李珊珊，吳君怡，徐世芬

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院針灸科 上海 200071）

針刺療法的臨床治療范圍十分廣泛，聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織（WHO）早在1996年認(rèn)定至少有64種疾病或癥狀適合針刺治療，其中與疼痛相關(guān)的疾病如牙痛、腰痛、頭痛、癌痛等占相當(dāng)比例。而近年來(lái)的文獻(xiàn)研究結(jié)果也顯示，美國(guó)科學(xué)引文索引（SCI）所檢索到的針刺相關(guān)研究文獻(xiàn)中，與疼痛相關(guān)者逾四成[1]。針刺所具有的鎮(zhèn)痛作用，除了“即時(shí)效應(yīng)”還有持續(xù)的“后續(xù)效應(yīng)”，針刺麻醉鎮(zhèn)痛即是在此效應(yīng)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種特殊麻醉方法。

針刺麻醉鎮(zhèn)痛是指采用針刺手段，根據(jù)不同疾病和手術(shù)部位循經(jīng)、或辨證抑或局部取穴進(jìn)行“行針”，以得到或加強(qiáng)麻醉效果，使患者保持神志清醒的狀態(tài)下施行外科手術(shù)的一種非藥物麻醉方法。廣義上，其方法還包括手捻針、電針（EA）以及經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）等，它們的共同特點(diǎn)是通過(guò)對(duì)穴位進(jìn)行機(jī)械或電刺激，以產(chǎn)生明顯的麻醉鎮(zhèn)痛效應(yīng)。研究表明，外科手術(shù)應(yīng)用針麻在可以減少麻醉藥物原劑量15%-25%的情況下，達(dá)到外科手術(shù)需要得麻醉效果。然而由于其不能完全替代藥物，故有學(xué)者認(rèn)為，將“針刺麻醉”稱(chēng)“針刺輔助麻醉”[2]或“針?biāo)幗Y(jié)合麻醉”[3]更為恰當(dāng)。近年來(lái)，針刺麻醉的臨床與機(jī)理研究仍然在不斷深化，其應(yīng)用的手術(shù)類(lèi)型也逐漸豐富，本文就近年來(lái)針刺麻醉鎮(zhèn)痛在圍手術(shù)期的介入時(shí)機(jī)、選穴、刺激頻率強(qiáng)度和刺激時(shí)間等方面進(jìn)行歸納總結(jié)，為臨床決策提供參考借鑒。

1 針刺麻醉鎮(zhèn)痛的介入時(shí)機(jī)

針刺麻醉鎮(zhèn)痛的介入時(shí)機(jī)，決定著針刺麻醉鎮(zhèn)痛的效應(yīng)時(shí)間，影響著手術(shù)麻醉質(zhì)量。大量的臨床研究表明，不同時(shí)間進(jìn)行針刺麻醉操作，對(duì)于疼痛的緩解效果明顯不同。針對(duì)其機(jī)理，方劍喬團(tuán)隊(duì)近日探索電針在不同時(shí)機(jī)干預(yù)大鼠痛覺(jué)記憶改變的研究表明[4]，電針對(duì)于疼痛確有抑制作用，且因干預(yù)時(shí)機(jī)不同，針刺緩解疼痛的程度不同。在臨床應(yīng)用中，根據(jù)治療目標(biāo)以及手術(shù)要求，針刺麻醉鎮(zhèn)痛的介入時(shí)機(jī)通常分為超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中輔助麻醉鎮(zhèn)痛、術(shù)后幫助恢復(fù)三個(gè)階段。

