陳 菊，江楊崗

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院2016級碩士研究生，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

健康扶貧是脫貧攻堅戰(zhàn)的重要保障，是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［1］，旨在通過“預(yù)防、治療、保障”3條路徑，切斷“貧困—疾病——貧困”循環(huán)鏈，提升貧困地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，保障農(nóng)村貧困人口享有公平可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，解決因病致貧返貧難題［2］。黨的十八大以來，黨中央、國務(wù)院積極出臺相關(guān)政策文件指導(dǎo)健康扶貧工作，并且取得了巨大進(jìn)展：農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平、貧困地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)不斷加強(qiáng)、加快；貧困患者分類救治穩(wěn)步推進(jìn)；貧困地區(qū)公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防工作力度不斷加大；因病致貧返貧戶脫貧范圍不斷擴(kuò)大。但也存在若干問題，如：一些地方健康扶貧政策機(jī)制不穩(wěn)固；貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力相對較弱；部分地區(qū)盲目攀比、多度兜底以致怪相頻出［3］。

1 健康正義—健康扶貧的正義呼喚

健康問題作為一個與人類社會相始終的問題，在人類社會中具有不可替代的地位和作用。在我國脫貧攻堅、構(gòu)建健康中國、全面建成小康社會的實踐過程中，實施健康扶貧意義重大，符合馬克思主義扶貧理論和羅爾斯正義原則。

健康扶貧符合馬克思主義扶貧理論，體現(xiàn)健康正義。健康正義作為社會正義的一個重要方面，是以正義理論為基礎(chǔ)，在公共健康領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)正義價值的現(xiàn)實追求。從范圍來講，健康正義主要是圍繞健康問題從健康觀念、健康制度、健康活動和資源等方面進(jìn)行的的正義反思與檢驗［4］。一是從健康理念來說，健康扶貧觀是習(xí)近平總書記對精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略的開拓性理論探索，是馬克思主義扶貧理論在當(dāng)代中國的新發(fā)展，是習(xí)近平新時代中國特色社會主義扶貧思想的核心內(nèi)容［5］。二是從健康制度的設(shè)計來說，健康扶貧政策是一種反映健康領(lǐng)域正義理念的制度安排，它基于對貧困群眾的健康現(xiàn)狀、社會尊嚴(yán)的基本理解，致力于解決因病致貧返貧問題，具有正義價值。三是從健康資源配置的角度來看，健康扶貧是圍繞貧困群眾以兜底保障為重點，以分類救治為主要抓手，這是彌補(bǔ)社會中處境最不利的成員的健康利益的正當(dāng)措施，反映了羅爾斯正義原則。四是從健康活動來說，健康扶貧是政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開展精準(zhǔn)扶貧，切實維護(hù)和保障貧困人口的基本健康權(quán)益而開展的一系列活動，如三甲扶貧等，是正當(dāng)?shù)男袨?。可以看出，通過公共衛(wèi)生政策措施保護(hù)和促進(jìn)人民健康，在保護(hù)公平和機(jī)會均等方面發(fā)揮著重要作用。

健康扶貧符合羅爾斯正義原則，呼喚健康正義。羅爾斯將持久公平的合作體系的政治社會所適合的制度正義的原則表述為兩個相互聯(lián)系、以先后次序排列的原則：平等自由原則和差別原則［6］］。在羅爾斯正義理論的框架內(nèi)對健康扶貧進(jìn)行道德辯護(hù)，一方面我們應(yīng)該明白羅爾斯的“機(jī)會公平平等”原則必須首先確保人人擁有公平和平等的健康機(jī)會，若一個人沒有公平平等的健康機(jī)會，那么也就縮小了向他開放的公平平等的機(jī)會范圍［7］。另一方面我們可以發(fā)現(xiàn)羅爾斯是盡可能站在最少受惠者的角度，通過某種補(bǔ)償或再另一分配，努力使社會的所有成員處于平等地位，這個立足點與健康扶貧政策的道德的出發(fā)點相吻合，是差異原則在公共健康實踐中的切實體現(xiàn)。綜上所述，為了有效推進(jìn)健康扶貧工作，解決好健康貧困問題，既要加強(qiáng)頂層設(shè)計加緊制定醫(yī)療衛(wèi)生制度，更要直面中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最大的矛盾：高層次、廣范圍的全民健康需求與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡不充分存在矛盾?；仡櫸覈t(yī)改歷程，關(guān)于衛(wèi)生資源配置的公平性研究受到學(xué)者的廣泛關(guān)注，并且有大量研究成果，但是從倫理學(xué)角度思考有限衛(wèi)生資源的分配正義問題并不多，這一直是公共健康領(lǐng)域的倫理難題。

