蘇占清

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院中醫(yī)科 南京 210029）

據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》第十條規(guī)定：“病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則”[1]。然而臨床實(shí)踐中，與西醫(yī)診斷相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)疾病診斷卻面臨諸多的問(wèn)題，本文就以問(wèn)題開(kāi)始，分別從問(wèn)題、原因、建議、意義四個(gè)方面，對(duì)神經(jīng)疾病的中醫(yī)疾病診斷作以初步的探討。

1 問(wèn)題

從不同的角度思考中醫(yī)疾病診斷，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)不同的問(wèn)題，本文僅從臨床實(shí)踐層面略談一二。對(duì)于神經(jīng)疾病的中醫(yī)疾病診斷，難診、誤診等問(wèn)題比較突出。試結(jié)合臨床，以癲癇、急性腦血管疾病為例，分別予以淺述。

1.1 難診

即依據(jù)中醫(yī)相關(guān)疾病概念，很難做出相應(yīng)的疾病診斷，或中醫(yī)因沒(méi)有相應(yīng)公認(rèn)的疾病名稱而難以診斷。

病例1成某某，女性，20歲，因“反復(fù)發(fā)作性發(fā)笑4月余”入院。4 個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)作性發(fā)笑，伴有四肢不自主舞動(dòng)，持續(xù)5-10 s。發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，無(wú)唇舌咬傷、肢體抽搐等，每日發(fā)作1-2 次。既往史（-）。查體：（-）。入院后視頻腦電圖示：局灶性異常腦電圖（右側(cè)導(dǎo)聯(lián)頻見(jiàn)高-極高尖波、尖慢波等）。診斷：癲癇，癡笑性發(fā)作。

病例2楊某某，男性，48歲，因“急起頭暈、頭痛伴惡心2 天加重半天”入院。2 天前出現(xiàn)頭暈，前額部隱痛，后癥狀加重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐。病程中無(wú)肢體麻木、無(wú)力等。既往史：2型糖尿病、高血壓病。查體：心肺（-）。NS：神清，命名性失語(yǔ)，雙眼右側(cè)同向性偏盲，余（-）。入院后頭顱MRI 示左側(cè)顳枕葉及丘腦急性梗死。診斷：急性腦梗死。

對(duì)于病例1，熟悉西醫(yī)的臨床中醫(yī)師通常會(huì)下“癇證”這一中醫(yī)疾病診斷，但依據(jù)中醫(yī)對(duì)“癇證”的定義，則很難做出這一診斷；如不下此診斷，即使查閱諸多有影響力的中醫(yī)書籍[2-7]，也難以找出相應(yīng)或令人信服的中醫(yī)疾病診斷。對(duì)于病例2，中醫(yī)師通常會(huì)下“中風(fēng)”這一診斷，但依據(jù)中醫(yī)對(duì)“中風(fēng)”的定義，也很難做出這一診斷；如下“眩暈”或“頭痛”的診斷，不但患者不滿意，恐怕中醫(yī)師自己也不會(huì)滿意，何況在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下存在誤診的嫌疑。

1.2 誤診

即僅依據(jù)中醫(yī)相關(guān)疾病概念或診斷標(biāo)準(zhǔn)，而不具備西醫(yī)的診斷技能，臨床上常會(huì)做出錯(cuò)誤的疾病診斷。

病例3陳某某，男性，74歲，因“頭暈伴行走不穩(wěn)3天”入院。3 天前患者出現(xiàn)頭暈，走路不穩(wěn)，腳踩棉花感，嚴(yán)重時(shí)視物旋轉(zhuǎn)，惡心欲吐，無(wú)肢體麻木無(wú)力等。既往史：高血壓、腦出血。查體：（一）。入院后頭顱MCT示小腦蚓部出血。診斷：小腦出血。

病例4吳某某，男性，66 歲，因“突發(fā)頭痛1 天”入院。昨日突感后枕部脹痛，伴惡心、嘔吐，今日仍持續(xù)頭痛，無(wú)肢體麻木無(wú)力等。既往史：腎結(jié)石、前列腺炎、輸血史。查體：心肺（一）。NS：神清，運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)、反射、感覺(jué)正常；頸抵抗，頦胸3 橫指。入院后頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血。診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血。