1.1 超前鎮(zhèn)痛

現(xiàn)代研究認(rèn)為，中樞敏感化是導(dǎo)致疼痛時(shí)間延長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛效果不佳的主要原因。而圍手術(shù)期針刺麻醉鎮(zhèn)痛可以通過(guò)降低有害刺激傳入中樞，介導(dǎo)外周和中樞敏感化，以此抑制神經(jīng)的可塑變化，進(jìn)而達(dá)到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和降低止痛藥用量的目的。研究表明[5]，術(shù)前針刺鎮(zhèn)痛可激活中樞系統(tǒng)的內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)（如腦啡肽、β-內(nèi)啡肽等），而β-內(nèi)啡肽含量增高可達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。徐世芬等[6]對(duì)近年來(lái)針灸超前鎮(zhèn)痛在手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié)綜述，表明針刺在術(shù)前進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛可以抑制疼痛、減少麻醉藥物的使用、防止術(shù)后藥物的副作用以及提高術(shù)后恢復(fù)情況等。陳永斌等[7]對(duì)無(wú)痛胃鏡患者針?biāo)幗Y(jié)合麻醉研究中發(fā)現(xiàn)，影響胃鏡檢查的關(guān)鍵是麻醉藥物的配伍與針刺時(shí)機(jī)：在青中年組，針?biāo)帍?fù)合麻醉的最佳方案是：術(shù)前10 min 進(jìn)行針刺，電刺激參數(shù)選擇低高頻交替（2/100 Hz）；老年組，針?biāo)帍?fù)合麻醉的最佳方案是：術(shù)前20min進(jìn)行針刺，電刺激參數(shù)選擇低高頻交替（2/100 Hz）。倪光夏[8]等人采用術(shù)前針刺八髎穴觀(guān)察27 例清宮術(shù)中患者疼痛的情況，結(jié)果表明27例術(shù)前針刺八髎穴患者疼痛評(píng)分及人流綜合征明顯低于29例無(wú)鎮(zhèn)痛措施對(duì)照組，證明了術(shù)前針刺干預(yù)可有效降低術(shù)中及術(shù)后疼痛程度。

1.2 術(shù)中輔助麻醉鎮(zhèn)痛

針刺在術(shù)中輔助麻醉鎮(zhèn)痛的應(yīng)用除了可以有效麻醉鎮(zhèn)痛外，還有著諸如：避免麻醉藥劑量過(guò)多、降低術(shù)中不良反應(yīng)以及緩解術(shù)后麻醉藥副作用等優(yōu)點(diǎn)。河北邢臺(tái)生殖中心對(duì)182例實(shí)施試管助孕的患者進(jìn)行觀(guān)察，研究結(jié)果表明[9]，術(shù)中針刺復(fù)合藥物麻醉在體外受精-胚胎移植取卵術(shù)中可以降低麻醉藥物的使用，較單純藥物對(duì)照組明顯增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，且可以有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。另有電針復(fù)合不同麻醉方式對(duì)腦血管支架植入術(shù)的研究表明[10]，電針輔助局部麻醉或全麻應(yīng)用于腦血管手術(shù)中，均可達(dá)到穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)的作用，且能夠減少術(shù)中血管活性藥物的使用以及麻醉藥物的用量，進(jìn)一步說(shuō)明電針具有輔助麻醉鎮(zhèn)痛、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的作用。藺建國(guó)[11]等觀(guān)察了針刺輔助麻醉婦科圍手術(shù)期疼痛的效果，認(rèn)為針刺輔助麻醉可以有效減輕婦科患者圍手術(shù)期疼痛，提高婦科手術(shù)效果，并縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間。王文禮等[12]運(yùn)用針?biāo)帍?fù)合麻醉施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)針刺不僅減少麻醉鎮(zhèn)痛藥的用量，同時(shí)能夠滿(mǎn)足手術(shù)的肌松要求。此外還有研究表明[13]，術(shù)前在內(nèi)關(guān)、后溪、合谷等穴位施加2 Hz和2 Hz/100 Hz電針誘導(dǎo)，可顯著降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)時(shí)血漿中皮質(zhì)醇含量，在減少使用麻醉藥或用量相同情況下，減輕應(yīng)激反應(yīng)以達(dá)到保護(hù)臟器的作用。因此在多項(xiàng)手術(shù)中施以針刺輔助麻醉鎮(zhèn)痛，不僅可以有效減輕患者疼痛，還能夠有效減少麻醉藥的用量及術(shù)后各種不適反應(yīng)。

1.3 術(shù)后加快恢復(fù)

