付艷萍，劉瓊輝

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科綜合病區(qū)，重慶 墊江 408300）

外陰色素減退性疾病［1］是以瘙癢為主要癥狀，外陰皮膚色素減退為主要體征的外陰皮膚疾病。多見于絕經(jīng)期及青春期前女性［2］，長(zhǎng)期危害有外陰瘢痕形成、陰道口狹窄及性心理障礙等。病因及發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚，目前仍缺乏統(tǒng)一的治療方法和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)研究進(jìn)展綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

病因：研究認(rèn)為與自身免疫、遺傳、細(xì)胞增殖與凋亡、局部微循環(huán)障礙等有關(guān)。KreuterA［3］研究顯示，本病多伴有自身免疫性甲狀腺疾病，發(fā)生率為15.2%。Thibaudeaus等［4］研究發(fā)現(xiàn)以細(xì)胞外基質(zhì)1（ECM1）蛋白為靶點(diǎn)的循環(huán)IgG自身抗體已在74%的VLS患者血清中得到證實(shí)。患者有呈家族性發(fā)病的特點(diǎn)，母女患病、姐妹患病經(jīng)常出現(xiàn)，有人發(fā)現(xiàn)本病的發(fā)生與異檸檬酸脫氫酶以及羥甲基表達(dá)的表觀遺傳改變有關(guān)［5］，提示其發(fā)生與自身免疫及遺傳相關(guān)。張憲軍等［6］研究表明患者cAMP與cGMP比例存在失衡，導(dǎo)致細(xì)胞分化增加，細(xì)胞增殖加速，引起皮膚增厚、變白等變化。任麗娜［7］研究發(fā)現(xiàn)miR-155-5p在VLS的表達(dá)量顯著上升，并通過靶向FOXO3和CDKN1B對(duì) HFF-1細(xì)胞增殖和細(xì)胞周期產(chǎn)生促進(jìn)作用。研究發(fā)現(xiàn)皮損區(qū)電鏡下顯示真皮毛細(xì)血管減少，毛細(xì)血管的管腔狹窄，提示病變局部存在微循環(huán)障礙［8］。

一般治療：平時(shí)少食辛辣刺激食物，避免穿化纖、緊身內(nèi)褲，保持外陰清潔，保持樂觀情緒，樹立治療信心。

藥物治療：①糖皮質(zhì)激素類：糖皮質(zhì)激素是目前治療一線藥物，具有抗炎、抑制免疫等作用。臨床常用藥物有曲安奈德、氯倍他索以及倍他米松等，但有局部刺激、外陰萎縮、多毛等激素類副作用。②免疫抑制劑：免疫抑制劑可以通過刺激皮膚免疫功能來達(dá)到治療效果，具有抗炎、促進(jìn)黑素細(xì)胞生長(zhǎng)等作用。臨床常用藥物有他克莫司和匹美克莫司。但缺點(diǎn)在于起效慢，并可能導(dǎo)致灼傷。

物理療法：①聚焦超聲：聚焦超聲可通過對(duì)焦點(diǎn)和焦距的控制達(dá)到治療任意深度、位置的病灶，改變病變組織局部微循環(huán)，改善微血管和神經(jīng)末梢的營(yíng)養(yǎng)狀況。1999年，王智彪及其團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)利用聚焦超聲治療本病，裴嬌嬌等［9］用聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤變583例，總有效率97.43%，復(fù)發(fā)率28.65%。盡管復(fù)發(fā)率較高，但采用長(zhǎng)時(shí)間低功率治療及多次鞏固療法能夠降低復(fù)發(fā)率，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。②其他物理療法：如激光、微波、高壓氧、光動(dòng)力學(xué)、紅外光、液氮冷凍等，在一定程度上都能改善局部微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)病變組織修復(fù)，但存在療效不持久，易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)［10］。

局部封閉：局部封閉使藥物直接作用于真皮組織，改善局部微環(huán)境和營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)不造成損傷。董石燕［11］根據(jù)該病細(xì)胞免疫功能偏低的特點(diǎn)，使用胎盤注射液聯(lián)合膚痔清軟膏局部封閉治療，取得顯著療效。徐明翠等［12］用曲安奈德聯(lián)合丙酸睪丸酮和B族維生素以及1%利多卡因局部封閉，并聯(lián)合長(zhǎng)強(qiáng)穴穴位封閉治療本病，顯效率達(dá)95%。

