王 浩，俞東青＊＊，張興平，高 云，魏 戌，文 騰，虹 娜，陳紅玉，王 佩，葛偉韜

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 北京 100102；2.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院 北京 100040；3.中國中醫(yī)科學(xué)院 北京 100700）

“中醫(yī)醫(yī)療與臨床科研信息共享系統(tǒng)”（簡稱“共享系統(tǒng)”）是應(yīng)用臨床實(shí)際診療數(shù)據(jù)開展真實(shí)世界中醫(yī)臨床研究的關(guān)鍵技術(shù)平臺，是國家中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心關(guān)鍵技術(shù)研究中解決可信數(shù)據(jù)來源問題的重要途徑[1,2]。中醫(yī)結(jié)構(gòu)化電子病歷作為“共享系統(tǒng)”的重要組成部分，更加凸顯其重要性[3]。中醫(yī)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)以患者為中心，以規(guī)范、便捷、完整收集臨床診療信息為核心，通過整合醫(yī)院現(xiàn)有信息資源為途徑，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療病歷書寫與管理，科研數(shù)據(jù)采集與處理的雙重功能[4]。

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院于2013年完成了“中醫(yī)醫(yī)療與臨床科研信息共享系統(tǒng)”的平臺搭建，通過利用共享系統(tǒng)，進(jìn)行了基于真實(shí)世界的神經(jīng)根型頸椎病的研究，并取得了一定的成果[5,6]。2016年本院對共享系統(tǒng)進(jìn)行了升級，優(yōu)化了醫(yī)師錄入界面，增加了前臺智能解析，與國家中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心做好了數(shù)據(jù)交互準(zhǔn)備[7]。

在共享系統(tǒng)上進(jìn)行“膝骨性關(guān)節(jié)炎”結(jié)構(gòu)化電子病歷模板的設(shè)計(jì)與制作，是開展“膝骨性關(guān)節(jié)炎”專病研究工作的首要任務(wù)和不可缺少的工作基礎(chǔ)。

1 方法

1.1 結(jié)構(gòu)化電子病歷模板的設(shè)計(jì)原則

電子病歷是用數(shù)字設(shè)備(如計(jì)算機(jī)或其他設(shè)備等)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)醫(yī)療電子信息的載體，它能夠客觀、連續(xù)、完整地記錄下患者的病情變化以及整個(gè)診療過程，儲存患者的基本信息、各種醫(yī)療記錄以及各種檢查、檢驗(yàn)和影音資料的全部醫(yī)療信息。

結(jié)構(gòu)化電子病歷是指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析并將這些語義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型面向?qū)ο蠼Y(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫中[8,9]。

病歷模板的起源可追溯到紙質(zhì)病歷中的表格病歷。表格病歷是結(jié)構(gòu)化病歷的雛形，它提煉出了臨床病歷中必須記錄的項(xiàng)目，并用單項(xiàng)選則、多項(xiàng)選則等形式規(guī)范了記錄內(nèi)容的形式。雖然它大大方便了醫(yī)生記錄病歷的時(shí)間，但同樣它也有不容忽視的缺點(diǎn)——文字描述的項(xiàng)目不能規(guī)范其內(nèi)容，不論患者病情是否需要，表格病歷都已羅列出所有項(xiàng)目和內(nèi)容[10]。

基于“共享系統(tǒng)”的研究方案，設(shè)計(jì)目的是實(shí)現(xiàn)臨床、科研信息的一體化。因此通過結(jié)構(gòu)化電子病歷模板采集得到的病歷，不但要遵循國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局等對有關(guān)病歷書寫的規(guī)范及要求[11]，使臨床醫(yī)生完成規(guī)范的病歷書寫和其他醫(yī)療業(yè)務(wù)；而且要同時(shí)滿足科研課題數(shù)據(jù)采集的需求，讓臨床能直接采集到符合科研所需的數(shù)據(jù)。即在完成臨床病歷書寫過程的同時(shí)，也完成了科研病歷的書寫，并可通過數(shù)據(jù)后處理得到該病歷的所有信息采集點(diǎn)。

