趙 靜，何偉明，高 坤，陳繼紅，王躍娟，劉利華，孫斯凡,2，周恩超，孫 偉＊＊

（1.江蘇省中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）腎內(nèi)科 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210029）

慢性腎臟病的病因病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)同是本虛標(biāo)實(shí)，先天不足，感受外邪，飲食作息不節(jié)，或久病失治，致使脾腎虧虛，脾失運(yùn)化，腎失開(kāi)闔，水液濁毒積聚體內(nèi)而致病。脾腎虧虛為本，水濕、濕濁、濕熱、瘀血、濁毒為標(biāo)。南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科由現(xiàn)代腎臟病大家鄒云翔教授創(chuàng)立，學(xué)術(shù)帶頭人是第三屆國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤教授，學(xué)科帶頭人孫偉教授在繼承總結(jié)前輩名醫(yī)治腎經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性的提出了慢性腎臟病“腎虛濕瘀”的核心病機(jī)，近20 年來(lái)，在該病機(jī)指導(dǎo)下進(jìn)行的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究均取得較好療效，現(xiàn)就“腎虛濕瘀”核心病機(jī)理論淵源進(jìn)行闡述。

慢性腎臟病“腎虛濕瘀”的病機(jī)起源于孟河，主要經(jīng)歷了4個(gè)形成期：

1 孟河時(shí)期理論孕育（費(fèi)伯雄、丁甘仁）

“腎虛濕瘀”病機(jī)理論形成的關(guān)鍵人物是全國(guó)第一批中醫(yī)學(xué)博導(dǎo)鄒云翔教授和第一屆國(guó)醫(yī)大師朱良春教授，鄒云翔教授師從孟河四大家費(fèi)伯雄高徒劉蓮蓀，而朱良春教授則師從孟河四大家丁甘仁高徒章次公。所以他們的學(xué)術(shù)思想很大程度上受到了孟河醫(yī)派的影響。

費(fèi)伯雄（1800-1879 年），清代著名醫(yī)家，“清末江南諸醫(yī)，以伯雄為最著”。費(fèi)老以命腎學(xué)說(shuō)聞名，“左尺腎水，性命之根”；“右尺命火，與心脈同”[1]，其主要內(nèi)容認(rèn)為腎精、腎水是先天元一，命火為生生之機(jī)?！吧w深知人身之氣血，全賴水谷之氣以生之，其急急于脾胃之旨可見(jiàn)”，“治氣血者，莫重于脾腎”[2]，他認(rèn)為慢性虛弱的證候與心、脾、腎三臟相關(guān)，尤其重視脾腎的作用。治療重視補(bǔ)益培本，養(yǎng)護(hù)腎氣，治法多以清潤(rùn)、平穩(wěn)為主，平淡之中，乃見(jiàn)神奇[3]。

丁甘仁（1865-1926年），亦為清末名醫(yī)，他主張統(tǒng)一溫病、傷寒，且經(jīng)驗(yàn)豐富擅長(zhǎng)各科[4]。他對(duì)于腎臟病的理解，是外感風(fēng)寒、熱邪，導(dǎo)致肺失通條，風(fēng)遏水阻，或脾失轉(zhuǎn)運(yùn)，水濕內(nèi)停，或腎陽(yáng)虛弱，腎失蒸化，水邪內(nèi)停[5]。善從肺、脾、腎論治，以溫運(yùn)分消來(lái)利水消腫，治療腎臟疾病。

古代沒(méi)有慢性腎臟病的病名，但費(fèi)老和丁老已將相關(guān)疾病癥狀，如水腫、虛勞、腰痛、關(guān)格等與腎關(guān)聯(lián)，同時(shí)也提出了本病的病因，由外邪內(nèi)侵發(fā)生，或由內(nèi)臟虛損產(chǎn)生，腎精不足，腎水或腎陽(yáng)虧虛是主要病機(jī)?？梢?jiàn)，聚焦于腎，外感內(nèi)傷是本理論在這一時(shí)期的特點(diǎn)。

