彭麗華，王莉，尚艷麗，杜云紅

癲癇是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球約有7 000萬人罹患癲癇，其中90%以上集中在低收入或中等收入國家［1］。近年來我國癲癇發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，其已成為神經(jīng)科僅次于頭痛的第二大常見?。?］。間腦癲癇又稱為自主神經(jīng)性癲癇，以發(fā)作性自主神經(jīng)癥狀為主，具有突發(fā)性、反復(fù)性及自行緩解等特點(diǎn)［3］。心絞痛型癲癇屬于間腦癲癇，又稱假性心絞痛發(fā)作，系下丘腦疾病引起的陣發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂綜合征，臨床較少見［4］。心絞痛型癲癇在臨床上很容易誤診為心絞痛，主要因?yàn)槠洳∽冊(cè)谀X、表現(xiàn)在心臟，而誤診又會(huì)給患者身體及心理造成不同程度傷害，故早期明確診斷是治療心絞痛型癲癇的關(guān)鍵。目前，臨床對(duì)心絞痛型癲癇的認(rèn)識(shí)多源于病例報(bào)告及經(jīng)驗(yàn)交流。筆者檢索相關(guān)文獻(xiàn)，旨在綜述心絞痛型癲癇的診療進(jìn)展，以提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)心絞痛型癲癇的診療水平。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，間腦癲癇患者占所有癲癇患者總數(shù)的8.4%，男女比例為3∶2，可發(fā)生在任何年齡段，兒童較常見［2］。心絞痛型癲癇屬于間腦癲癇，但由于臨床較少見，因此鮮有其發(fā)病率的報(bào)道。

2 診斷

目前，心絞痛型癲癇的診斷依據(jù)主要包括腦電圖、癲癇發(fā)作特點(diǎn)及抗癲癇藥物治療有效［5］。近年來，基因檢測(cè)也逐漸用于癲癇的診斷。

2.1 腦電圖 腦電圖是診斷癲癇的最重要方法，在判斷癲癇類型及合理選擇抗癲癇藥物方面具有重要作用［6］。癲癇患者腦電圖可出現(xiàn)特征性病理波形，如尖波、棘波、棘慢波綜合及節(jié)律性高頻放電等，心絞痛型癲癇患者腦電圖常表現(xiàn)為雙側(cè)陣發(fā)性高波幅θ或δ節(jié)律。腦電圖雖然對(duì)癲癇的診斷具有重要參考價(jià)值，但仍有少數(shù)癲癇患者腦電圖表現(xiàn)不典型，需要反復(fù)檢查；此外，如條件允許還可進(jìn)行動(dòng)態(tài)腦電圖（AEEG）監(jiān)測(cè)，以提高心絞痛型癲癇的診斷率［7］。

2.2 癲癇發(fā)作特點(diǎn) 心絞痛樣發(fā)作是心絞痛型癲癇的主要臨床表現(xiàn)，如心前區(qū)悶痛并向左肩背部放射；此外，還常伴有心悸、頭昏、周身大汗等其他癲癇發(fā)作表現(xiàn)，一般不具有抽搐發(fā)作及意識(shí)障礙，每個(gè)患者發(fā)作時(shí)均有固定的癥狀和機(jī)械順序［8］，表明心絞痛型癲癇患者心絞痛癥狀和自主神經(jīng)功能紊亂常伴隨出現(xiàn)。另外，心絞痛型癲癇發(fā)作期及間歇期心電圖檢查均無急性心肌缺血表現(xiàn)，但具有相應(yīng)腦電圖及顱腦CT改變［9］。

2.3 抗癲癇治療有效 心絞痛型癲癇發(fā)病時(shí)應(yīng)用抗心絞痛藥物治療無效，但服用抗癲癇藥物可控制或明顯減少發(fā)作次數(shù)［10］。需要注意的是，抗癲癇藥物治療應(yīng)遵循單一用藥，從小劑量開始原則［11］。

2.4 基因檢測(cè) 既往研究表明，40%以上的癲癇發(fā)作與基因突變有關(guān)［12］。近年來隨著“精準(zhǔn)醫(yī)療”概念的提出，臨床開始嘗試根據(jù)癲癇患者基因型制定個(gè)體化治療方案，旨在提高難治性癲癇的臨床療效［13］。雖然癲癇的基因檢測(cè)研究不斷發(fā)展，但基于基因檢測(cè)的心絞痛型癲癇的診斷和治療策略尚需大樣本量、多中心基因型隨訪研究進(jìn)一步探索。