2 健康權(quán)利—健康扶貧的正義主張

健康是人類生存的一項基本權(quán)利，從“看得上病”“看得好病”到“不得病”“少得病”，醫(yī)療衛(wèi)生是手段，具有“外在善”的倫理屬性，健康是目的，具有“內(nèi)在善”的價值地位［8］。因此健康扶貧，既要注重對貧困者從資源上予以支持，又要注重從權(quán)利、機(jī)會、自主能力等方面予以支持［9］。

健康權(quán)利主張。健康權(quán)是人維持基本尊嚴(yán)、謀求生存發(fā)展不可或缺的條件，任何人都應(yīng)公平享有健康權(quán)［10］。結(jié)合阿瑪?shù)賮?森的貧困理論與健康概念，我們認(rèn)為健康的貧困是健康機(jī)會的喪失和健康能力的剝奪，包括健康能力貧困和健康權(quán)利貧困。也就是說，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低和支付能力差，不僅喪失了參與醫(yī)療保障、衛(wèi)生保健和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會，由此造成健康損失外，而且也被剝奪了參與經(jīng)濟(jì)活動的可行能力［11］。在精準(zhǔn)扶貧要求下，政府采取積極的醫(yī)療健康政策減輕由社會經(jīng)濟(jì)不平等及其他偶然因素造成的健康不公平，消除健康貧困，盡可能使貧困群眾獲得公平可及的醫(yī)療服務(wù)，享受健康中國帶來的福利，充分體現(xiàn)了政府行為的正義性。因此除了強(qiáng)調(diào)健康權(quán)利主體的普遍性和平等性之外，健康權(quán)利的正義分配還應(yīng)特別注意特殊權(quán)利主體。醫(yī)療衛(wèi)生資源總是處于相對缺乏的狀態(tài)，只有有效保障和維護(hù)社會弱勢群體的健康權(quán)利，我們才能真正實現(xiàn)健康權(quán)的公正分配，這不僅是健康正義的內(nèi)在要求，也是實現(xiàn)健康正義的關(guān)鍵所在。由此健康扶貧是國家為了消除健康貧困，切實維護(hù)和保障人民群眾健康權(quán)益而制定的醫(yī)療政策，這也是健康正義的本質(zhì)要求。

健康權(quán)利辯護(hù)。為健康權(quán)利進(jìn)行道德論證，需要有明文法律規(guī)定的權(quán)利主張，也需要有具體明確的權(quán)利范圍。就彼徹姆和邱卓斯基于健康權(quán)提出的集體性的社會保護(hù)和公平機(jī)會兩個論證來說，這可能會賦予社會以沉重的負(fù)擔(dān)，盡管社會有道德上的義務(wù)來注入資源以保證每個人實現(xiàn)機(jī)會公平的目標(biāo)，但無論投入多少資源，患有嚴(yán)重疾病的患者始終無法獲得公平的機(jī)會。這一點實際上涉及的是合理的、最基本的最低醫(yī)療保健，以及公民可合理主張的醫(yī)療保健權(quán)利［12］。綜上所述健康權(quán)利主張、健康需求表達(dá)、社會資源稀缺性等現(xiàn)實考慮通常關(guān)涉到一個社會的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，公民健康權(quán)必然關(guān)涉到這個權(quán)利所主張的范圍以及結(jié)合具體的實踐問題所進(jìn)行的倫理辯護(hù)。人人都需要健康，需要確保每個人的健康是平等的，從倫理學(xué)角度來說，最不可接受的分配方案是將處于貧困中的弱勢群體和組織置于最終考慮范圍內(nèi)的方式，缺乏政策制定和政府監(jiān)管來保護(hù)居民的健康責(zé)任是導(dǎo)致健康貧困形成的重要因素之一，理論與實踐證明，低水平的健康公平正義已成為中國居民健康貧困的制度因素。

