王 靜，周 蝶，林 赟，劉 艷，王 婭，米典華，袁 琪，張群慧，蘭田靜

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

國家衛(wèi)計委“十三五”護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃提出，要有計劃的培養(yǎng)一批專科護士，加大培訓力度，提高?？谱o理服務水平，滿足臨床護理需求[1]。營養(yǎng)支持治療已成為臨床治療的重要組成部分，良好營養(yǎng)方案的有效實施離不開專業(yè)護理，直接影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸，其重要作用不可低估。培養(yǎng)合格的營養(yǎng)?？谱o理隊伍是提高臨床營養(yǎng)治療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，我國對營養(yǎng)?？谱o士培訓尚無規(guī)范報道，本研究從人員選擇、培訓時間、方式方法、培訓內(nèi)容與臨床技能以及臨床實踐和評價標準等方面建立培訓體系，通過采用德爾菲法，經(jīng)過咨詢征求專家意見，匯總整理并系統(tǒng)分析論證了培訓體系的大綱框架和內(nèi)容，將其指標具體化、行為化、標準化，旨在構(gòu)建適合我國國情的營養(yǎng)?？谱o士培訓體系，為臨床?？谱o理培訓提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象課題研究目的是構(gòu)建營養(yǎng)?？谱o士培訓體系，入選專家25名，從事臨床護理、護理教學、護理管理、臨床營養(yǎng)工作，要求專家專業(yè)知識淵博，工作年限15年以上，知情同意并愿意全程配合調(diào)查。專家來自10所三級甲等醫(yī)院和3所醫(yī)學和護理院校；年齡37～62歲[(49.5±3.5)歲]；職稱：副高或正高；職務：主任10人(40%)，副主任5人(20%)，科護士長7人(28%)，護士長3人(12%)；學歷：博士3人(12%)，碩士6人(24%)，本科13人(52%)，大專3人(12%)。

1.2研究方法

1.2.1成立專家協(xié)調(diào)組 小組由5人組成，其中正高1人，副高2人，中級職稱2人；博士1人，研究生3人，本科生1人。

1.2.2專家咨詢問卷形成 在參考文獻、國內(nèi)外文獻和質(zhì)性訪談基礎上[2～5]，確定營養(yǎng)?？谱o士培訓體系的大綱框架和題目，擬定提綱，形成咨詢問卷。問卷調(diào)查營養(yǎng)?？谱o士培訓體系框架結(jié)構(gòu)大綱框架和題目的主要內(nèi)容，涉及到營養(yǎng)護士選拔條件、培訓目標、時間、方式、內(nèi)容和考核6個方面的內(nèi)容。問卷中每個條目分為5部分，即備選條目、條目認可度、專家熟悉程度、判斷依據(jù)和備注欄，并附上判斷依據(jù)和專家熟悉程度評價表；條目認可度依據(jù)Likert5級評分法分為非常同意、同意、中立、反對、非常反對5個等級，依次賦值5、4、3、2、1分；判斷依據(jù)包括四部分內(nèi)容：理論部分、臨床實踐、參考資料、主觀評價，每部分內(nèi)容分為好中差3個層次，理論部分和臨床實踐各賦值3、2、1分，參考資料和主觀評價賦值1、1、1分。專家熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5個等級，依次賦值5、4、3、2、1分。

1.2.3專家咨詢 在咨詢問卷基礎上，確定各備選條目的篩選標準，從高分到低分，以滿足認可程度賦值均數(shù)>3.5、變異數(shù)<0.25兩項指標為標準，將專家第一次意見匯總，對比整理集中相同意見，將不同意見分發(fā)給專家，比較、修改自己同他人的不同意見和判斷。綜合專家意見，課題小組討論進行條目匯總，進入第二輪咨詢。將第二次意見匯總，進行整理，集中相同意見，將不同意見請身份更高的其他專家加以評論，再分發(fā)給專家，比較、修改不同意見和判斷。綜合專家意見，課題小組討論匯總后，進入第三輪咨詢，經(jīng)過歸納修改匯總專家意見基本一致為止。課題完成三輪專家咨詢，均為25名。

2 結(jié)果

2.1專家咨詢結(jié)果①專家積極性程度:25名專家參與問卷的回復率分別是100%、96%和92%，問卷有效率100%，表明專家參與本課題研究的積極性程度高。②專家權(quán)威程度:通過專家的判斷依據(jù)和專家熟悉程度評價，三輪專家的權(quán)威系數(shù)是0.92，由此體現(xiàn)了專家在營養(yǎng)學和護理學專業(yè)人員培訓領域有較高的權(quán)威性，咨詢結(jié)果可靠性良好。③條目指標的變異系數(shù):3輪咨詢的變異系數(shù)是0.0389～0.1218，說明通過三輪咨詢后，專家意見基本趨于一致，對條目指標認可且一致程度高。

2.2培訓體系框架和內(nèi)容經(jīng)過兩輪專家咨詢，最終得出營養(yǎng)專科護士培訓體系框架和內(nèi)容、標準如下。

2.2.1選拔標準 臨床工作3年及以上；學歷大專及以上；工作表現(xiàn)良好；身體健康，職業(yè)素質(zhì)好、具有良好心態(tài)和良好的溝通能力。