病例5馬某某，女性，6歲，因“發(fā)作性右眼眨動(dòng)半月”入院。半月前突發(fā)右眼頻繁眨動(dòng)，持續(xù)2-3min 自行好轉(zhuǎn)。第二次發(fā)作時(shí)伴有口角流涎，右上肢僵直。病程中，無(wú)神志不清、雙眼凝視或上翻、牙關(guān)緊閉、肢體抽搐等。既往史：（一）。查體：（一）。入院后視頻腦電圖示兒童異常腦電圖（左中央中顳可頻見(jiàn)尖波、尖慢波散發(fā)或短-長(zhǎng)程陣發(fā)）。診斷：兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波。

對(duì)于病例3、4，臨床上中醫(yī)師通常會(huì)下“中風(fēng)”這一診斷；若不具備西醫(yī)診斷技能，僅依據(jù)中醫(yī)相關(guān)疾病概念或診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，會(huì)分別誤診為“眩暈”、“頭痛”，由此可能誤治或延誤治療時(shí)機(jī)，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，給醫(yī)、患雙方造成傷害。對(duì)于病例5，僅依據(jù)中醫(yī)相關(guān)疾病概念或診斷標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)誤診為中醫(yī)眼科的“目劄”[8]。說(shuō)其誤診，是因?yàn)榛颊甙d癇發(fā)作時(shí)的“口角流涎，右上肢僵直”，“目劄”這一診斷是不能解釋的。那么是什么原因?qū)е铝诉@一狀況？

2 原因

導(dǎo)致前述狀況的原因是眾多且復(fù)雜的，在此結(jié)合臨床，略述一二。

2.1 病名數(shù)量，西醫(yī)遠(yuǎn)較中醫(yī)多

以?？平滩臑槔麽t(yī)《神經(jīng)病學(xué)》教材涉及神經(jīng)疾病計(jì)112 種以上（除外第20、22、23 章內(nèi)容）[9]，而中醫(yī)沒(méi)有相應(yīng)的?？平滩?，散見(jiàn)于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》且可歸入或勉強(qiáng)歸入神經(jīng)疾病的計(jì)10 種（分別是：不寐、癲狂、癇證、癡呆、厥證、頭痛、眩暈、中風(fēng)、郁證、顫證）[3]。以專科工具書為例，神經(jīng)病學(xué)與中醫(yī)腦病學(xué)相近，《神經(jīng)病學(xué)》涉及神經(jīng)疾病達(dá)232 種以上（除外精神障礙）[10]；中醫(yī)巨著《中醫(yī)腦病學(xué)》里僅有37 種中醫(yī)病證（包括精神障礙），而西醫(yī)疾病卻達(dá)47種[6]。

以上表明中醫(yī)對(duì)神經(jīng)疾病的辨別遠(yuǎn)較西醫(yī)遜色，這與世界神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)。19 世紀(jì)之前的數(shù)百年是神經(jīng)病學(xué)發(fā)展的準(zhǔn)備期，直至19世紀(jì)中葉才步入了真正意義的誕生與發(fā)展期，進(jìn)入20世紀(jì)之后臨床神經(jīng)病學(xué)得到了飛速發(fā)展，20世紀(jì)取得的成就比人類有史以來(lái)取得的所有成就的總和還要多[10]。單就腦血管病而言，就涉及13大類、70余種臨床疾病診斷[11]。然而當(dāng)前中醫(yī)尚在糾結(jié)心主神明或腦主神明這一淺顯卻又基本的問(wèn)題[12]，教材里既有心主宰生命活動(dòng)又有腦主宰生命活動(dòng)等讓人莫名的混亂認(rèn)識(shí)[13]，由此不難推知中醫(yī)對(duì)神經(jīng)疾病的認(rèn)識(shí)基本上處于混沌未開(kāi)期。因此不難理解：為什么中醫(yī)對(duì)神經(jīng)疾病的辨識(shí)與西醫(yī)存在巨大的差距，為什么《中醫(yī)腦病學(xué)》里中醫(yī)病名數(shù)量低于西醫(yī)和中醫(yī)需要西醫(yī)來(lái)大補(bǔ)自己的嚴(yán)重缺憾，為什么臨床上時(shí)常遇到難以做出與西醫(yī)疾病相應(yīng)中醫(yī)疾病診斷的情形。

2.2 病名水準(zhǔn)，西醫(yī)遠(yuǎn)比中醫(yī)高

我們知道病名是對(duì)該疾病全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律所作的概括與抽象[14]，體現(xiàn)疾病全程的根本矛盾，一般規(guī)定了“癥”的表現(xiàn)和“證”的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，而傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)“病”的認(rèn)識(shí)是難以達(dá)到這一水準(zhǔn)的。像咳嗽、胃痛、嘔吐、呃逆、腹痛等這些中醫(yī)疾病，稍微具備生活常識(shí)的人即可做出相應(yīng)的描述或診斷，如果用作病名或疾病診斷，醫(yī)患雙方都不會(huì)滿意的。何況其背后可能是惡性腫瘤，初期中醫(yī)辨證施治可取得一定的效果，但若不具備西醫(yī)的診療技能，日久豈不貽誤病情[15]?!這里再以癲癇、急性腦血管疾病為例，比較一下中、西醫(yī)各自的水準(zhǔn)。