3 健康責(zé)任—健康扶貧的正義實現(xiàn)

權(quán)利與責(zé)任總是緊密聯(lián)系在一起，因此對健康扶貧進(jìn)行倫理價值探討，不只是一味主張健康權(quán)利，更要明確、落實利益相關(guān)者的道德責(zé)任，共同維護(hù)公共健康，共建健康中國工程，共享健康中國福利。

一是政府責(zé)任。健康扶貧是場關(guān)鍵戰(zhàn)役，政府的健康責(zé)任具有主導(dǎo)作用，主要體現(xiàn)于三個方面：首先是保障整個社會的公共健康利益，在指導(dǎo)理念和正式文件中承認(rèn)、尊重健康權(quán)益的平等性。政府必須改進(jìn)國家醫(yī)療衛(wèi)生政策，提高各種醫(yī)療衛(wèi)生制度的科學(xué)和道德合理性；其次是維護(hù)個人的健康權(quán)，保護(hù)健康公平正義。尤其是保護(hù)弱勢群體的健康權(quán)利，滿足弱勢群體對公共衛(wèi)生保健資源和服務(wù)的基本需求。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和地區(qū)差異，醫(yī)療資源短缺，支付能力不足或其他人為因素，個人健康權(quán)不容忽視或被剝奪；最后，協(xié)調(diào)公共健康利益與公民利益之間的關(guān)系，促進(jìn)健康公正。在中國公共健康實踐過程中，由于醫(yī)療資源有限、公共健康問題的復(fù)雜和中國傳統(tǒng)觀念的影響，個人的健康權(quán)利在很大程度上被忽視了［13］。對政府責(zé)任最基本的辯護(hù)，是指出政府責(zé)任最終在何處實施，以便構(gòu)成一個真正意義的道德辯護(hù)。在公共健康領(lǐng)域論證政府的健康責(zé)任，這不僅是政府公共權(quán)力的必然結(jié)果，也是健康產(chǎn)品外部性的客觀要求，也是糾正市場失靈的必要條件［12］。社會弱勢群體是任何時代、任何社會的普遍現(xiàn)象，社會弱勢群體的健康除了先天的因素外，通常與他們所面臨的社會經(jīng)濟(jì)不平等有關(guān)，因此社會弱勢群體的健康是一個民生社會問題，也是一個典型的公共政策問題，政府和社會如何對待他們的健康問題將是社會正義的重要體現(xiàn)。實施健康扶貧是一場重大戰(zhàn)役，為脫貧攻堅、補(bǔ)齊健康中國建設(shè)短板提供堅強(qiáng)保障。從健康責(zé)任來說，維護(hù)公共健康，關(guān)注社會弱勢群體，解決因疾病導(dǎo)致的貧困以及因疾病而重返貧困的問題，這是政府應(yīng)當(dāng)?shù)囊彩钦?dāng)?shù)模w現(xiàn)社會正義價值。