2 新中國(guó)時(shí)期理論萌芽（鄒云翔）

中醫(yī)大家鄒云翔在“腎虛濕瘀”核心病機(jī)的形成中起了決定性作用。

鄒云翔教授（1896-1988年），江蘇無(wú)錫人，師從孟河名醫(yī)費(fèi)伯雄高足劉蓮蓀，新中國(guó)成立后，參與籌建江蘇省中醫(yī)院，先后擔(dān)任南京中醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)和江蘇省中醫(yī)院院長(zhǎng)等職，一級(jí)教授，主任醫(yī)師，擔(dān)任包括衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)科學(xué)委員會(huì)、國(guó)家科委、中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)、江蘇中醫(yī)學(xué)會(huì)等多項(xiàng)兼職。創(chuàng)建了“新中國(guó)第一個(gè)中醫(yī)腎臟病小組”，撰寫了我國(guó)第一部中醫(yī)腎臟病專著《中醫(yī)腎病療法》，同時(shí)出版了《鄒云翔醫(yī)案選》、《中醫(yī)驗(yàn)方交流》等20多部中醫(yī)論著[6]，是影響最為深遠(yuǎn)的現(xiàn)代中醫(yī)腎病大家。早在20世紀(jì)50年代開(kāi)始，就已經(jīng)率先使用冬蟲夏草治療慢性腎衰竭、大黃治療尿毒癥、雷公藤治療腎小球腎炎[7]，在中醫(yī)治療腎臟病方面開(kāi)創(chuàng)了多項(xiàng)先河。鄒老對(duì)于腎病的病因，有其獨(dú)特看法，他認(rèn)為，腎之起病，雖有內(nèi)因、外因兩方面，但以內(nèi)因?yàn)橹?，腎精化氣即腎氣，腎氣是腎的功能，腎氣充足，則外邪不侵，而腎氣不足之體，病邪易侵于內(nèi)，導(dǎo)致腎病發(fā)生，創(chuàng)立了腎病發(fā)病內(nèi)因腎氣學(xué)說(shuō)[8]。在此基礎(chǔ)上，鄒老提出了維護(hù)腎氣的“保腎氣”原則。

可以看出，在孟河時(shí)期孕育的慢性腎臟病聚焦于腎，外感內(nèi)傷的病因病機(jī)，在這一時(shí)期得到了發(fā)展，鄒老提出的“內(nèi)因?yàn)橹鳎ＤI氣”學(xué)說(shuō)，是這一時(shí)期的理論發(fā)展特點(diǎn)。

3 20世紀(jì)末理論形成（朱良春、鄒燕勤）

20 世紀(jì)80 年代后，慢性腎臟病病因病機(jī)繼續(xù)發(fā)展，其中代表人物是朱良春和鄒燕勤兩位教授。

朱良春教授（1917-2015 年），是著名的中醫(yī)教育家、中醫(yī)藥學(xué)家和中醫(yī)臨床科研專家，師從丁甘仁高徒章次公先生，他行醫(yī)治病80年，在風(fēng)濕、肝病、脾胃、腎病、老年病等方面有很深的造詣，著有《醫(yī)學(xué)微言》、《蟲類藥的應(yīng)用》等多部著作，被評(píng)為“首屆國(guó)醫(yī)大師”。[9]

鄒燕勤教授（1933 年生），著名的腎病專家，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，曾任江蘇省中醫(yī)院副院長(zhǎng)，師從鄒云翔教授，先后擔(dān)任全國(guó)中醫(yī)腎病專業(yè)委員會(huì)副主委、江蘇中醫(yī)腎病委員會(huì)第一屆主委等職，被評(píng)為“第三屆國(guó)醫(yī)大師”。

兩位國(guó)醫(yī)大師在慢性腎臟病病因病機(jī)方面，有著相似的認(rèn)識(shí)。朱良春教授認(rèn)為本病由腎氣不足所致，氣化無(wú)權(quán)，氣病水亦病，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血行不利亦可病水，水、氣、血三者相互為病，以腎氣虧虛為主，不容忽視水濕、瘀血的影響[10]。鄒燕勤教授認(rèn)為慢性腎臟病發(fā)病之本為脾腎氣虛，脾氣散精，藏精于腎，脾腎氣虛則轉(zhuǎn)輸無(wú)力，水液內(nèi)停，滋生濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，變生瘀血[11]。