西醫(yī)認(rèn)為癲癇是表現(xiàn)為反復(fù)癲癇發(fā)作的慢性腦部疾病。癲癇發(fā)作是由不同病因所引起的和腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電所導(dǎo)致的，反復(fù)、發(fā)作性、短暫性，通常也是刻板性的腦功能失調(diào)。由于起源神經(jīng)元位置不同、傳播過(guò)程不一致，這種腦功能失調(diào)所表現(xiàn)的癥狀和體征可以是感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)、意識(shí)、精神、記憶、認(rèn)知、行為異常或兼有之[9]。這一認(rèn)識(shí)涉及其病因、病理、病位及臨床表現(xiàn)，而腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電是其共有環(huán)節(jié)。中醫(yī)對(duì)癲癇的定義僅依據(jù)其臨床表現(xiàn)（主要局限于西醫(yī)的全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作），在其相關(guān)章節(jié)里，中醫(yī)對(duì)其病因病機(jī)雖有自己的闡述[2-3]，但與西醫(yī)相比仍難免寬泛、含糊。中、西醫(yī)對(duì)癲癇認(rèn)識(shí)的差距，在由中醫(yī)參與的《臨床診療指南·癲癇病分冊(cè)》中也能得到相應(yīng)體現(xiàn)[16]。

西醫(yī)急性腦血管疾病是指各種原因所致的腦血管病變或血流障礙引發(fā)的急性腦功能障礙，包括卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）等，并且對(duì)其認(rèn)識(shí)尚在完善中[17-19]。卒中又包括缺血性卒中、出血性卒中（包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）等。在其教材中又從病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后等方面作以更為詳細(xì)的闡述[9]，較之中醫(yī)“中風(fēng)”對(duì)急性腦血管疾病的認(rèn)識(shí)無(wú)疑更加全面、深入、精準(zhǔn)。如果臨床上僅診斷“中風(fēng)”，等于僅下“急性腦血管疾病”這一診斷，出血、梗死不能辨別，在當(dāng)前的語(yǔ)境下存在誤治的風(fēng)險(xiǎn)，不但給患者帶來(lái)傷害，也會(huì)把中醫(yī)師自己請(qǐng)進(jìn)法院甚或監(jiān)獄，使自己焦頭爛額甚或懊悔終生的同時(shí)，還可能致家人、親人面臨經(jīng)濟(jì)和精神上的困境。

西醫(yī)病名水準(zhǔn)普遍高于中醫(yī)，有著歷史的、現(xiàn)實(shí)的諸多復(fù)雜原因。西醫(yī)以自然科學(xué)為依托，自文藝復(fù)興以來(lái)經(jīng)過(guò)世界各國(guó)醫(yī)學(xué)界的共同努力，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、診斷、治療及流行病的預(yù)防控制，都取得了前所未有的成就。如病因從十分籠統(tǒng)的概念精確到細(xì)菌、病毒、營(yíng)養(yǎng)、遺傳、內(nèi)分泌、免疫缺陷以及中毒、輻射等，病位從一般臟器水平深入到細(xì)胞、亞細(xì)胞、大分子和遺傳信息等，診查方法也從早年的望診、觸診、叩診、聽(tīng)診和普通的X-射線透視等發(fā)展到先進(jìn)的計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT Scan）、磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）和高分辨超聲診斷等[20]。中醫(yī)幾千年來(lái)幾乎原汁原味地傳承，只有數(shù)量的豐富，而沒(méi)有本質(zhì)的蛻變，目前病因仍停留在外感（六淫：風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火；癘氣）、內(nèi)傷（七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度）、病理產(chǎn)物（痰飲、瘀血、結(jié)石）等，病位仍模糊于臟腑、六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血[14]，診查方法還維持在原始的望、聞、問(wèn)、切，致使中醫(yī)水準(zhǔn)整體上處于和傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)文明相匹配的階段，其理論架構(gòu)總體上處在與現(xiàn)代文明相隔離的封閉狀態(tài)。