術(shù)后由于麻藥作用消失，患者創(chuàng)口可出現(xiàn)不同程度的疼痛，而此類(lèi)疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量甚至康復(fù)情況。采取及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛措施，不僅可以減輕患者的疼痛，更可加快機(jī)體反應(yīng)機(jī)制、加速機(jī)能恢復(fù)。張永輝[14]等人采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后循經(jīng)針刺聯(lián)合股神經(jīng)阻滯的方法觀(guān)察患者術(shù)后疼痛及康復(fù)情況，證實(shí)了術(shù)后針刺干預(yù)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯的方法用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，安全性高，且利于患者術(shù)后的康復(fù)。周蕾課題組[15]在斷指再植術(shù)后72 h內(nèi)進(jìn)行針刺鎮(zhèn)痛，使用針刺血海、陽(yáng)陵泉、合谷、后溪針刺30 min，共6 次治療與術(shù)后常規(guī)外科治療及護(hù)理相比，針刺干預(yù)能明顯減輕斷指再植患者術(shù)后的疼痛感，盡可能避免患者術(shù)后因血運(yùn)異常引起的斷指壞死。另有研究表明[16]，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用腕踝針進(jìn)行干預(yù)，可以有效降低患者的術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，不良反應(yīng)少，更有利于患者術(shù)后的早期康復(fù)。西京醫(yī)院主要總結(jié)了針刺麻醉加速術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)越性[17]?？梢钥隙ǖ氖菬o(wú)論針刺干預(yù)何時(shí)介入，都會(huì)具有一定的療效。只是起效的時(shí)間及作用會(huì)因介入時(shí)間的不同而產(chǎn)生一定的差異，臨床中應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇。

2 針刺麻醉鎮(zhèn)痛中穴位的選取

據(jù)現(xiàn)代解剖生理學(xué)及現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)表明[18]，不同穴位局部的解剖結(jié)構(gòu)及功能不盡相同，不同穴位中具有不同傳入神經(jīng)末梢，可以傳遞觸壓覺(jué)及溫痛覺(jué)，引起麻醉、鎮(zhèn)痛、治療等不同效應(yīng)。根據(jù)腧穴配伍原則[19]，針對(duì)疾病不同的病因、病機(jī)、病位等，通常需要選擇不同的穴位配伍，或遠(yuǎn)治、或近治、或取對(duì)疾病起到協(xié)同作用的腧穴進(jìn)行配伍，以期達(dá)到準(zhǔn)確、有效的治療效果。而針刺麻醉鎮(zhèn)痛中在手術(shù)中會(huì)根據(jù)不同的手術(shù)要求、不同的手術(shù)部位、以及不同的作用目標(biāo)采用不同的選穴方法，主要以循經(jīng)選穴、局部選穴、辯證選穴以及耳穴居多?，F(xiàn)將各類(lèi)方法及臨床應(yīng)用效果總結(jié)如下：

2.1 循經(jīng)選穴

循經(jīng)選穴是指“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的具體體現(xiàn)。是根據(jù)經(jīng)脈循行所過(guò)部位，或經(jīng)脈所屬臟腑的病變而相應(yīng)選擇該經(jīng)脈上的穴位達(dá)到治療的一種選穴原則?，F(xiàn)代臨床研究和基礎(chǔ)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果均證實(shí)了循經(jīng)選穴在術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛具有一定的優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用上最為廣泛。李成等[20]在腦動(dòng)脈瘤術(shù)后頭痛的臨床研究中，采用了循經(jīng)治療不同類(lèi)型頭痛，以百會(huì)、風(fēng)池為主，前額痛加合谷、內(nèi)庭穴，后頭部頭痛加后溪、昆侖穴，偏頭痛者加外關(guān)、足臨泣穴等。證實(shí)了針刺可有效減輕腦動(dòng)脈瘤術(shù)后頭痛的發(fā)作；針刺在甲狀腺手術(shù)[21-24]中麻醉鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，一般選擇雙側(cè)合谷和內(nèi)關(guān)為主的穴位，配伍以胃經(jīng)扶突穴、大腸經(jīng)曲池穴等；針刺輔助麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的鎮(zhèn)痛作用中[25]，采用合谷、內(nèi)關(guān)，足三里等穴位，得出了針刺輔助麻醉可有效降低手術(shù)患者的疼痛，同時(shí)可以減少麻醉的用量以及術(shù)后的各種副反應(yīng)的結(jié)論。此外還有針刺輔助麻醉在婦科手術(shù)的應(yīng)用時(shí)，循經(jīng)選用足三里、三陰交等穴位[26-27]，配合合谷、內(nèi)關(guān)；馮秀玲[28]等采用針刺麻醉對(duì)老年下肢骨科手術(shù)進(jìn)行臨床觀(guān)察，術(shù)中選取臀痛穴、極泉、手三里、三陽(yáng)絡(luò)配以?xún)?nèi)關(guān)、合谷、人中、陽(yáng)白等，可有效減少麻醉藥物的用量，降低患者的疼痛及術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后恢復(fù)。王保華等[29]在針刺干預(yù)肛門(mén)痔瘡手術(shù)中選用白環(huán)俞、承山、秩邊等穴，發(fā)現(xiàn)可以延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少麻醉藥物的使用。以上總結(jié)可見(jiàn)，循經(jīng)選穴在不同的手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用，足以證明其臨床效果佳，副作用小，也說(shuō)明了多數(shù)手術(shù)穴位選擇體現(xiàn)了局部與遠(yuǎn)端相配合的原則。