2.2.2培訓目標 專家對營養(yǎng)?？谱o士培訓目標意見一致，同意問卷內(nèi)容。培訓目標：掌握臨床常見病的營養(yǎng)護理原則；掌握住院患者的醫(yī)院膳食配搭和營養(yǎng)系統(tǒng)護理管理；掌握危重患者、大手術(shù)患者的管飼護理技術(shù)和營養(yǎng)分級護理管理，掌握患者的營養(yǎng)風險篩查、健康教育、指導和營養(yǎng)護理。

2.2.3培訓時間 全脫產(chǎn)培訓3個月，理論課程6周240學時(40分鐘/學時)，實踐課程7周。

2.2.4培訓方式 理論課程與實踐課程相結(jié)合，理論課程統(tǒng)一授課，實踐課程專人帶教，主要在呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、肝膽外科、胃腸外科、兒、婦、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復科各3天，內(nèi)分泌科、ICU各1周。

2.2.5培訓內(nèi)容 為理論知識學習和臨床實踐兩部分。咨詢結(jié)果：原有條目刪除 5項、保留17項、增加3項。最終條目為：國際國內(nèi)護理的發(fā)展與趨勢、?？谱o士的發(fā)展與實踐、?？谱o理質(zhì)量控制、營養(yǎng)學基礎知識、食物營養(yǎng)學知識、人群營養(yǎng)與營養(yǎng)護理、公共營養(yǎng)知識、臨床營養(yǎng)學基礎、常見疾病營養(yǎng)與營養(yǎng)護理、食品衛(wèi)生學知識、危重患者營養(yǎng)護理管理中的分級護理、營養(yǎng)護理查房，住院患者醫(yī)院膳食管理、胃腸置管技術(shù)與管理、醫(yī)院感染管理、溝通與交流技巧、腸外營養(yǎng)的護理、常見疾病的營養(yǎng)健康教育、腸內(nèi)營養(yǎng)支持及護理、營養(yǎng)專科護理科研。臨床實踐在12學科按計劃完成。

2.2.6培訓技能 無菌技術(shù)；置管技術(shù)：鼻胃管、鼻腸管、胃腸減壓術(shù)、保留灌腸與不保留灌腸、肛門排氣與排便術(shù)；營養(yǎng)輸注泵操作；腸內(nèi)營養(yǎng)液配制；醫(yī)院膳食配搭；住院患者健康教育能力。

2.2.7培訓考核項目及其所占比例 三輪專家同意問卷中的10項培訓技能考核項目，但對理論考核、操作考核、護理專題報告和學習總結(jié)4項內(nèi)容的構(gòu)成比提出修正意見。最后確定所占比例為：培訓考勤5%，理論考核35%，操作考核35%，護理專題報告15%和學習總結(jié)10%

3 討論

德爾菲法采用背對背的通信方式咨詢專家的意見，經(jīng)過多輪咨詢使意見趨于集中，最后做出符合未來發(fā)展趨勢的預測結(jié)論[6]。德爾菲法能充分發(fā)揮專家作用，集思廣益，取長補短，集專家的學識、經(jīng)驗、智慧和信息，分析和判斷評價指標，并賦予認可程度分值或權(quán)值，獲得其他經(jīng)驗預測法難以獲得的結(jié)果，準確性高。德爾菲法結(jié)果的可靠性由專家的代表性、積極性、權(quán)威程度、專家意見的協(xié)調(diào)程度等指標衡量，專家的選擇也由此成為德爾菲法成敗的關(guān)鍵[7]。本課題結(jié)果顯示，所選專家對專業(yè)了解具有較好的代表性；調(diào)查問卷回復率均在90%以上，且全部有效，很多專家提出了改進意見，說明專家們對課題的熱心程度和參與程度非常高；咨詢專家群體對咨詢問卷的權(quán)威系數(shù)為0.92，說明專家的預測是建立在豐富的實踐經(jīng)驗和學識基礎上的，結(jié)果具有較高的可信性；咨詢各指標的變異系數(shù)為0.0389～0.1218，說明專家對課題指標認可的一致程度高，意見一致。

?？谱o士旨在某一特殊或者專門的護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士，能向患者提供高質(zhì)量護理服務[8]，因此營養(yǎng)專科護士必須經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的專業(yè)理論和實踐培訓。通過德爾菲法確定的營養(yǎng)?？谱o士選拔標準、目標、培訓時間和方式、內(nèi)容(技能、臨床實踐)及評價標準等方面的指標體系。不僅重視理論知識培訓，更注重營養(yǎng)?？谱o理能力的培養(yǎng)。尤其在醫(yī)院膳食管理和腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理管理方面的培訓。

通過德爾菲法構(gòu)建的臨床營養(yǎng)?？谱o士培訓體系，從營養(yǎng)?？谱o士的選拔標準、培養(yǎng)目標、培訓時間和方式、內(nèi)容(技能、臨床實踐)到評價標準等方面構(gòu)建的培訓指標體系。既重視了理論知識培訓，又注重營養(yǎng)?？谱o理能力的培養(yǎng)，尤其在醫(yī)院膳食管理和腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療護理管理方面的培訓，為臨床營養(yǎng)護理工作奠定了基礎，但由于目前國內(nèi)尚無營養(yǎng)專科護士規(guī)范培訓的報道，因此對其職業(yè)的定位和核心價值的體現(xiàn)尚需繼續(xù)探索。