3 治療

心絞痛型癲癇的治療以控制臨床癥狀為主，目前其治療方法主要包括西醫(yī)療法和中醫(yī)療法。

3.1 西醫(yī)治法

3.1.1 藥物治療 目前，藥物治療仍是癲癇的主要治療方法，然而藥物雖能有效控制癲癇發(fā)作，但不能根除，因此還需要根據(jù)癲癇類型及患者個(gè)體差異制定藥物治療方案［14］。目前，臨床上常見的抗癲癇藥物包括傳統(tǒng)抗癲癇藥物和新型抗癲癇藥物，其中苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉等屬于傳統(tǒng)抗癲癇藥物；加巴噴丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平等屬于新型抗癲癇藥物。按照作用機(jī)制可將抗癲癇藥物分為鈉離子通道阻滯劑（如卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平、苯妥英鈉等）、γ-氨基丁酸（GABA）類似物（如安定類、苯巴比妥、普瑞巴林等）、突觸小泡蛋白A結(jié)合劑（如左乙拉西坦）及其他作用機(jī)制藥物（如托吡酯、丙戊酸鈉等）。雖然抗癲癇藥物種類繁多，但每種藥物均具有一定不良反應(yīng)，且對(duì)單藥無法控制的癲癇患者常需要兩種或更多種抗癲癇藥物聯(lián)合使用［15］。MARGOLIS等［16］研究表明，不同作用機(jī)制抗癲癇藥物聯(lián)合使用可有效提高癲癇患者治療效果。

3.1.2 手術(shù)治療 近年來隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展及診斷監(jiān)測(cè)設(shè)備改進(jìn)，手術(shù)逐漸用于治療癲癇，但目前手術(shù)治療僅局限于非重要功能區(qū)的癲癇病灶或局灶性癲癇［17］。此外，癲癇患者術(shù)后仍需使用抗癲癇藥物，以預(yù)防或控制并發(fā)癥的發(fā)生［18］。目前，治療癲癇的常用手術(shù)方式包括癲癇灶切除術(shù)、功能性手術(shù)、毀損及刺激手術(shù)［19］。雖然手術(shù)能切除癲癇病灶，有效抑制癲癇發(fā)作，減輕患者痛苦，但仍有許多患者因害怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥而放棄手術(shù)治療。

3.1.3 基因和細(xì)胞移植治療 目前，基因治療已被證實(shí)對(duì)嚙齒動(dòng)物模型局部新皮質(zhì)癲癇發(fā)作具有抑制作用［20］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，胚胎神經(jīng)干細(xì)胞移植可以防止海馬和齒狀回神經(jīng)元退化，因此細(xì)胞移植有可能成為顳葉癲癇的有效治療方法［2］?；蛑委熜慕g痛型癲癇的臨床效果還缺乏大樣本量研究證實(shí)。

3.2 中醫(yī)療法 早在《五十二病方》中就已記載“嬰兒病癇”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了癲癇的理論基礎(chǔ)。癲癇在中醫(yī)學(xué)理論中屬“癇病”“癲癇”“羊癲瘋”范疇。癲癇的病因可歸為風(fēng)、火、痰、瘀，其病位以心、肝為主，與五臟相關(guān)，與脾腎關(guān)系密切；治療以醒神開竅、息風(fēng)止痙為主，常綜合補(bǔ)益元?dú)?、安神定志、健脾化痰、活血化瘀等?1］。根據(jù)病程長(zhǎng)短、正氣盛衰可將癲癇分為發(fā)作期和休止期，發(fā)作期證型包括風(fēng)痰上擾證、痰熱內(nèi)擾證、瘀濁阻竅證，休止期證型包括肝郁痰火證、脾虛痰濕證、肝腎陰虛證、痰阻清竅證［22-23］。

3.2.1 中藥 《中醫(yī)方劑大辭典》中記載治療癲癇的核心中藥共計(jì)34種，其中以朱砂使用頻次最多；治療癲癇最常用的中藥為補(bǔ)虛類藥；平肝息風(fēng)藥、祛痰藥、鎮(zhèn)靜安神藥、開竅藥以及清熱藥是治療癲癇的重要增效配伍藥類［24］。

吳承玉教授認(rèn)為，癲癇的發(fā)病部位主要在心、肝、脾、腎、腦，病因主要以風(fēng)、火、痰、虛、瘀為主，癲癇病情多變，不可拘泥于某些證型，應(yīng)根據(jù)病位與病因來定證型；安神之品常加遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍骨、合歡皮等，補(bǔ)氣常選黃精、黃芪、白術(shù)等；透過血-腦脊液屏障之藥常選川芎、天麻、地龍等；根據(jù)病機(jī)將經(jīng)方靈活運(yùn)用，可取得較好的療效［25］。張橫柳教授認(rèn)為，癲癇之病機(jī)以脾氣虛為本，風(fēng)痰夾瘀為標(biāo)，治以扶正補(bǔ)虛，常以四君子湯健脾益氣；若兼里陽虛者，合理中湯溫中健脾；若胃脘痞滿者，合半夏瀉心湯；肝腎虧虛治宜補(bǔ)益肝腎，方用柴胡桂枝湯加減；痰火內(nèi)閉者治宜清肝瀉火，化痰定癇，方用小柴胡湯合二陳湯加減［26］。鄭紹周教授認(rèn)為，癲癇的病因病機(jī)本質(zhì)是腎虛脾弱，治療當(dāng)補(bǔ)腎健脾；針對(duì)不同癥狀特點(diǎn)，在補(bǔ)腎健脾基礎(chǔ)上多用麝香、牛黃等祛風(fēng)開竅，多用膽南星、白芥子、石菖蒲等豁痰開竅，重用蜈蚣、全蝎等活血祛瘀通絡(luò)［27］。