2.2 局部選穴

局部選穴是“腧穴所在，主治所及”的具體體現(xiàn)。具體指在病變的臟腹部位附近選取合適的部位，調(diào)節(jié)受病臟腑內(nèi)外氣血陰陽(yáng)，達(dá)到理想治療效果的一種選穴方法。除了循經(jīng)選穴原則來(lái)達(dá)到麻醉鎮(zhèn)痛效果的例子外，臨床上多數(shù)手術(shù)會(huì)選取手術(shù)局部穴位進(jìn)行針刺麻醉鎮(zhèn)痛，局部選穴的主要理論依據(jù)是根據(jù)現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)、生理學(xué)對(duì)患者情況進(jìn)行判斷后選穴，包括同神經(jīng)取穴、近節(jié)段取穴與遠(yuǎn)節(jié)段取穴等。如趙百孝等人對(duì)外科顱腦手術(shù)中針刺輔助麻醉的選穴規(guī)律進(jìn)行分析，按照近端取穴原則，總結(jié)出風(fēng)池、安眠、魚(yú)腰、攢竹、率谷、頷厭、囟會(huì)、顴髎、上星、角孫是常用近端首選穴位[30]，湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科[31]對(duì)肛腸手術(shù)患者采用中西醫(yī)麻醉效果進(jìn)行比較，西醫(yī)常規(guī)麻醉與中醫(yī)局部肛俞穴穴位注射麻醉進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明中醫(yī)局部選取肛俞穴位注射麻醉在肛腸手術(shù)中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。沈衛(wèi)東等人驗(yàn)證了針刺復(fù)合麻醉在鼻腔鏡術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)痛作用，選取迎香、印堂等鼻周穴位進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛[32]，認(rèn)為局部選取迎香、印堂穴針刺麻醉，可以有效減少患者鼻腔鏡手術(shù)過(guò)程中局部麻醉藥物的用量以及緩解術(shù)中、術(shù)后患者的疼痛，降低因手術(shù)帶來(lái)的不適感，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)。林馳等人[33]對(duì)三陰交穴對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的即刻鎮(zhèn)痛的研究發(fā)現(xiàn)，針刺三陰交和相同脊髓節(jié)段的血海、懸鐘甚至是非經(jīng)非穴均可達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛作用。按照遠(yuǎn)脊髓節(jié)段穴位鎮(zhèn)痛，遠(yuǎn)節(jié)段需要進(jìn)行強(qiáng)刺激以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，雖行針的刺激給患者帶來(lái)較大痛苦，但有鎮(zhèn)痛范圍更廣、效應(yīng)更長(zhǎng)、效果更明顯的優(yōu)勢(shì)。但有人認(rèn)為，遠(yuǎn)節(jié)段鎮(zhèn)痛作用可能與穴位的特異作用相關(guān)，可能與節(jié)段支配無(wú)相關(guān)性。因此，關(guān)于遠(yuǎn)節(jié)段鎮(zhèn)痛作用機(jī)制研究仍需進(jìn)一步完善。