于此，不難理解中醫(yī)類期刊即便是《中醫(yī)雜志》已鮮有使用中醫(yī)病名，反而廣泛使用或借用西醫(yī)病名[15,21]。2010 年—2012 年《中醫(yī)雜志》“臨床研究”欄目中刊載以疾病為研究對(duì)象的論文除了腦血管病、帕金森病外，其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病很少涉及，即便是癲癇這一神經(jīng)系統(tǒng)的第二大常見(jiàn)疾病也僅僅出現(xiàn)一次[21]，亦某種程度上反映了中醫(yī)對(duì)神經(jīng)疾病認(rèn)識(shí)的匱乏和薄弱。若不是醫(yī)政管理規(guī)范的要求，恐怕臨床中醫(yī)師也會(huì)棄用中醫(yī)疾病診斷，因?yàn)橹嗅t(yī)病名與臨床治療關(guān)系不大，正像《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》第十條規(guī)定的那樣“中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則”，而不是辨“病”治療，而這與中醫(yī)疾病診斷嚴(yán)重的低水準(zhǔn)緊密相關(guān)，其同質(zhì)性實(shí)在太差，這一狀況亦導(dǎo)致教材中的證型及治療與臨床實(shí)際狀況有著相當(dāng)大的差距。

也許有人會(huì)說(shuō)，西醫(yī)臨床上也存在難診、誤診，但與中醫(yī)相比，導(dǎo)致其產(chǎn)生的原因有著根本不同。西醫(yī)主要由于醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、地域醫(yī)療水平和當(dāng)前人類對(duì)相關(guān)疾病認(rèn)識(shí)的局限性等所致，而中醫(yī)則主要?dú)w因于自身理論的低水準(zhǔn)和時(shí)代的滯后性。在此情形下，神經(jīng)疾病的中醫(yī)疾病診斷該作何改變，以適應(yīng)臨床？

3 建議

在提出建議之前，先審視以下幾點(diǎn)，看看能否給我們提供一些啟迪。

3.1 基礎(chǔ)理論

新版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材與老版相比[13,22]，雖然保留了傳統(tǒng)的“心主神志”觀點(diǎn)，但又明確提出“腦的主要生理功能是主宰生命活動(dòng)，主管精神意識(shí)和主持感覺(jué)運(yùn)動(dòng)”。盡管對(duì)心、腦的認(rèn)識(shí)存在混亂、沖突，但對(duì)腦的認(rèn)識(shí)無(wú)疑更加切合實(shí)際，更加接近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦的認(rèn)識(shí)，這一變化很難說(shuō)沒(méi)有受到現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)尤其是腦科學(xué)的影響。

3.2 教材標(biāo)準(zhǔn)

新版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材與老版相比[2-3]，增加了以下內(nèi)容：①與中醫(yī)疾病相關(guān)或相近的西醫(yī)疾病。這提示在做出中醫(yī)疾病診斷時(shí)，認(rèn)識(shí)西醫(yī)疾病的必要性；②診斷依據(jù)或要點(diǎn)。這提示臨床辨病的重要性，盡管從臨床的角度看，所給出的依據(jù)或要點(diǎn)很不理想；③相關(guān)檢查。其內(nèi)容主要是西醫(yī)的診查方法，如實(shí)驗(yàn)室、電生理、影像學(xué)檢查等，盡管這些檢查與中醫(yī)疾病本身的關(guān)系含糊不清或不密切，但對(duì)其相關(guān)或相近的西醫(yī)疾病的診查卻極為重要。上述變化說(shuō)明教材引入西醫(yī)疾病及其檢查等非常必要，也反映了中醫(yī)疾病與臨床實(shí)踐存在差距，沒(méi)有西醫(yī)而單靠中醫(yī)難以勝任臨床診斷工作，《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》第十條規(guī)定也某種程度上佐證了這一點(diǎn)，因?yàn)槲麽t(yī)病歷書寫只需西醫(yī)疾病診斷。

再看看相關(guān)試行標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2011 年提出的《24 個(gè)專業(yè)105 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》及2012 年提出的《24 個(gè)專業(yè)104 個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑》里中醫(yī)向西醫(yī)的借鑒更為直接，如在“癇?。D葉癲癇）中醫(yī)診療方案（試行）”的中醫(yī)診斷部分即借鑒了西醫(yī)的腦電圖檢查[23]，在“出血性中風(fēng)（腦出血）中醫(yī)臨床路徑”的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)即借鑒了西醫(yī)的影像學(xué)檢查[24-25]。在其題名中亦可看到西醫(yī)病名的廣泛使用，盡管其題名的表述方式及同時(shí)給出的中西醫(yī)各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)使人產(chǎn)生癇病等同于顳葉癲癇、出血性中風(fēng)等同于腦出血的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，也讓人產(chǎn)生如果是同一種疾病而給出兩種病名或診斷標(biāo)準(zhǔn)是否必要或妥當(dāng)?shù)囊蓡?wèn)，但在疾病診斷上中醫(yī)對(duì)西醫(yī)的借鑒或依賴卻是共同和顯而易見(jiàn)的。