二是社會責(zé)任。實施健康扶貧，社會的健康責(zé)任居于主干地位，在健康社會責(zé)任中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)揮了重要作用。公立醫(yī)院的社會公益性、福利性決定它必須對公民的健康負(fù)責(zé)，有義務(wù)向社會提供高質(zhì)量和低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時自覺擔(dān)當(dāng)起控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長的責(zé)任，以解決醫(yī)療困難和昂貴的醫(yī)療難題。醫(yī)護(hù)人員的崗位專業(yè)性決定了他們是最直接面對病人健康問題，要求他們以高度的敬業(yè)精神和人文關(guān)懷去治療疾病患者，恢復(fù)健康。為了實現(xiàn)基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有必要加強(qiáng)社會責(zé)任的可及性和公平性，在推進(jìn)健康扶貧“大病集中救治一批”工作中，定點醫(yī)院要強(qiáng)化社會責(zé)任意識，開展單病種質(zhì)量控制，不要從事過度醫(yī)療，按照相關(guān)疾病的臨床路徑要求，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全［14］。這是醫(yī)院的職責(zé)所在，有利于緩解大病醫(yī)保過度兜底怪相，減少貧困邊緣人群的不滿，維護(hù)社會公平正義。

三是家庭責(zé)任。健康扶貧要精準(zhǔn)落地，家庭健康責(zé)任的承擔(dān)是重要環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為家庭成員應(yīng)該在能力范圍內(nèi)關(guān)懷、照顧彼此的健康并相互支持。這種相互關(guān)心和幫助的責(zé)任，不僅是最自然的義務(wù)，也是最基本的道德義務(wù)。從人類的生理表現(xiàn)和自然情感來看，父母對子女總是無私的幫助和無限的關(guān)懷，而子女對父母的照顧也是由最自然的情感引起的的感恩反饋行為。因此，家庭成員的的天然聯(lián)系導(dǎo)致了相互責(zé)任的必然性［12］。隨著基本醫(yī)保和大病保險的完善，2017年全國貧困人口醫(yī)療費(fèi)用個人自付比例平均為16%［15］，解了許多貧苦群眾的燃眉之急，但是由于部分地區(qū)盲目攀比、執(zhí)行不力，在大病保障上過度兜底以致怪相頻出：住院不花錢反“賺錢”，子女想盡辦法“甩包袱”。從我國傳統(tǒng)儒家文化的仁愛原則來說，給老人看病是子女應(yīng)盡的義務(wù)；從健康倫理領(lǐng)域家庭責(zé)任來說，子女對老人的關(guān)懷與照料是正義原則所要求的。

四是個體責(zé)任。健康扶貧要精準(zhǔn)落地，個體的健康責(zé)任是基本，這意味著每一個社會居民都要認(rèn)真對待、照顧自己的身體，自覺樹立健康向上的生活觀念，主動選擇審慎的生活方式，積極避免和減少健康風(fēng)險因素，以此減少生病和死亡的可能性。疾病導(dǎo)致或重返貧困，這主要是喪失健康機(jī)會和被剝奪健康可行能力。實施健康扶貧，我們需要在全社會加強(qiáng)健康中國的政策宣傳與健康常識教育，普及個體責(zé)任與健康之間的因果關(guān)系，提升居民健康素養(yǎng)，而對于那些影響健康的非風(fēng)險因素，政府、家庭以及全社會還應(yīng)該出面積極干預(yù)以此規(guī)范居民健康行為?？傊?，個人應(yīng)該充分承擔(dān)起健康責(zé)任，在公共健康實踐過程中，通過審慎的自我管理，在個人控制范圍內(nèi)保持健康狀態(tài)。

值得注意的是，責(zé)任分工只是一種相對的確認(rèn)，并沒有明確的界限。我們要重視健康的個體責(zé)任、家庭責(zé)任、社會責(zé)任、政府責(zé)任之間的相互關(guān)系，不同的境況下不同的責(zé)任主體，形成不同的健康結(jié)果。簡而言之，健康責(zé)任的構(gòu)建是一個多方參與的過程，政府、社會、家庭與個人各負(fù)其責(zé)，才能有效地實現(xiàn)公民的健康權(quán)益保障。結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的實際情況，建立以政府責(zé)任為主導(dǎo)，以家庭和社會責(zé)任為主體、以個人責(zé)任為基礎(chǔ)的健康多元責(zé)任體系，是有效推動健康中國，實現(xiàn)全民健康目標(biāo)的重要支撐，任何一方責(zé)任都不可偏頗。