2.3 辯證選穴

辯證選穴是根據(jù)中醫(yī)的辨證論治的基礎(chǔ)理論以及腧穴主治功能相結(jié)合的一種具體體現(xiàn)，是指根據(jù)所患疾病不同的證候特點(diǎn)，根據(jù)不同病因病機(jī)進(jìn)行辯證選穴的一種選穴方式。臨床上，術(shù)中及術(shù)后很多病證無(wú)法準(zhǔn)確歸屬于某個(gè)病變部位，如術(shù)后的失眠、發(fā)熱、多汗等全身性癥狀。不適合按照局部及循經(jīng)選穴方法，此時(shí)可以根據(jù)病證的性質(zhì)，證候特點(diǎn)，進(jìn)行整體辨證論治，將病證歸屬于經(jīng)脈或臟腑，進(jìn)一步根據(jù)證型選穴原則選取具有相應(yīng)主治功能的穴位進(jìn)行治療。如相關(guān)研究者評(píng)價(jià)了辯證選穴對(duì)術(shù)后胃腸功能紊亂的影響[34]，結(jié)果表明辯證選穴針刺可以顯著降低術(shù)后惡心嘔吐等現(xiàn)象發(fā)生率、縮短術(shù)后排氣、排便時(shí)間等。雷劍[35]等人采用針刺辯證取穴對(duì)痔瘡術(shù)進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛，辯證選取承山、長(zhǎng)強(qiáng)、次髎、三陰交、百會(huì)，可以有效減少麻醉藥物的用量，同時(shí)可以控制術(shù)后的疼痛反應(yīng)，取得滿(mǎn)意的麻醉鎮(zhèn)痛效果。王艷梅[36]跟師學(xué)習(xí)期間，對(duì)武教授針刺治療混合瘤術(shù)后面癱患者的病情變化進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為根據(jù)不同階段病情變化，辨證取穴是治療術(shù)后面癱有效的關(guān)鍵要素。

2.4 對(duì)癥選穴

對(duì)癥選穴是針刺麻醉的一種特殊選穴方法，是根據(jù)疾病的特殊性或主要癥狀表現(xiàn)進(jìn)行選取穴位的一種選穴原則。如混合痔瘡術(shù)后因排便疼痛給很多患者造成一定困擾，張旗等[37]人采用針刺對(duì)混合痔術(shù)后便秘的人進(jìn)行臨床觀(guān)察，對(duì)癥選用支溝、上巨虛、天樞、大橫等穴位，認(rèn)為針刺干預(yù)對(duì)混合痔術(shù)后便秘具有較好療效，同時(shí)可以降低患者的術(shù)后疼痛感覺(jué)?，F(xiàn)代亦有臨床研究報(bào)道對(duì)癥選穴療效顯著，如“調(diào)督通絡(luò)”針?lè)▽?duì)頭痛的即刻鎮(zhèn)痛作用[38]。由此可知，辯證選穴、對(duì)癥選穴在臨床中應(yīng)用廣泛，是中醫(yī)整體觀(guān)念、辨證論治在針灸治療疾病的具體體現(xiàn)，始終貫穿于針灸臨床實(shí)踐。

2.5 耳穴

耳穴鎮(zhèn)痛雖然多選擇壓丸法，較少采用針刺，但其基于中醫(yī)經(jīng)典理論，而借鑒于針刺麻醉，經(jīng)過(guò)歷代研究發(fā)現(xiàn)，耳穴具有良好的鎮(zhèn)痛、麻醉效應(yīng)[39-40]。其選穴多選擇具有鎮(zhèn)靜、安神作用的耳穴如神門(mén)、交感、皮質(zhì)下等，以及和手術(shù)相關(guān)部位的耳穴如腦干、腎、肺等等。如陶松等人[41]采用耳穴壓豆對(duì)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，通過(guò)選用神門(mén)、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肝等穴位進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，能有效減輕患者腹腔鏡術(shù)后的疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，且操作簡(jiǎn)便，值得臨床應(yīng)用。耳穴壓豆可以減少患者疼痛的同時(shí)，因其操作簡(jiǎn)便且安全有效，大大提高了患者的依從性。如孟曉娟團(tuán)隊(duì)[42]選取神門(mén)、皮質(zhì)、止痛點(diǎn)等耳穴進(jìn)行壓豆治療，觀(guān)察耳穴壓豆對(duì)小兒骨科術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用，認(rèn)為中醫(yī)耳穴壓豆鎮(zhèn)痛療效佳，且簡(jiǎn)便易行，提高患兒的依從性，值得臨床推廣應(yīng)用，為患者減輕術(shù)后各種不適癥狀。

3 針麻刺激頻率及強(qiáng)度的選擇

針刺穴位時(shí)會(huì)產(chǎn)生沿經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的放射感或酸、麻、脹等“得氣”的感覺(jué)。一般而言，“得氣”感越強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效果越好。但是“得氣”效果一般因人而異，刺激頻率以及刺激強(qiáng)度可能會(huì)影響病人對(duì)疼痛的敏感度不同，從而產(chǎn)生不同的效果[43]。電針儀（EA）和經(jīng)皮穴位電刺激儀（TEAS）屬于“外周”神經(jīng)調(diào)控[44]，通過(guò)調(diào)節(jié)頻率、波形、強(qiáng)度使針刺產(chǎn)生更好、更穩(wěn)定、更強(qiáng)的效果，并且是一種安全、可控的治療方法。其中頻率為最主要的因素，神經(jīng)組織一般可對(duì)頻率在1-100 Hz之間的刺激作出反應(yīng)，而作用波寬在0.1-1.0 ms之間，強(qiáng)度則在0.1-5.0 mA，三種選擇任意一種超出合適范圍，則會(huì)出現(xiàn)不適的刺激感受，降低治療效果。

