng)抗凝治療后復(fù)律的無血栓形成的心房顫動患者栓塞發(fā)生率仍高達(dá)0.6%～5.8%［7］，分析其原因主要為持續(xù)性心房顫動復(fù)律后左心房功能仍需4周以上才能恢復(fù)，在此期間仍有可能形成左心房附壁血栓及血栓栓塞［8］；其次，TEE顯示無血栓形成的心房顫動患者存在左心耳流速減慢［9-10］。《2010 ESC心房顫動治療指南》指出，TEE檢查未發(fā)現(xiàn)血栓形成的心房顫動患者可采用低分子肝素抗凝治療，直至國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2～3后再實施復(fù)律［11］。

2 心房顫動患者血栓形成的主要預(yù)測指標(biāo)

2.1 左心耳流速 左心耳是左心房連接的一個中空附屬物，是心房顫動患者血栓形成的關(guān)鍵部位。心房顫動患者左心房有效收縮紊亂，左心耳及左心房明顯擴大，左心房長期擴大及左心房收縮功能不全使血流速度減慢。AKOUM等［12］研究表明，左心耳流速減慢與血液淤滯、血栓形成及卒中發(fā)生風(fēng)險升高有關(guān)，而心肌纖維化可導(dǎo)致左心耳流速減慢。ZUO等［13］研究表明，心房顫動可導(dǎo)致左心耳流速急劇下降，而左心耳排空速度（LAA-EV）、左心耳充盈速度（LAA-FV）減慢時血液淤滯，血栓形成風(fēng)險增加。COSTA等［14］研究發(fā)現(xiàn)，左心耳流速＜25 cm/s者SEC發(fā)生率升高，左心耳最大排空速度＜20 cm/s者腦栓塞發(fā)生風(fēng)險增加約2.5倍。LEE等［15］研究表明，與無卒中病史的非瓣膜性心房顫動患者相比，CHA2DS2-VASC評分0或1分的心房顫動患者左心耳直徑增大、左心耳流速減慢，且左心耳流速＜40 cm/s和左心耳面積＞4.0 cm2是卒中的獨立預(yù)測因素。WASMER等［16］通過分析2005—2011年間3 165例行TEE患者的左心耳血流特點，發(fā)現(xiàn)65例心房顫動患者伴有左心房血栓形成，且心房顫動伴左心房血栓形成患者左心耳流速明顯減慢。

綜上所述，心房顫動患者左心房收縮功能不全，左心耳流速減慢，血液淤滯，易形成血栓，因此左心耳流速減慢是預(yù)測心房顫動患者血栓形成的可靠指標(biāo)。

2.2 左心房直徑 心房顫動患者左心房擴大并發(fā)生電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，導(dǎo)致心房顫動的易感性及持續(xù)性升高。RADWAN等［17］經(jīng)胸超聲心動圖/TEE檢測64例心房顫動患者左心房結(jié)構(gòu)，結(jié)果表明，左心房擴大可預(yù)測非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的發(fā)生。AYIRALA等［18］和DOUKKY等［19］研究表明，左心房體積增大、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低及LVEF與左心房體積指數(shù)比值降低可能是非瓣膜性心房顫動患者血栓形成的預(yù)測指標(biāo)。FAUSTINO等［20］研究表明，左心房擴大與心房顫動患者血栓形成有關(guān)。LVEF降低和左心房壓力持續(xù)升高可導(dǎo)致左心房擴大及左心耳收縮功能不全，進(jìn)而導(dǎo)致血液淤滯及血栓形成［21-22］。

綜上所述，長期持續(xù)性心房顫動導(dǎo)致左心房直徑擴大，而左心房直徑擴大反過來可維持心房顫動，二者均可導(dǎo)致血液淤滯，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成。

2.3 血栓形成相關(guān)生物標(biāo)志物 心房顫動患者血栓形成是一種由多種機制共同參與的系統(tǒng)性、全身性改變。既往研究表明，炎性反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及血小板活化導(dǎo)致心房顫動患者出現(xiàn)血栓前狀態(tài)，而炎性標(biāo)志物又可加重內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致凝血增加及纖溶活性降低，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成［23-25］。D-二聚體和同型半胱氨酸（Hcy）是血栓形成相關(guān)生物標(biāo)志物，二者與心房顫動患者血栓形成的關(guān)系已引起臨床重視。