1.2 結(jié)構(gòu)化電子病歷模板設(shè)計(jì)方法

采用回顧性病史分析方法，對2013年9月2014年9月中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院以“膝骨性關(guān)節(jié)炎”入院的傳統(tǒng)紙質(zhì)住院病例進(jìn)行病歷檢索，共檢索到病歷152 份；對2014 年9 月2015 年9 月中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院以“膝骨性關(guān)節(jié)炎”入院的電子住院病例進(jìn)行病歷檢索，共檢索到病歷196份；分別采集傳統(tǒng)紙質(zhì)住院病及電子住院病歷中關(guān)鍵詞，分析病歷結(jié)構(gòu)。系統(tǒng)回顧期間發(fā)現(xiàn)的疑難問題經(jīng)過臨床一線專家討論，在專家指導(dǎo)下，確定膝骨性關(guān)節(jié)炎電子病歷關(guān)鍵信息采集點(diǎn)及規(guī)范的中醫(yī)臨床術(shù)語，如：步態(tài)、下肢畸形情況、股四頭肌萎縮情況、膝關(guān)節(jié)腫脹情況等等。將這些關(guān)鍵信息羅列、整理、并按照病歷書寫習(xí)慣進(jìn)行排序，共涉及128個(gè)項(xiàng)目，制作出“膝骨關(guān)節(jié)炎門診電子病歷模板信息采集點(diǎn)調(diào)查表”。向臨床收治“膝骨性關(guān)節(jié)炎”病例的一線臨床醫(yī)師發(fā)放該表，共計(jì)30份?；厥照{(diào)查表30份，對表中關(guān)鍵信息的使用詞頻進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。再次召開臨床一線專家討論會達(dá)成專家共識，最終確定膝骨性關(guān)節(jié)炎門診結(jié)構(gòu)化電子病歷模板的必要元素。

使用共享系統(tǒng)的電子病歷編輯器中模板設(shè)計(jì)器，制作膝骨性關(guān)節(jié)炎結(jié)構(gòu)化電子病歷模板。首先制作基本元素（如：患膝側(cè)別、部位、主要癥狀等），通過基本元素，組合成復(fù)合元素（如主訴、病史等）。再將各基本元素、復(fù)合元素通過病歷中的連接詞拼接起來，組合形成初步的門診結(jié)構(gòu)化電子病歷。

在初步完成門診結(jié)構(gòu)化電子病歷模板后，進(jìn)行了3 例膝骨性關(guān)節(jié)炎門診病歷的試錄入，以測試模板是否完整、準(zhǔn)確，并檢測醫(yī)師快速書寫結(jié)構(gòu)化電子病歷所需時(shí)間。將錄入完成的病歷，從后臺對存儲數(shù)據(jù)進(jìn)行解析、審核，分析數(shù)據(jù)質(zhì)量，是否可以進(jìn)行后期的數(shù)據(jù)分析、挖掘，結(jié)構(gòu)化的門診電子病歷是否可以滿足科研方面共享需求等。對試用過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)修改并補(bǔ)充模板不足，對結(jié)構(gòu)化病歷模板進(jìn)行優(yōu)化和完善。修改后的病歷模板，再次試錄入病歷1份，并再次進(jìn)行解析、審核、分析，根據(jù)第二次測試意見，進(jìn)行病歷模板第二次修改。最終優(yōu)化完善后的病歷模板，同時(shí)符合臨床、科研的需求。

