1 Steven G.Rozen博士杜克-新加坡醫(yī)學(xué)院（終身教授）

Steven G.ROZEN教授基于2017年10月發(fā)表在科學(xué)——轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)子刊上的研究論文“Aristolochic acids and their derivatives are widely implicated in liver cancers in Taiwan and throughout Asia”進(jìn)行了主旨報(bào)告。主要內(nèi)容如下：該研究收集了臺(tái)灣地區(qū)98例肝癌患者的肝癌樣本，通過全外顯子組測(cè)序（Whole exome sequencing,WES）分析這些患者的肝癌組織中的體細(xì)胞突變。通過提取每個(gè)樣本的突變譜中的突變特征發(fā)現(xiàn)，78% 的患者的肝癌樣本中有馬兜鈴酸的突變特征存在（AAs-signature or Signature 22，以A:T > T:A 顛換為主）。隨后，作者對(duì)公共數(shù)據(jù)庫以及已發(fā)表的總計(jì)1400 例肝癌患者的肝癌樣本的測(cè)序數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，臺(tái)灣以外地區(qū)的肝癌樣本中也有不同比例的馬兜鈴酸的突變特征存在，其中在中國（47% ）,越南（19% ），東南亞地區(qū)（越南以外）（56% ）等亞洲地區(qū)馬兜鈴酸的突變特征檢出率相對(duì)較高。該研究提示，馬兜鈴酸暴露可能與臺(tái)灣以及亞洲地區(qū)的肝癌發(fā)生有關(guān)。因此可以得到一個(gè)假說：馬兜鈴酸可能導(dǎo)致肝癌。

2 石鐵流教授 華東師范大學(xué)

我們團(tuán)隊(duì)認(rèn)為Steven. G. Rozen 教授的研究中樣本量過少，此外采用全基因組測(cè)序?qū)矓?shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，認(rèn)為并沒有得到AAs 暴露與肝癌的高相關(guān)性。并在《中國科學(xué)—生命科學(xué)》（Science China Life Sciences）雜志上發(fā)表了題為“Lack of correlation between aristolochic acid exposure and hepatocellular carcinoma”的論文。

3 石樂明教授 復(fù)旦大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院

Steven.G.Rozen 教授研究中臺(tái)灣地區(qū)HCC 病人存在和T

4 馬雙成研究員 中國食品藥品檢定研究院中藥民族藥檢定所

近年來對(duì)木通、防己、土木香等易混淆的中藥飲片、中成藥抽檢，均未發(fā)現(xiàn)混摻關(guān)木通、廣防己、青木香；使用中的成藥中AAs 的檢出率及含量水平均極低。不同AAs 類似物在不同藥材中的含量不同，標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。目前我國在用含AAs 的中藥材品種，有法定標(biāo)準(zhǔn)的品種共24 種，包括14 種馬兜鈴屬和10 種細(xì)辛屬；其中《中華人民共和國藥典》（2015年版）收載了馬兜鈴、天仙藤和細(xì)辛3種，其余品種均為地方藥材標(biāo)準(zhǔn)所收載。AAs 限度規(guī)定方面，目前最新版藥典規(guī)定天仙藤和細(xì)辛的AAI 含量分別不得過0.01% 和0.001% ，而馬兜鈴品種沒有馬兜鈴酸I的限量，只提示本品含有馬兜鈴酸，可能引起腎臟損害等不良反應(yīng)，慎用或禁用。

AAs 毒性研究方面，上世紀(jì)90年代已證實(shí)具有腎毒性。2012 年，WHO 國際癌癥研究機(jī)構(gòu)將馬兜鈴酸列為一類致癌物質(zhì)。腎毒性研究發(fā)現(xiàn)AAⅠ的腎毒性是大于AAⅡ，這個(gè)是過去為什么藥典針對(duì)AAⅠ制定了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。此外，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，AAⅡ體內(nèi)致癌風(fēng)險(xiǎn)更高，AAⅣa 也具有形成DNA 加合物的能力，這是近幾年的研究結(jié)果。

大家知道標(biāo)準(zhǔn)的制定是需要一個(gè)過程。大家要認(rèn)可，要做很多的工作。包括大量的樣本測(cè)定等等，也需要相應(yīng)的時(shí)間。所以這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)要怎么制定還有大量的工作要做，包括物質(zhì)基礎(chǔ)研究、DNA 加合物、代謝、以及藥物中的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)還要不斷提高。另外，調(diào)研含AAs 中藥的研究現(xiàn)狀表明，目前中藥中馬兜鈴酸的分析方法是比較成熟，檢測(cè)成分也明確，但與限度相關(guān)的指標(biāo)和毒性問題還有待進(jìn)一步深入研究。

目前從硬件上來說檢測(cè)的儀器非常尖端，檢測(cè)的技術(shù)也已經(jīng)不是問題。我們可以檢測(cè)出痕量數(shù)據(jù)來，這些數(shù)據(jù)要好好分析，希望各領(lǐng)域科學(xué)家們能夠聯(lián)合起來，給出AAs的毒性數(shù)據(jù)和含量檢測(cè)數(shù)據(jù)，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，再由政府部門根據(jù)數(shù)據(jù)制定和提高檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。