2.3.1 D-二聚體 D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及炎性疾病患者D-二聚體水平明顯升高。慢性心房顫動患者D-二聚體水平相對穩(wěn)定，故D-二聚體可作為評估高凝狀態(tài)的生物標(biāo)志物。既往研究表明，D-二聚體可預(yù)測左心耳血栓形成［26-27］；此外，D-二聚體水平升高還是心血管不良事件的預(yù)測因子［28-30］。SUGIURA等［31］納入225例心房顫動患者并持續(xù)給予至少3個月的華法林抗凝治療，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，D-二聚體是心房顫動患者左心房血栓形成的獨立影響因素，但D-二聚體＜0.5 μg/ml并不能排除心房顫動患者左心房血栓形成。上述研究表明，D-二聚體與心房顫動患者血栓形成有關(guān)，KRARUP等［32］研究結(jié)果顯示，心房顫動患者卒中進(jìn)展期及卒中復(fù)發(fā)時D-二聚體和其他止血激活標(biāo)志物水平無明顯改變，提示D-二聚體和其他止血激活標(biāo)志物與心房顫動患者卒中進(jìn)展、卒中復(fù)發(fā)無關(guān)。因此，D-二聚體作為心房顫動患者血栓形成的預(yù)測指標(biāo)仍需進(jìn)一步研究證實。

2.3.2 Hcy Hcy是近年臨床發(fā)現(xiàn)的一種氧化應(yīng)激標(biāo)志物，也是一種炎性刺激物。衛(wèi)展揚［33］研究表明，氧化應(yīng)激與炎性反應(yīng)參與心房顫動的發(fā)生、發(fā)展過程。王雅坤等［34］研究證實，心房顫動患者Hcy水平高于無心房顫動患者，持續(xù)性心房顫動患者Hcy水平高于陣發(fā)性心房顫動患者，且Hcy水平升高的心房顫動患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險是Hcy水平未升高患者的4.12倍，提示Hcy是心房顫動患者血栓形成的影響因素。YAO等［35］研究表明，Hcy水平與非瓣膜性心房顫動患者左心房/左心耳血栓形成獨立相關(guān)，且Hcy水平升高會增加CHA2DS2-VASC評分預(yù)測非瓣膜性心房顫動患者血栓形成的可靠性。YARMOHAMMADI等［36］通過分析257例成功行導(dǎo)管消融術(shù)的持續(xù)性心房顫動患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，Hcy與早期心房顫動復(fù)發(fā)有關(guān)，且Hcy≥14 μmol/L者早期心房顫動復(fù)發(fā)率較高。因此，Hcy可能作為心房顫動患者血栓形成的有效預(yù)測指標(biāo)。

2.4 CHADS2評分和CHA2DS2-VASC評分 臨床常采用CHADS2評分對非瓣膜性心房顫動患者栓塞風(fēng)險進(jìn)行分層，CHADS2評分≥2分提示栓塞風(fēng)險較高，應(yīng)予以華法林抗凝治療。近年來隨著臨床對血栓形成的研究深入，CHA2DS2-VASC評分在CHADS2評分基礎(chǔ)上進(jìn)行完善并用于心房顫動患者栓塞風(fēng)險評估。CHEN等［37］認(rèn)為，左心耳舒張末期容積和“菜花形”左心耳對血栓栓塞事件的預(yù)測價值較高，而CHA2DS2-VASC評分對血栓栓塞事件的預(yù)測價值不高。WILLENS等［38］研究表明，與CHADS2評分相比，CHA2DS2-VASC評分預(yù)測血栓栓塞事件的靈敏度較高，但特異度較低。

3 小結(jié)

心房顫動患者生存質(zhì)量下降，尤其是并發(fā)血栓形成患者，致殘率及病死率均較高。目前，臨床主要依據(jù)TEE診斷心房顫動患者血栓形成，但其對＜1 cm的血栓可能漏診。因此，尋找有效預(yù)測心房顫動患者血栓形成的可靠指標(biāo)具有重要臨床意義。既往研究表明，左心耳流速減慢是血栓形成的可靠預(yù)測指標(biāo)［13-15］；此外，長期心房顫動導(dǎo)致左心房擴大，血液淤滯，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成，故左心房直徑亦可作為心房顫動患者血栓形成的有效預(yù)測指標(biāo)［39-40］。近年來血液生物標(biāo)志物受到臨床廣泛關(guān)注，D-二聚體和Hcy作為血栓形成的相關(guān)生物標(biāo)志物，均有助于判定心房顫動患者血栓形成［41］。CHADS2評分和CHA2DS2-VASC評分是目前臨床上評估非瓣膜性心房顫動患者缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險的常用量表，且左心耳流速聯(lián)合CHA2DS2-VASC評分能更好地識別心房顫動高危血栓形成患者［42］。