在門診書寫電子病歷很大的一個(gè)目的是為了打印并給患者留存其門診就診病歷。這就要求由結(jié)構(gòu)化電子病歷模板生成的電子病歷最終可以打印成紙質(zhì)的門診病歷，成為患者留存的醫(yī)療文書。這里就有一個(gè)亟待解決問題，即如何處理由結(jié)構(gòu)化電子病歷模板生成的電子病歷具有太多臨床病歷并不需要的信息采集點(diǎn)。若打印的門診病歷完全照搬由結(jié)構(gòu)化電子病歷模板生成的電子病歷的所有信息，則門診病歷將過于冗長且醫(yī)療重點(diǎn)不突出。通過骨科臨床專家論證會，討論決定應(yīng)單獨(dú)設(shè)計(jì)打印模板，打印模板涉及到的臨床信息自動(dòng)引用結(jié)構(gòu)化電子病歷模板中的病歷信息，以省去二次錄入帶來的不便及誤差。75 個(gè)膝骨性關(guān)節(jié)炎門診結(jié)構(gòu)化電子病歷模板的必要元素經(jīng)過再次刪減，門診病歷中，僅打印其中48個(gè)元素，并用連接詞拼裝成完整的病歷語句。最終完成的紙質(zhì)版門診病歷滿足門診病歷要求，同時(shí)滿足臨床醫(yī)師僅進(jìn)行一次病歷錄入的過程，同時(shí)符合臨床、科研的需求。

1.3 膝骨性關(guān)節(jié)炎門診結(jié)構(gòu)化電子病歷內(nèi)容

門診電子病歷包括以下幾個(gè)部分：①主訴：側(cè)別+部位+主要癥狀+主要癥狀持續(xù)時(shí)間（數(shù)值+單位）。如描述“左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)酸痛1 年”這一主訴，可以按照詞語的類別分類?！白笙リP(guān)節(jié)”“內(nèi)側(cè)”“酸痛”“1”“年”這5部分。因此我們就可以建立如下復(fù)合元素：“{側(cè)別}{部位}{癥狀}{數(shù)值}{時(shí)間單位}”。每個(gè)大括號中都是一個(gè)基本元素，對于專科疾病“膝骨性關(guān)節(jié)炎”就可以將前3 個(gè)基本元素制作成為選擇型基本元素。②病史：描述主要癥狀、病程、治療情況，刻下癥等，門診病歷言簡意賅，此處已做精簡優(yōu)化。③既往史：由于膝骨性關(guān)節(jié)炎疾病的特殊性，對患者的高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、腦血管病史進(jìn)行了“是/否”的選擇；還增加了膝關(guān)節(jié)外傷史的文本元素，后期經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗和規(guī)則化處理后亦可進(jìn)行分析。④個(gè)人史：突出了膝骨性關(guān)節(jié)炎的疾病發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)，專門增加了是否從事重體力勞動(dòng)工種，及是否長期大量進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)等。在家族史中增加了是否具有家族膝骨性關(guān)節(jié)炎病史。⑤中醫(yī)望聞切診為了更好的突出體現(xiàn)中醫(yī)病歷的特點(diǎn)，結(jié)合膝骨性關(guān)節(jié)炎的常見癥狀特點(diǎn)，并按照人體部位的由上至下原則，進(jìn)行了中醫(yī)望聞切診的復(fù)合元素制作，包括：望診：神識、表情、面色、形體；聞診：語聲、氣息、咳嗽；惡寒發(fā)熱、出汗、飲食、晨僵、睡眠，二便；以及舌象、脈象等。⑥體格檢查：以膝骨性關(guān)節(jié)炎專科查體為主，依照視、觸、叩、聽、動(dòng)、量、特的順序進(jìn)行了模板制作。由于膝骨性關(guān)節(jié)炎的特殊性，將下肢浮腫、下肢長短、步態(tài)、下肢畸形、浮髕試驗(yàn)、髕骨研磨試驗(yàn)等設(shè)為重點(diǎn)采集點(diǎn)。⑦科研輔助信息：根據(jù)膝骨性關(guān)節(jié)炎的專病特點(diǎn)，我們選取了“VAS”視覺疼痛評分，“WOMAC”評分量表，以及“中醫(yī)證候量表”作為科研相關(guān)信息的采集。⑧輔助檢查：可以直接錄入；由于本院信息平臺較為完整，可直接調(diào)用LIS、PACS 相關(guān)信息，將需要的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果引用過來。⑨初步診斷：西醫(yī)診斷：根據(jù)國際疾病分類編碼ICD-10設(shè)置疾病名稱字典。中醫(yī)診斷：采用國家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)，包括中醫(yī)疾病診斷、證候診斷。⑩治療：包括診療計(jì)劃、健康教育。治療用藥物，包括西藥、中成藥、草藥，各種理療，通過電子病歷系統(tǒng)醫(yī)囑接口，將HIS醫(yī)囑引用到病歷中。