在這一階段，雖沒(méi)有明確提出“腎虛濕瘀”的慢性腎臟病核心病機(jī)，但兩位國(guó)醫(yī)大師都明確提出了本病是本虛標(biāo)實(shí)之證，其中本虛以脾腎氣虛為主，標(biāo)實(shí)以濕濁、濕熱、瘀血為主，初步形成了對(duì)于本病“腎虛濕瘀”的認(rèn)識(shí)。

4 近20年理論完善（孫偉）

經(jīng)歷數(shù)位腎病大家的學(xué)術(shù)繼承，江蘇省中醫(yī)院國(guó)家臨床重點(diǎn)?？启邍?guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科學(xué)科帶頭人孫偉教授首次明確提出了慢性腎臟病“腎虛濕瘀”的核心病機(jī)，為該理論的完善走出了最重要的一步。

孫偉教授（1959 年生），江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科主任，是全國(guó)首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、江蘇省有突出貢獻(xiàn)的中青年專家、江蘇省第2 批中醫(yī)藥師帶徒傳承老師。他師承朱良春和鄒燕勤兩位國(guó)醫(yī)大師，且也有海外研修經(jīng)歷，在傳承中醫(yī)腎病領(lǐng)域深厚積淀的同時(shí)，也大膽創(chuàng)新，創(chuàng)造性的提出以“腎虛濕瘀”作為慢性腎臟病核心病因病機(jī)，以“益腎清利、和絡(luò)泄?jié)帷睘橹饕蝿t[12]。腎虛以腎氣虛為主，腎氣虧虛是本病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，濕、瘀是加重病變的基本環(huán)節(jié)。腎氣不能蒸騰水濕，膀胱氣化不利，導(dǎo)致水液輸布和排泄障礙，水液內(nèi)停，濕為陰邪，愈久化熱，變?yōu)闈駸?，濕熱之邪蘊(yùn)膠于腎，難以消除，也是本病纏綿難愈的關(guān)鍵。濕熱久不化解，病久入絡(luò)，由濕致瘀。腎病發(fā)生和惡化是因濕致瘀，濕瘀互結(jié)[13]。所以治療上，以益腎為本，輔以健脾，顧護(hù)腎氣，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，使封藏之本得以保證。清利濕熱，活血化瘀，使得濕熱瘀血之邪得去，總結(jié)起來(lái)，即是“益腎清利、和絡(luò)泄?jié)帷盵14]。

這一時(shí)期，在老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，明確提出“腎虛濕瘀”的慢性腎臟病核心病因病機(jī)，還提出了“益腎清利、和絡(luò)泄?jié)帷钡闹蝿t治法，歷史積淀深厚，臨床療效備受認(rèn)可，最終形成了一套完善的慢性腎臟病“腎虛濕瘀”病因病機(jī)理論。

5 理論驗(yàn)證之路仍在繼續(xù)

中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)需要現(xiàn)代化，運(yùn)用國(guó)際通行的中西醫(yī)認(rèn)可的數(shù)據(jù)以理服人，所以孫偉教授不僅提出了“腎虛濕瘀”的病因病機(jī)，早在16年前就開(kāi)始持續(xù)進(jìn)行基于該病機(jī)的臨床研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究。