研究表明[45]，電針2 Hz、15 Hz、100 Hz 被認(rèn)定為低、中、高頻電刺激，不同頻率產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果的機(jī)制不同。高曉秋等人[46]采用不同頻率在甲狀腺手術(shù)中輔助麻醉鎮(zhèn)痛，認(rèn)為15 Hz 頻率鎮(zhèn)痛效果最佳，更能抑制患者術(shù)后的一系列應(yīng)激反應(yīng)。雷[35]劍對(duì)使用不同頻率對(duì)痔瘡術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀(guān)察，同樣認(rèn)為15 Hz 頻率干預(yù)為最佳鎮(zhèn)痛選擇。方劍喬團(tuán)隊(duì)[47]采用不同頻率電針刺激對(duì)神經(jīng)病理痛模型大鼠鎮(zhèn)痛進(jìn)行觀(guān)察，認(rèn)為在神經(jīng)病理早期，使用100 Hz、120 Hz較2 Hz、15 Hz、50 Hz療效好，在神經(jīng)病理慢性期，認(rèn)為2 Hz 鎮(zhèn)痛效果較15 Hz、50 Hz、100 Hz、120 Hz 效果更佳，并認(rèn)為在神經(jīng)病理痛采用電針鎮(zhèn)痛時(shí)，不宜采用15 Hz和50 Hz頻率的電針。由此可見(jiàn)，高、中、低頻率的選擇，對(duì)不同的疾病、不同的手術(shù)會(huì)有不同的鎮(zhèn)痛效果，臨床選擇上應(yīng)引起注意。

早期對(duì)針刺強(qiáng)度的研究頗多，而現(xiàn)代臨床研究對(duì)于強(qiáng)度的觀(guān)察相對(duì)較少，但可明確電針的強(qiáng)度決定了患者對(duì)電針刺激的敏感度。通常電針的強(qiáng)度一般在0.5 mA-5 mA 之間，但是在臨床上需要根據(jù)患者的耐受程度為宜，大約在2 mA-3 mA 居多。臨床上為了達(dá)到不同的治療需求，通常根據(jù)需要設(shè)定電流刺激頻率和強(qiáng)度來(lái)做出合適的選擇，以確保療效的最佳化[48]。

4 針刺麻醉鎮(zhèn)痛刺激時(shí)間

針刺麻醉鎮(zhèn)痛的刺激時(shí)間選擇上，存在不同的觀(guān)點(diǎn)。一般認(rèn)為針刺治療通常在30 min 會(huì)充分的產(chǎn)生鎮(zhèn)痛麻醉作用，時(shí)間超過(guò)1 h 后鎮(zhèn)痛效果反而降低。大量臨床實(shí)踐也得出相同結(jié)論[49-50]，在外科手術(shù)前30 min 開(kāi)始針刺干預(yù)，持續(xù)性的提插捻轉(zhuǎn)，可產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛作用。而手術(shù)期間需繼續(xù)行針，倘若手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h，需采取間斷行針，即刺激30 min，停止30 min?？p合皮膚恢復(fù)運(yùn)針，直到手術(shù)結(jié)束將針具取出[51]。另有研究表明[52]，術(shù)后即刻（15 min 內(nèi)）針刺對(duì)痔瘡術(shù)后疼痛及排便情況效果最佳。但基礎(chǔ)研究也有不同的結(jié)果，劉紅香[53]等用完全弗氏佐劑對(duì)關(guān)節(jié)炎的大鼠電針治療，發(fā)現(xiàn)多次治療對(duì)于慢性疼痛有一定療效，而急性期的治療則是2 次·周-1為佳。由此可見(jiàn)，針刺治療次數(shù)及時(shí)間并非多多益善，通常要根據(jù)想要達(dá)到的目的進(jìn)行適宜的時(shí)間選擇，有時(shí)短時(shí)弱刺激也會(huì)起到四兩撥千斤的作用。以上的總結(jié)規(guī)定是既有效、又安全的選擇，如果超過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn)，可能達(dá)到更有效或者繼續(xù)有效的效果，也有可能產(chǎn)生一定的耐受，鎮(zhèn)痛效果不會(huì)繼續(xù)提高，反而降低。