2 結(jié)果

膝骨性關(guān)節(jié)炎門診病歷模板制作完成后，完成基本元素建設(shè)75個(gè)，復(fù)合元素建設(shè)12個(gè)，門診病歷模板1個(gè)。于2015年9月開始用于門診膝骨性關(guān)節(jié)炎病歷的錄入，至2016年4月26日共錄入病歷608份，從后臺對存儲的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，采集的數(shù)據(jù)質(zhì)量合格，完全能夠滿足后期進(jìn)一步的數(shù)據(jù)提取、分析、挖掘的需要。

3 討論

為了保障膝骨性關(guān)節(jié)炎門診病歷的信息完整性，在制作模板的過程中，我們專門選擇了住院病歷進(jìn)行分析。因?yàn)樽≡翰v具備最完整的專病信息采集點(diǎn)，這是普通門診病歷所沒有的。而且合格的住院病歷其結(jié)構(gòu)、格式較為統(tǒng)一，科室特性模糊，在一定數(shù)量的統(tǒng)計(jì)中具有較強(qiáng)的代表性。通過發(fā)放調(diào)查問卷（膝骨關(guān)節(jié)炎門診電子病歷模板信息采集點(diǎn)調(diào)查表）的形式，經(jīng)過專家論證，最終確立了75個(gè)項(xiàng)目為膝骨性關(guān)節(jié)炎門診結(jié)構(gòu)化電子病歷模板的必要元素。其中選擇型結(jié)構(gòu)化元素63個(gè)，數(shù)值型結(jié)構(gòu)化元素5個(gè)，文本型結(jié)構(gòu)化元素5個(gè)，查詢字典型結(jié)構(gòu)化元素2個(gè)。這些必要元素對分析、研究膝骨性關(guān)節(jié)炎具有重要參考價(jià)值。把住院病歷中過于詳盡的描述，刪繁就簡、去蕪存精，得到言簡意賅的門診病歷，還保障了關(guān)鍵信息采集點(diǎn)的完整性和準(zhǔn)確性。

為了提高膝骨性關(guān)節(jié)炎結(jié)構(gòu)化電子病歷模板的科學(xué)性、合理性，在制作模板的過程中，我們采用回顧性病史分析方法，同時(shí)兼顧傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷和現(xiàn)行電子病歷，結(jié)合臨床骨科專家的指導(dǎo)，最終確定了本病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語[12]和采集點(diǎn)，進(jìn)而可以全面、完整的采集臨床數(shù)據(jù)，同時(shí)兼顧病歷采集完整性和術(shù)語準(zhǔn)確性。

在分析病歷結(jié)構(gòu)，提取相關(guān)術(shù)語的過程中有個(gè)難點(diǎn)，就是如何從原始病歷中提煉“膝骨性關(guān)節(jié)炎”的專病術(shù)語。其實(shí)先把病歷信息當(dāng)成將文本，然后按照詞語的詞性進(jìn)行拆分就簡單多了[13]。然后根據(jù)《中醫(yī)臨床術(shù)語字典》進(jìn)行分類、并做好標(biāo)注[14]。

為了提高膝骨性關(guān)節(jié)炎結(jié)構(gòu)化電子病歷模板的使用效率，在制作模板的過程中，我們通過調(diào)查問卷的形式，廣泛征集一線臨床醫(yī)師的意見，尊重廣大臨床醫(yī)師門診病歷書寫習(xí)慣，并通過骨科專家討論達(dá)成共識，根據(jù)骨科臨床門診病歷的特點(diǎn)對膝骨性關(guān)節(jié)炎結(jié)構(gòu)化電子病歷模板進(jìn)行了優(yōu)化和精簡，精簡程度超過40%。據(jù)臨床抽查測試，在臨床醫(yī)師熟練使用本模板的前提下，可較快錄入一份膝骨性關(guān)節(jié)炎的結(jié)構(gòu)化門診病歷。膝骨性關(guān)節(jié)炎結(jié)構(gòu)化電子病歷模板可滿足一線臨床門診的要求。