臨床研究部分，從橫斷面觀察研究到隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，從單中心到多中心，逐步深入[15]。自2003年，獲得江蘇省科技廳社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目《益腎清利活血法治療慢性腎炎評(píng)價(jià)》資助開(kāi)始，先后獲得國(guó)家科技部115重大疑難疾病《慢性腎臟病臨床證治優(yōu)化方案的示范研究》、國(guó)家科技部115 常見(jiàn)病《益腎清利法治療原發(fā)性系膜增生性腎小球腎炎腎虛濕熱證臨床療效評(píng)價(jià)研究及示范應(yīng)用》、江蘇省科技廳重點(diǎn)病種規(guī)范化研究《基于“腎虛濕瘀”理論延緩慢性腎臟?。–KD3期）進(jìn)展中西醫(yī)優(yōu)化方案研究及推廣應(yīng)用》等省部級(jí)以上臨床課題，以及國(guó)家中醫(yī)藥管理局、江蘇省中醫(yī)藥局、南京市科技局等立項(xiàng)資助，尤其是2012年開(kāi)展的江蘇省科技廳重點(diǎn)病種規(guī)范化研究，納入了在江蘇省內(nèi)9 家三甲醫(yī)院的343例慢性腎臟病3期患者，采用隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的設(shè)計(jì)方法，持續(xù)隨訪觀察24 周，最終結(jié)果顯示基于“腎虛濕瘀”病機(jī)的中藥復(fù)方治療慢性腎臟病3期，其腎小球?yàn)V過(guò)率較對(duì)照組下降的慢，臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[16]。

基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)包括有效驗(yàn)方干預(yù)動(dòng)物模型，評(píng)價(jià)驗(yàn)方療效，以及中藥有效成分的細(xì)胞分子實(shí)驗(yàn)，解釋其延緩腎病進(jìn)展的機(jī)理。10 余年來(lái)，先后獲得5 項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目資助：《基于調(diào)控P13K/Akt 通路的大黃附子湯保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞凋亡的研究》）、《基于間隙連接介導(dǎo)的損傷信號(hào)傳導(dǎo)調(diào)控機(jī)制的甘草解腎毒的機(jī)理研究》、《益腎清利活血組方調(diào)節(jié)自噬干預(yù)脂代謝紊亂腎損傷的機(jī)理研究》、《益腎清利活血方腎靶向調(diào)控microRNA表達(dá)譜拮抗腎纖維化的機(jī)理研究》、《黃蜀葵花調(diào)控NLRP3炎癥小體-焦亡保護(hù)腎小管細(xì)胞的機(jī)理研究》，以及江蘇省自然科學(xué)基金項(xiàng)目《miRNAs調(diào)控裂隙膜結(jié)構(gòu)分子表達(dá)的機(jī)制以及雷公藤甲素的干預(yù)作用》，國(guó)家教育部博士點(diǎn)基金項(xiàng)目《調(diào)控miRNAs-足細(xì)胞裂隙膜蛋白通路：雷公藤制劑足細(xì)胞保護(hù)作用的新機(jī)制》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局基地業(yè)務(wù)建設(shè)項(xiàng)目《益腎清利方聯(lián)合低劑量雷公藤多苷治療慢性腎小球腎炎增效減毒作用的臨床研究》。研究顯示，具有益腎清利活血作用的中藥方藥可以通過(guò)抑制腺苷酸活化蛋白激酶(Adenosine Monophosphate activated Protein Kinase,AMPK)/不協(xié)調(diào)的51 類似自噬激活激酶1(Uncoordinated-51 Like autophagy activating Kinase 1,ULK1)AMPK-ULK1信號(hào)通路介導(dǎo)的自噬，以及作用腎組織c-Jun 氨基末端激/B 淋巴細(xì)胞瘤(JNK/Bcl)信號(hào)通路，減少腎組織內(nèi)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（Transforming Growth Factor-β,TGF-β)表達(dá)和腎小管上皮細(xì)胞凋亡，對(duì)腎間質(zhì)纖維化具有良好的防治作用[17-20]，從分子生物角度闡述中藥治療慢性腎臟病的作用機(jī)制。

慢性腎臟病發(fā)病率逐年提高，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的公共健康問(wèn)題[21]，挖掘中醫(yī)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)理論，統(tǒng)一病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，用臨床療效驗(yàn)證病因病機(jī)的正確性，以方證因，并且通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和分子細(xì)胞實(shí)驗(yàn)闡明中藥作用機(jī)制，在慢性腎臟病“腎虛濕瘀”核心病因病機(jī)的探索道路上，我們已經(jīng)在路上，并且將繼續(xù)前進(jìn)。