5 結(jié)語(yǔ)

5.1 針刺圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)

（1）圍手術(shù)期使用針刺或電刺激穴位，可以減少手術(shù)麻醉藥物的劑量，不僅可以減少醫(yī)療費(fèi)用，還可以降低麻醉藥物的副作用，利于患者康復(fù)。

（2）針刺不僅限于手術(shù)期間發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛作用，在術(shù)后還可以減少窗口期的疼痛、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等，加快術(shù)后病情恢復(fù)。

（3）針?biāo)幗Y(jié)合加強(qiáng)麻醉效果，每臺(tái)手術(shù)平均可以節(jié)省麻藥近半，不僅減輕了藥物的不良反應(yīng)，還節(jié)省了一定的手術(shù)時(shí)間。

（4）針刺輔助麻醉鎮(zhèn)痛的使用，可以有效減緩術(shù)中患者的生理應(yīng)激反應(yīng)，降低患者的疼痛以及各種不適。

（5）伴隨效應(yīng)：針麻的應(yīng)用與研究引起了全球范圍對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)針刺療法的關(guān)注。在國(guó)內(nèi)，開(kāi)始組建研究隊(duì)伍，并證明了針刺確有鎮(zhèn)痛作用，推動(dòng)了國(guó)內(nèi)神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展；在國(guó)外，對(duì)針刺療法的研究和應(yīng)用方面得以加強(qiáng)，擴(kuò)大了我國(guó)的影響力。

5.2 針刺圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的不足

（1）針刺麻醉鎮(zhèn)痛效果不完全，部分肌肉仍然緊繃，對(duì)內(nèi)臟反應(yīng)的抑制效果較差；

（2）由于個(gè)體間不同情況，針麻效果不完全均等，針對(duì)不同患者使用需要設(shè)置不同的個(gè)體化方案；

（3）針灸師手捻針應(yīng)用于疾病的治療中尚可以實(shí)現(xiàn)，且值得推廣，而現(xiàn)代醫(yī)院手術(shù)麻醉廣泛性應(yīng)用手捻針難度極大，增加人力及時(shí)間，而且操作很難規(guī)范化，不利于手術(shù)的進(jìn)行；

（4）電針替代手捻針，人力成本相對(duì)減少，但由于電極輸出線(xiàn)連接針體的緣故，會(huì)給手術(shù)操作增加障礙，同時(shí)也有可能發(fā)生電極掉落、針體折斷等意外。此外，提前半小時(shí)進(jìn)行手捻針或者電針刺激，都會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加治療成本，加重患者負(fù)擔(dān)。

5.3 展望

經(jīng)過(guò)半個(gè)世紀(jì)、無(wú)數(shù)臨床工作者的努力研究，見(jiàn)證了針刺麻醉鎮(zhèn)痛從無(wú)到有的過(guò)程。也逐漸看到了針刺麻醉鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)、發(fā)展過(guò)程中的不足以及未來(lái)應(yīng)用面臨的挑戰(zhàn)。綜上，我們對(duì)未來(lái)研究提出些許期望：

（1）臨床上無(wú)法要求每一種手術(shù)都用針刺麻醉鎮(zhèn)痛，但要將針刺麻鎮(zhèn)痛的適應(yīng)種類(lèi)加以確定，并給以相應(yīng)的歸納、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、操作標(biāo)準(zhǔn)、使其得以發(fā)展，為業(yè)內(nèi)人士所采用[54]。

（2）規(guī)范針刺麻醉應(yīng)用流程，并進(jìn)行規(guī)范的隨機(jī)對(duì)照研究，以明確針刺麻醉鎮(zhèn)痛的作用，擴(kuò)大其使用范圍，以便進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

（3）進(jìn)一步挖掘針刺麻醉的其它優(yōu)勢(shì)，如術(shù)后患者免疫功能的恢復(fù)，為患者接受更好的治療提供保障。

（4）對(duì)有關(guān)圍手術(shù)期針刺麻醉開(kāi)展規(guī)范的隨機(jī)對(duì)照研究，提供切實(shí)的臨床證據(jù)，為針刺麻醉鎮(zhèn)痛的推廣奠定科學(xué)基礎(chǔ)。