3.3 臨床科研

臨床實(shí)踐是中醫(yī)發(fā)展的根本動(dòng)力，而中醫(yī)病歷及中醫(yī)類期刊中關(guān)于臨床研究的論文皆是其反映。中醫(yī)病歷中的疾病診斷帶有行政規(guī)定的色彩，而中醫(yī)類期刊中的診斷則更能反映中醫(yī)臨床工作者的真實(shí)看法，何況臨床科研論文是臨床探索及發(fā)展的風(fēng)向標(biāo)，具有導(dǎo)向作用。因此，中醫(yī)類期刊里中醫(yī)疾病診斷（病名）的使用現(xiàn)狀，有望對(duì)中醫(yī)病名的走向提供有益啟示。在對(duì)2010 年—2012 年《中醫(yī)雜志》“臨床研究”欄目中刊載以疾病為研究對(duì)象的論文做以統(tǒng)計(jì)后，發(fā)現(xiàn)所使用的病名以西醫(yī)明顯居多，約為中醫(yī)的25 倍，如果細(xì)究則這一比例將更高，這一現(xiàn)象也見(jiàn)于其它中醫(yī)類期刊[21]。因此，以發(fā)展的眼光看，棄用中醫(yī)病名、使用西醫(yī)病名是一種現(xiàn)實(shí)且理性的選擇。

3.4 大師心態(tài)

2O09年由衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等聯(lián)合評(píng)選產(chǎn)生了我國(guó)首屆30位“國(guó)醫(yī)大師”，他們某種程度上代表著當(dāng)代中醫(yī)藥學(xué)的最高水平?！秶?guó)醫(yī)大師驗(yàn)案良方·心腦卷》“中風(fēng)”部分，分為腦出血（計(jì)8位國(guó)醫(yī)大師、10個(gè)案例、6 良方）、腦梗死（計(jì)4 位國(guó)醫(yī)大師、9 個(gè)案例）、其他（計(jì)2 位國(guó)醫(yī)大師、4 個(gè)案例）3 類[26]；《國(guó)醫(yī)大師李振華》“臨床經(jīng)驗(yàn)”部分，所列61種（類）疾病中，西醫(yī)病名51 種（類），中西醫(yī)通用4 種（麻疹、痢疾、瘧疾、痛經(jīng)），中醫(yī)6 種（月經(jīng)不調(diào)、帶下病、缺乳、乳汁自出、產(chǎn)后腹痛、妊娠惡阻）[27]。這些認(rèn)識(shí)無(wú)疑得到了大師們的首肯，表明國(guó)醫(yī)大師們擁有開(kāi)放的心態(tài)，意識(shí)到中醫(yī)“中風(fēng)”需要進(jìn)一步分類，臨床實(shí)踐中也一定程度上接受了西醫(yī)病名等。

如果我們學(xué)習(xí)國(guó)醫(yī)大師們開(kāi)放的心態(tài)，思考中醫(yī)腦功能向現(xiàn)代腦科學(xué)認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)化的原因，發(fā)揚(yáng)教材及標(biāo)準(zhǔn)向西醫(yī)借鑒、學(xué)習(xí)的精神，接受臨床科研棄用中醫(yī)病名、使用西醫(yī)病名的事實(shí)，直面中醫(yī)病名少及水準(zhǔn)低的嚴(yán)重現(xiàn)實(shí)，可否奉行拿來(lái)主義，在揚(yáng)棄眾多低水準(zhǔn)中醫(yī)病名的同時(shí)，大膽地借西醫(yī)病名一用！這樣中醫(yī)病歷的診斷，就大多直接簡(jiǎn)化為西醫(yī)診斷+中醫(yī)證候診斷，這也反映了傳統(tǒng)與現(xiàn)代的結(jié)合，應(yīng)用起來(lái)也更加簡(jiǎn)潔明了。對(duì)于神經(jīng)疾病，自然更是如此，畢竟中醫(yī)對(duì)其認(rèn)識(shí)要比普通內(nèi)科遜色。臨床實(shí)踐中，當(dāng)沒(méi)有合適的中醫(yī)疾病診斷時(shí)，中醫(yī)師常常直接借用西醫(yī)診斷作為中醫(yī)疾病診斷，這一現(xiàn)象也反映了中醫(yī)疾病診斷存在的現(xiàn)實(shí)困境（難診）及有效解決方案（采用西醫(yī)診斷）。