2 中醫(yī)研究

2.1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，本病的發(fā)生與肝、脾、腎功能失調(diào)關(guān)系密切，并與風(fēng)邪、濕熱、蟲邪有關(guān)。《素問·至真要大論》指出“諸痛癢瘡皆屬于心”，提示“癢”多因心火亢盛，血熱生風(fēng)引起。《景岳全書》記載“婦人陰癢者，必有陰蟲，微則癢，甚則痛，或?yàn)槟撍転r，多由濕熱所化”，表明病因可為風(fēng)邪或蟲蝕。《諸病源候論》總結(jié)病因病機(jī)為“內(nèi)為臟氣虛，外為風(fēng)邪蟲蝕”，內(nèi)為肝經(jīng)濕熱、肝腎陰虛，外是風(fēng)邪及蟲蝕所害?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為“郁熱傷損肝脾，氣血凝滯，濕熱下注，久而蟲生所致”，提出本病與氣血相關(guān)，氣滯血瘀可致此病發(fā)生。

楊家林教授認(rèn)為肝藏血，腎藏精，肝經(jīng)繞陰器，腎司二陰開闔。肝腎氣血充沛，陰陽(yáng)和合，則外陰皮膚榮潤(rùn)，功能正常，如果肝腎氣血不足，陰陽(yáng)失和，久之則會(huì)出現(xiàn)外陰干燥萎縮、皮膚變白，同時(shí)體虛易受風(fēng)邪，則瘙癢難忍。主張滋補(bǔ)肝腎為主，輔以養(yǎng)血潤(rùn)燥，祛風(fēng)止癢［13］。王立范繼承張琪教授的思想，認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)，本在肝腎虧虛，瘀血和濕熱為標(biāo)，治療當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)肝腎調(diào)其本，活血化瘀、清利濕熱治其標(biāo)，使氣血調(diào)和以滋養(yǎng)肌膚，自擬外洗方祛風(fēng)止癢，取得較好療效［14］。

2.2 中醫(yī)治療

中醫(yī)外治：《金匱要略》中提出“陰中蝕瘡爛者，狼牙湯洗之”。后世醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上發(fā)展了外治法如外擦法、熏洗法、坐浴法、穴位封閉等。徐瑞彩等［15］用愈白熏洗劑，水煎熏洗坐浴，治療3個(gè)月，總有效率83.33%。廖芝［16］用養(yǎng)血愈風(fēng)熏洗方每日熏洗、浸泡外陰半小時(shí)，總有效率93.33%。

中醫(yī)內(nèi)治：治病必求于本，本于陰陽(yáng)，故治療本病需要內(nèi)治法調(diào)整體內(nèi)陰陽(yáng)。趙文娟［17］根據(jù)魏紹斌教授多年經(jīng)驗(yàn)以益腎養(yǎng)肝為法，用歸芍左歸飲加減方結(jié)合白黃苦參洗劑熏洗坐浴治療，總有效率98.33%。李曉麗［18］根據(jù)導(dǎo)師張晉峰學(xué)術(shù)思想，以補(bǔ)腎活血為法，用祛白沖劑口服結(jié)合祛白洗劑、消白靈軟膏熏洗外涂，總有效率93%。

針灸治療：針灸治療能夠調(diào)整陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，扶正祛邪。有促進(jìn)局部微循環(huán)，強(qiáng)化局部代謝的功效。邵含［8］用圍刺法針灸外陰局部阿是穴，總效率93.3%。

中西醫(yī)結(jié)合治療：李曉紅等［19］用中藥?kù)畎字拱W湯坐浴聯(lián)合紅外光治療外陰白色病變，總有效率91.7%。麻莉等［20］在聚焦超聲基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證論治，總有效率96%。

3 小 結(jié)

外陰硬化性苔蘚病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)各有特點(diǎn)，臨床治療方法多，但尚無統(tǒng)一的治療方法，且臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，故應(yīng)從多途徑、多角度、多層次出發(fā)，探索預(yù)防、治療方法，為臨床制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。