5 茅益民教授 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科

從臨床的視角來看，AAs 與肝癌因果關(guān)系尚不明確，現(xiàn)有的一些研究能提供一些證據(jù)，這些證據(jù)指向AAs 是有一定的風(fēng)險(xiǎn)，無論是對(duì)腎臟，還是對(duì)肝臟，確實(shí)是有這樣的風(fēng)險(xiǎn)存在。但是事實(shí)上，做臨床決策，任何藥，用與否都是看風(fēng)險(xiǎn)與獲益，即要看和獲益相比，所冒風(fēng)險(xiǎn)究竟值不值的問題。關(guān)于監(jiān)測(cè)我想是分幾個(gè)層面，第一個(gè)是從臨床醫(yī)生臨床實(shí)踐的角度，如果我們臨床醫(yī)生碰到一個(gè)病人可能是用了含AAs 的中成藥，那么對(duì)這類病人，如果你能了解這樣的病史，則一定要對(duì)于它可能的出現(xiàn)的不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括腎臟方面，甚至腎臟以外方面的不良反應(yīng)可能也需要去做監(jiān)測(cè)，希望能夠最早地了解到情況。我想這是在臨床實(shí)踐方面需要落實(shí)的。那么另外一個(gè)層面就是從國家的層面，就是從國家藥監(jiān)局、國家不良反應(yīng)中心，對(duì)這些已經(jīng)目前上市的含有AAs 藥物，怎么樣去制定一個(gè)監(jiān)測(cè)方案，這當(dāng)中我覺得需要研發(fā)企業(yè)參與進(jìn)來，這點(diǎn)尤為重要，只有獲取到科學(xué)的數(shù)據(jù)后才能為國家的科學(xué)監(jiān)管提供依據(jù)。

6 張?zhí)鞂毥淌?中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部

AAs致癌性已經(jīng)很確定了，特別是腎臟，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人群研究上都很一致。從機(jī)制上來說，已檢測(cè)到AAⅠ、AAⅡ和AAⅣa 三種組分的DNA 加合物；在Ames 試驗(yàn)、gpt delta轉(zhuǎn)基因小鼠基因突變?cè)囼?yàn)和小鼠微核試驗(yàn)中均呈陽性；在人泌尿道腫瘤組織發(fā)現(xiàn)P53 基因突變，AAⅠ誘導(dǎo)的大鼠腫瘤組織發(fā)現(xiàn)有Ras 基因突變，而且基因突變類型非常一致，說明AAs 是一遺傳毒性致癌物。但是關(guān)于AAs 的肝臟致癌性，目前還沒有實(shí)驗(yàn)性的證據(jù)；從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來看，AAs的體內(nèi)組織分布在肝臟的含量比較低；肝臟也未觀察到明顯的病變，說明肝臟不是一個(gè)受試動(dòng)物的主要靶器官，還沒有實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明對(duì)肝臟有致癌性。突變特征可以用來描述內(nèi)源和外源因素介導(dǎo)的突變過程，如黃曲霉毒素B1(G→T)、氯乙烯(A→T，T→A)等，在人肝癌樣本中較大比例地發(fā)現(xiàn)AAs的A:T>T:A突變特征，提示AAs對(duì)肝臟的致癌性有其合理性。但這一突變特征并非AAs 專一的，在無肝臟AAs-DNA 加合物等其它證據(jù)下尚不足的情況下出明確的結(jié)論。是由于動(dòng)物與人在AAs的肝臟致癌性上存在種屬差異（如代謝、靶器官和作用機(jī)制等），還是該突變特征也可由乙肝病毒等其它致肝癌因素所致，抑或是AAs與其它因素共同作用所致。因此，AAs對(duì)肝臟是否具有致癌性以及通過什么機(jī)制都需要做進(jìn)一步深入的研究。

本次會(huì)議達(dá)成共識(shí)點(diǎn)包括：

（1）在不能證明AAs 暴露與突變特征之間的一一對(duì)應(yīng)的情況下，人群研究在檢測(cè)AA-signature的同時(shí)，還需要同時(shí)檢測(cè)AAs-DNA 加合物，才能更嚴(yán)謹(jǐn)說明AAs的暴露；

（2）需要證明和乙肝病毒的關(guān)系。臨床研究需要在排除其他危險(xiǎn)因素存在的條件下，乙肝和非乙肝單獨(dú)進(jìn)行分析，才能充分說明AAs 暴露與肝癌發(fā)生的相關(guān)性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上需要進(jìn)一步證明機(jī)制；

（3）急需在我國進(jìn)行系統(tǒng)的流行病學(xué)研究，包括通過基于區(qū)域性人群的AAs 相關(guān)藥物應(yīng)用史以及與肝癌、腎衰發(fā)生率的關(guān)系調(diào)研，基于多中心的肝癌患者AAs 相關(guān)制劑用藥史調(diào)查及相關(guān)性分析，基于多中心的AAs 腎病患者的肝癌發(fā)生率及用藥史調(diào)查；含AAs特征突變肝癌患者的服藥史及臨床特征分析；綜合分析AAs 相關(guān)制劑與肝癌發(fā)生的相關(guān)性；最終得到服用和未服用AAs 相關(guān)制劑人群的肝癌發(fā)生率；隨訪AAs相關(guān)腎病患者的肝癌發(fā)生率；明確含AAs 突變指紋肝癌患者的臨床流行病學(xué)特征。

本次會(huì)議存在的主要爭議點(diǎn)包括：

（1）如何解釋測(cè)序數(shù)據(jù)生物信息學(xué)分析結(jié)果和結(jié)論的不同，是否與不同分析方法（全基因組測(cè)序和外顯子組測(cè)序）及樣本量大小有關(guān)；

（2）AAs 的特征性突變（AAs-signature or Signature 22）是否是AAs 特異性，能否等同于AAs 暴露，即能否排除有其他未知化合物可以引起類似的突變特征；（3）AAs暴露與肝癌的發(fā)生存在相關(guān)性還是因果關(guān)系？還是與其他致肝癌因素例如乙肝有協(xié)同作用？

（4）實(shí)際臨床發(fā)現(xiàn)，AAs引起的間質(zhì)性腎衰是非常確定的，病人的腎衰是在肝癌出現(xiàn)之前，腎損傷是否是一個(gè)重大的混雜因素。