也許有人認(rèn)為，中醫(yī)病名有自己的特色，比如簡(jiǎn)潔、直觀、形象，不宜摒棄。問(wèn)題是其所謂的特色能適應(yīng)臨床實(shí)踐的發(fā)展嗎？嚴(yán)格意義上講，作為疾病應(yīng)有自己的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在早期的中醫(yī)教材中是沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的[2]，只不過(guò)在新版教材中嘗試著加入了診斷依據(jù)或要點(diǎn)，但仍突出或強(qiáng)調(diào)的是證候診斷[3]。盡管加入了診斷依據(jù)或要點(diǎn)，但由于大多數(shù)中醫(yī)病名的形成是基于傳統(tǒng)的診查方法，導(dǎo)致其難以真正意義上融入現(xiàn)代診查技術(shù)的發(fā)現(xiàn)，也就很難制定出現(xiàn)代意義上的診斷標(biāo)準(zhǔn)，致使其水準(zhǔn)低下、同質(zhì)性太差，也就不能適應(yīng)臨床發(fā)展，需借助于西醫(yī)診斷來(lái)開(kāi)展臨床科研以推動(dòng)自己的進(jìn)步、借助于西醫(yī)診療手段來(lái)保證自己的臨床安全。

當(dāng)前中醫(yī)病名或疾病診斷亟需發(fā)展，其最佳且最現(xiàn)實(shí)的發(fā)展途徑是借助現(xiàn)代診查技術(shù)，一旦采用現(xiàn)代診查技術(shù)的成果，則會(huì)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)中醫(yī)病名存在嚴(yán)重的異質(zhì)性，會(huì)導(dǎo)致其病名的裂解，進(jìn)而廣泛采用西醫(yī)病名，從而實(shí)現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相融合。因?yàn)樵诂F(xiàn)代診查技術(shù)的基礎(chǔ)上，我們不可能做出較之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更好的疾病分類和診斷，這樣看來(lái)采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病診斷也自有其內(nèi)在的邏輯性和必然性。

也許有人會(huì)產(chǎn)生疑問(wèn)，這還是中醫(yī)診斷嗎？坦白地講，這不是傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的全部，而是現(xiàn)代中醫(yī)診斷范式的創(chuàng)新，西醫(yī)診斷的融入體現(xiàn)了發(fā)展，證候診斷的保留則反映了傳承。事實(shí)上，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合，已是當(dāng)代中醫(yī)藥界及中西醫(yī)結(jié)合界最為普遍應(yīng)用的中醫(yī)臨床診療模式，也是中醫(yī)現(xiàn)代臨床實(shí)踐的需求[28]。近些年來(lái)形成的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)正是病證結(jié)合的典范，并且能夠感受到其進(jìn)步[29-30]。那么這一創(chuàng)新或建議，有什么意義呢？

4 意義

4.1 臨床意義

4.1.1 切合臨床，化難減誤

就臨床實(shí)踐而言，在病名數(shù)量及水準(zhǔn)方面，西醫(yī)較之中醫(yī)無(wú)疑更加符合臨床實(shí)際。如果直接采用西醫(yī)病名（疾病診斷），由于其存在相匹配的較之中醫(yī)更加客觀、完善、可操作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使得前述中醫(yī)所面臨的難診可以得到化解，誤診也能夠得以減少甚或避免。仍以癲癇、急性腦血管疾病為例，分別予以淺述。

依據(jù)西醫(yī)有關(guān)癲癇的認(rèn)識(shí)，可知其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，而不是傳統(tǒng)中醫(yī)局限于意識(shí)、運(yùn)動(dòng)異常。當(dāng)前述任一方面腦功能失調(diào)呈現(xiàn)發(fā)作性、刻板性等特點(diǎn)時(shí)，應(yīng)考慮癲癇的可能，再結(jié)合腦電圖等，通?？梢宰龀鍪欠癜d癇的診斷，病例1、5 的情況即屬于此。再如楊某某，女，20 歲，于7 年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐，有時(shí)伴咬舌、吵鬧，每次發(fā)作可持續(xù)10余天，無(wú)意識(shí)喪失、肢體抽搐等，曾在江蘇省人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院排除消化系統(tǒng)疾病，后在門診經(jīng)我院全國(guó)知名神經(jīng)病學(xué)家李作漢教授診斷為邊緣葉癲癇，予奧卡西平治療后得到控制，后因自行停藥致病情反復(fù)而住院，期間查頭顱MRI 示雙側(cè)海馬硬化，腦電圖示廣泛中重度異常（前額、前顳慢波），佐證了李教授的判斷。癲癇發(fā)作時(shí)常伴有自主神經(jīng)癥狀，少數(shù)癲癇發(fā)作時(shí)自主神經(jīng)異常為唯一癥狀，可表現(xiàn)為心臟功能障礙（如心悸、心動(dòng)過(guò)緩等）、呼吸系統(tǒng)癥狀（如呼吸短促、喘鳴、窒息感等）、胃腸道癥狀（上腹部擠壓感、腹內(nèi)滾動(dòng)感、腹痛等）[31]，楊某某即是以自主神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)的，中醫(yī)對(duì)此是缺乏認(rèn)識(shí)的。