3.2.2 針灸 基于針灸治療癲癇的國內(nèi)隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，針灸治療癲癇的取穴以督脈穴和背俞穴為主，多用大椎穴、百會(huì)穴、人中穴、風(fēng)府穴、筋縮穴、心俞穴、肝俞穴、內(nèi)關(guān)穴、鳩尾穴、太沖穴、豐隆穴等［28］。劉金民等［29］對(duì)針刺治療癲癇提出了混沌控制的假設(shè)：多個(gè)穴位聯(lián)合可能本身就是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，可通過耦合和控制另一混沌系統(tǒng)來消除癲癇發(fā)作。張珊珊等［30］總結(jié)了胡芝蘭教授治療癲癇的經(jīng)驗(yàn)，其特色取穴為鳩尾穴配腰奇穴，遠(yuǎn)道取穴為脾俞、肝俞、中脘、合谷、太沖、豐隆六穴，局部取穴為百會(huì)穴、四神聰穴、風(fēng)池穴等，通過不同穴位選取方法，提高了針灸治療癲癇的臨床療效。萬榮［31］對(duì)23例癲癇患者采用體灸治療，1次/d，15 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療20個(gè)療程，結(jié)果顯示，總有效率為91.30%。李波等［32］對(duì)癲癇患者采用頭皮針特針法治療，結(jié)果顯示，采用頭皮針特針法治療者臨床療效優(yōu)于采用西藥治療者，與李素云等［33］研究結(jié)果相一致。針灸治療癲癇安全性較高，已廣泛用于臨床，但由于醫(yī)生選穴處方隨意性較大，缺乏最優(yōu)化方案，因此尚需進(jìn)一步探究。

3.2.3 穴位埋線 穴位埋線屬于中醫(yī)外治法之一，其操作簡(jiǎn)單、作用時(shí)間較長(zhǎng)，且無明顯不良反應(yīng)，能有效減少患者治療次數(shù)，患者依從性較好［34］。金澤等［35］研究發(fā)現(xiàn)，穴位埋線能有效抑制癲癇大鼠海馬神經(jīng)元凋亡的發(fā)生發(fā)展，并通過調(diào)節(jié)腦興奮性和抑制氨基酸水平途徑而發(fā)揮抗癲癇作用。齊城成等［36］基于穴位埋線治療癲癇療效的Meta分析發(fā)現(xiàn)，埋線治療癲癇的最常用腧穴為豐隆穴、筋縮穴。姚淑琴［37］對(duì)172例癲癇患者采取穴位埋線治療，結(jié)果顯示，總有效率為90.12%。周岳松［38］、金澤等［39］研究也證實(shí)，穴位埋線治療癲癇的臨床療效確切。

4 誤診分析

心絞痛型癲癇主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后壓榨樣疼痛或明顯的壓迫與窒息感，臨床癥狀多樣，但缺乏特異性，容易誤診。心絞痛型癲癇誤診的主要原因如下：（1）臨床醫(yī)生對(duì)心絞痛型癲癇認(rèn)識(shí)不足，過分依賴典型癥狀而導(dǎo)致診療思維受限；（2）輔助檢查不到位；（3）病史采集不全面。針對(duì)心絞痛型癲癇誤診原因，提出相應(yīng)對(duì)策如下：（1）提高對(duì)心絞痛型癲癇的認(rèn)識(shí)，患者如出現(xiàn)胸前區(qū)陣發(fā)性疼痛并伴有頭暈及自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫且癥狀刻板，發(fā)作前無明顯誘因，發(fā)作后常自行緩解應(yīng)考慮心絞痛型癲癇的可能，需及時(shí)進(jìn)行腦電圖檢查以防止誤診、誤治。（2）腦電圖并非確診心絞痛型癲癇的唯一方法，1次腦電圖檢查診斷癲癇發(fā)作的準(zhǔn)確率＜50%［40］，故應(yīng)反復(fù)檢查，有條件者進(jìn)行AEEG監(jiān)測(cè)或其他影像學(xué)檢查，以提高診斷率。（3）詳細(xì)了解患者病史。（4）癥狀典型且高度懷疑心絞痛型癲癇但多次腦電圖檢查均正?；颊?，可以給予抗癲癇診斷性治療，如抗癲癇藥物治療有效則可明確診斷。

5 小結(jié)

心絞痛型癲癇的發(fā)病人數(shù)較少，故臨床上針對(duì)心絞痛型癲癇的研究?jī)H局限于病例報(bào)告及經(jīng)驗(yàn)交流，其診斷及治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。目前，心絞痛型癲癇的診斷依據(jù)主要包括腦電圖、癲癇發(fā)作特點(diǎn)、抗癲癇藥物治療有效及基因檢測(cè)；治療方法主要包括西醫(yī)療法和中醫(yī)療法，其中中醫(yī)療法治療癲癇具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但由于不同醫(yī)家對(duì)心絞痛型癲癇的認(rèn)識(shí)不同，治療方案、用藥習(xí)慣不同，因此其臨床療效尚缺乏統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)。心絞痛型癲癇的診療仍需要更多大樣本量研究進(jìn)一步探討。