因“共享系統(tǒng)”連接到了醫(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)（LlS）、影像系統(tǒng)（PACS）、信息系統(tǒng)（HIS）等共同的信息平臺中，應(yīng)用膝骨性關(guān)節(jié)炎結(jié)構(gòu)化電子病歷模板書寫門診病歷時(shí)，醫(yī)生可隨時(shí)將患者的一般資料，醫(yī)囑信息，相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果等，直接引用到病歷，減少重復(fù)錄入和抄寫，提高了病歷書寫和利用效率，將醫(yī)生從繁重的醫(yī)療文書書寫工作中解放出來，以便更好的投入到臨床工作中去。應(yīng)用膝骨性關(guān)節(jié)炎結(jié)構(gòu)化電子病歷模板書寫完成門診病歷時(shí)，也就意味著科研數(shù)據(jù)的采集工作也同時(shí)完成了。計(jì)算機(jī)會自行導(dǎo)出一份全項(xiàng)目研究用病例觀察表，以便臨床醫(yī)師科研使用。醫(yī)生不必再重復(fù)錄入相關(guān)數(shù)據(jù)。減少人工的重復(fù)工作，就是減少人工錯(cuò)誤的可能。膝骨性關(guān)節(jié)炎結(jié)構(gòu)化電子病歷模板做到臨床與科研的共享，同時(shí)滿足真實(shí)世界臨床與科學(xué)研究的不同需求，提高了醫(yī)療工作效率和質(zhì)量。

如何做到既能結(jié)構(gòu)化病歷，又盡量做到不要像表格病歷那樣不論是否需要而羅列出一系列表格，這是新型結(jié)構(gòu)化電子病歷模板中重要的一環(huán)。荷蘭一所大學(xué)研究開發(fā)的開放式結(jié)構(gòu)化錄入（Open Structured Data Entry，OpenSDE）方法在結(jié)構(gòu)的靈活性上提出了創(chuàng)新性的思路[15]。以股四頭肌萎縮為例?；颊呷綦p側(cè)股四頭肌無肌萎縮，則直接點(diǎn)選“雙側(cè)股四頭肌無肌萎縮”，病歷顯示為“雙側(cè)股四頭肌無肌萎縮”?；颊呷舫霈F(xiàn)某處肌肉萎縮，則點(diǎn)選“有股四頭肌萎縮”時(shí)，病歷并不是顯示“有股四頭肌萎縮”文本，而是出現(xiàn)一條相應(yīng)的肌萎縮描述“{側(cè)別}{位置}{大腿周徑}”。這樣就既做到了電子病歷的結(jié)構(gòu)化，又盡可能的減少臨床醫(yī)生的額外工作。

目前，采集到的膝骨性關(guān)節(jié)炎病歷，均為真實(shí)世界的專病病歷，患者的入選沒有任何限制和選擇，均為臨床實(shí)際前來就診的患者；治療過程中干預(yù)措施的使用也與臨床實(shí)際情況相同。使用本模板的電子病歷并未影響對患者健康狀態(tài)真實(shí)準(zhǔn)確的反映。又因?yàn)殡娮硬v的結(jié)構(gòu)化錄入，使得臨床病歷信息可直接轉(zhuǎn)化成可分析數(shù)據(jù)，可直接應(yīng)用到后期科研中，不論是進(jìn)行數(shù)據(jù)提取、收集，還是數(shù)據(jù)分析、挖掘，都可以輕松、快捷、批量完成。同時(shí)，由于數(shù)據(jù)后臺存儲的標(biāo)準(zhǔn)化，打通了與國家中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心進(jìn)行數(shù)據(jù)交互的通道，使得未來多中心數(shù)據(jù)交流成為可能。