根據(jù)西醫(yī)對(duì)急性腦血管病的認(rèn)識(shí)，可知由于病變部位不同等原因，其臨床表現(xiàn)也可以是感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、精神、記憶、認(rèn)知、行為異?；蚣嬗兄?，而不是傳統(tǒng)中醫(yī)“中風(fēng)”所反映的僅僅是意識(shí)、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)障礙。當(dāng)出現(xiàn)急性腦功能障礙時(shí)，根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查（尤其是影像學(xué)檢查，必要時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺和腦脊液檢查）等，通常即可做出相應(yīng)的診斷，病例2、3、4的情況即屬于此。再如：侯某某，男性，61歲，因“急起言語(yǔ)混亂4 天”入院，頭顱MRI 平掃示左側(cè)額、島葉急性腦梗死；王某某，男性，79歲，因“急起精神異常2天”入院，頭顱CT 示右側(cè)顳、枕葉出血，這兩位患者均不存在中風(fēng)的5大主癥，但由于西醫(yī)診斷的高水準(zhǔn)，使得中醫(yī)師不再為中醫(yī)“中風(fēng)”認(rèn)識(shí)所困惑和誤診，更不會(huì)出現(xiàn)誤治，畢竟梗死與出血的治療存在根本的不同，也就避免了致醫(yī)、患雙方于困境的可能。

4.1.2 與時(shí)俱進(jìn)，接軌國(guó)際

翻閱中醫(yī)教材或相關(guān)書籍，不難發(fā)現(xiàn)中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)總體上仍處于現(xiàn)代科學(xué)革命前的水平，有時(shí)甚至言必稱《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》等，其抱殘守缺、故步自封的態(tài)勢(shì)清晰可見(jiàn)。西醫(yī)卻始終堅(jiān)持實(shí)事求是、開(kāi)拓進(jìn)取的精神，與現(xiàn)代自然、人文、社會(huì)科學(xué)等緊密結(jié)合在一起，在相互促進(jìn)中取得了舉世矚目的成就。再以癲癇、急性腦血管疾病為例，分別予以淺述。

隨著癲癇的研究進(jìn)展，國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（International League Against Epilepsy，ILAE）對(duì)癲癇和癲癇發(fā)作的定義及分類經(jīng)歷了數(shù)次修訂。1989 年的癲癇分類以現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)、遺傳學(xué)技術(shù)和分子生物學(xué)為基礎(chǔ)，為臨床癲癇分類及診療奠定了基石；2010年公布了“發(fā)作和癲癇分類框架術(shù)語(yǔ)及概念的修訂：國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟分類和術(shù)語(yǔ)委員會(huì)報(bào)告，2005-2009”[32]。繼2005 年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟等頒布癲癇的概念性定義后，于2014 年4 月又發(fā)表了新的癲癇臨床實(shí)用性定義[33]；當(dāng)前對(duì)癲癇的病因、發(fā)病機(jī)制、癲癇源識(shí)別、治療策略等不斷取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展[34]。我國(guó)近些年來(lái)也先后頒布了一些有關(guān)癲癇的共識(shí)或臨床診療指南。

