程慶礫

適宜的臨床管理是延緩慢性腎臟病(CKD)進(jìn)展的關(guān)鍵措施。我國老年CKD的患病率高達(dá)32%～37%，研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，衰弱的發(fā)生率也逐漸增加，尤其是80歲以上的老年患者衰弱發(fā)生率明顯增高，其中CKD 患者衰弱發(fā)生率是非CKD患者的兩倍。我科的研究發(fā)現(xiàn)，老年CKD患者衰弱的發(fā)生率高達(dá)64.8%，且隨著腎功能的下降而明顯升高。衰弱也是CKD患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

衰弱是一種因多器官系統(tǒng)功能下降引起的以生理儲備功能降低、機(jī)體脆弱性增加、抗應(yīng)激能力下降為特征的臨床綜合征。較小的外界刺激即可明顯增加衰弱老年人的跌倒、功能喪失甚至死亡等一系列負(fù)性事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此，國際老年醫(yī)學(xué)專家共識明確提出，所有70歲以上的老年人，特別是伴有CKD、心力衰竭、腫瘤、糖尿病等基礎(chǔ)疾病及需要手術(shù)的老年患者均需進(jìn)行衰弱的篩查，對衰弱患者應(yīng)進(jìn)行早期預(yù)防和臨床干預(yù)。衰弱的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為高齡、肌少癥、營養(yǎng)不良、多病共存、多重用藥及抑郁等均與衰弱相關(guān)，而這些風(fēng)險(xiǎn)因素均對CKD的臨床管理影響明顯。

首先，肌少癥(以骨骼肌質(zhì)量減少及功能減退為特征)是老年人衰弱發(fā)生的核心病理基礎(chǔ)。肌肉容量的減少必定會影響血清肌酐(SCr)的產(chǎn)出，進(jìn)而可能會錯(cuò)誤估算老年人的腎小球?yàn)V過率(GFR)，影響CKD分期的準(zhǔn)確性，因此，《老年CKD診治的中國專家共識(2018) 》中推薦使用基于SCr和胱抑素C的CKD-EPI聯(lián)合公式估算老年人的GFR，不推薦單獨(dú)使用SCr評價(jià)老年人的腎功能。

其次，機(jī)體生理儲備功能的降低是衰弱的臨床特征。老年患者的腎臟儲備功能(RFR)往往明顯受損，容易出現(xiàn)在CKD基礎(chǔ)上發(fā)生急性腎損傷(A on C)的情況，我們的研究發(fā)現(xiàn)“A on C”是老年CKD患者病程進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素。監(jiān)測老年CKD患者RFR的變化可以發(fā)現(xiàn)臨床上常規(guī)腎功能檢查結(jié)果為“正?！倍鴮?shí)際上存在RFR減退的患者，早期發(fā)現(xiàn)和治療急性腎損傷的亞臨床狀態(tài)，對延緩老年CKD的進(jìn)展具有重要的意義。

第三，營養(yǎng)不良是CKD患者發(fā)生衰弱和肌少癥的關(guān)鍵因素，與患者臨床預(yù)后密切相關(guān)。改善衰弱狀態(tài)需要通過補(bǔ)充蛋白質(zhì)特別是富含亮氨酸的蛋白質(zhì)以增加肌量，而且老年人日常所需要攝入的蛋白質(zhì)及氨基酸量應(yīng)略高于年輕人。健康成人的蛋白質(zhì)攝入量需要0.83 g/(kg·d)，合并肌少癥的衰弱患者蛋白攝入量則需要達(dá)到1.20 g/(kg·d)，這與目前CKD管理中要求的低蛋白飲食完全相悖。事實(shí)上，對于伴有營養(yǎng)不良的老年CKD患者不宜強(qiáng)求低蛋白飲食，《老年CKD診治的中國專家共識(2018) 》中也不建議老年CKD患者過度限制蛋白攝入，在衰弱老年CKD患者中尤其應(yīng)該明確 “基礎(chǔ)營養(yǎng)攝入應(yīng)優(yōu)先于任何飲食限制”的原則。

最后，堅(jiān)持運(yùn)動鍛煉是防治老年衰弱的一項(xiàng)重要措施，規(guī)律訓(xùn)練可以減少CKD 患者的慢性炎癥，改善肌肉損傷、增加肌肉質(zhì)量，延緩CKD進(jìn)展。臨床上應(yīng)依據(jù)老年患者的身體耐受程度來制定訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間并逐漸增強(qiáng)，訓(xùn)練類型包括有氧運(yùn)動、抗阻力訓(xùn)練以及柔韌性鍛煉，對于存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者，還應(yīng)進(jìn)行平衡訓(xùn)練。老年CKD 衰弱患者運(yùn)動訓(xùn)練的絕對禁忌證主要包括不穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭失代償期、難治性心律失常、嚴(yán)重的肺動脈高壓、嚴(yán)重和有癥狀的主動脈瓣狹窄及主動脈夾層等。

總之，衰弱是老年CKD人群管理中繞不過去的重要問題，CKD合并衰弱容易發(fā)生住院、死亡等不良事件，是老年CKD快速進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前國內(nèi)對于老年CKD患者衰弱評估和治療的認(rèn)識尚不深入，今后相關(guān)的研究重點(diǎn)應(yīng)集中于如何篩查和確定老年CKD患者衰弱的危險(xiǎn)因素，探討對老年CKD患者衰弱的有效預(yù)防和治療方法，以改善老年CKD患者的生活質(zhì)量及臨床預(yù)后。