隨著腦血管病的研究進(jìn)展，2009 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Heart Association／American Stroke Association，AHA／ASA）等主要基于神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)，給出了更加符合臨床實(shí)際的TIA 新定義[35]，2013年結(jié)合臨床和組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，給出了更為詳細(xì)的21世紀(jì)的卒中新定義[18-19]。結(jié)合國(guó)情及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)腦血管疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)先后經(jīng)歷了4次制定或修訂[11,17]，并先后更新修訂了急性缺血性腦卒中、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南等，從中可以感受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開(kāi)拓創(chuàng)新的氣息。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然主要源于西方醫(yī)學(xué)，但當(dāng)前它是世界人民共同努力的結(jié)果，其疾病分類在醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐中具有無(wú)可比擬的重要性。國(guó)際疾病分類（簡(jiǎn)稱ICD）自產(chǎn)生到現(xiàn)在已有100 多年的歷史，先后已經(jīng)歷10 次修訂，在世界衛(wèi)生組織和各成員國(guó)（包括中國(guó)）的共同協(xié)作下不斷補(bǔ)充、完善，已成為被世界各國(guó)接受的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)分類，是各國(guó)進(jìn)行衛(wèi)生信息交流的基礎(chǔ)，它是一個(gè)基于病因、病理、病位、臨床表現(xiàn)四大疾病特征的多軸心分類[36]。ICD-11的修訂工作從2009年開(kāi)始，目前正在世界衛(wèi)生組織（WHO）領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行，其中的腦血管病部分正由WHO 腦血管病工作組進(jìn)行修訂[17]。ICD 是世界各國(guó)制定其相應(yīng)疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)的基石，是世界衛(wèi)生組織和各成員國(guó)共同努力、協(xié)作的結(jié)果，自然具有國(guó)際視野。因此，中醫(yī)疾病診斷一旦采用西醫(yī)診斷，自然也就與時(shí)俱進(jìn)、接軌國(guó)際了。

4.2 理論意義

4.2.1 藏象理論，回歸本原

基于古代解剖學(xué)及反復(fù)的醫(yī)療實(shí)踐等形成的中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)，由于認(rèn)識(shí)方法、時(shí)代的局限性等原因，使得其認(rèn)識(shí)不但經(jīng)不起邏輯的推敲，更使其逐漸遠(yuǎn)離臟腑本原，與解剖實(shí)體呈現(xiàn)出剪不斷、理還亂的境地，已嚴(yán)重阻礙了中醫(yī)的發(fā)展。

當(dāng)我們廣泛借用西醫(yī)病名后，則自然要求中醫(yī)關(guān)于臟腑的認(rèn)識(shí)應(yīng)解剖化、客觀化。借助現(xiàn)代診察手段，我們難以另建一套廣為人們接受的客觀知識(shí)（如解剖學(xué)），在此情形下我們必將接受西醫(yī)解剖學(xué)及其相關(guān)的認(rèn)識(shí)，對(duì)臟腑的認(rèn)識(shí)亦自會(huì)回歸其本原[15]。這里重點(diǎn)談一下有關(guān)腦的認(rèn)識(shí)，或暫稱之為腦象理論。

當(dāng)前，中醫(yī)對(duì)腦的認(rèn)識(shí)雖有進(jìn)步，但腦是否為臟、是否主神明等仍處于爭(zhēng)論、混沌之中，或固守傳統(tǒng)，或主張調(diào)和，或主張變革[6,12,37-38]。固守“心主神明”已顯荒誕；“心腦共主神明”亦欠妥當(dāng)，該認(rèn)識(shí)是在中、西醫(yī)大碰撞這一背景下產(chǎn)生的，可能始于近代醫(yī)家張錫純，張氏認(rèn)為腦為元神、心為識(shí)神，神明藏于腦而發(fā)于心[39]，近人又結(jié)合心、腦在生理病理方面存在相互影響而進(jìn)一步提出的[37]，但明顯犯了一個(gè)常識(shí)性錯(cuò)誤，即把“影響”和“主宰”相混淆，“影響”僅僅表明相互間存在聯(lián)系，而不是“主宰”。西醫(yī)里有肝、肺、腎性腦病之說(shuō)，據(jù)此推論豈不肝、肺、腎亦主神明？

在此情形下，變革“心主神明”為“腦主神明”的提出自有其必然性。藉此轉(zhuǎn)變，進(jìn)而探思，則現(xiàn)代全球腦科學(xué)研究將會(huì)為我們展示廣闊的新天地[40]。然而僅此還不夠，因?yàn)樗鼪](méi)有給脊髓及周圍神經(jīng)系統(tǒng)留下應(yīng)有的空間。倘若我們接受西醫(yī)神經(jīng)疾病診斷，自然也就接受西醫(yī)神經(jīng)解剖及其有關(guān)的生理、病理等認(rèn)識(shí)，而不是迫于臨床實(shí)踐及現(xiàn)代科學(xué)的壓力，一方面羞羞答答、一步一步地變相承認(rèn)西醫(yī)認(rèn)識(shí)，一方面翻箱倒柜、絞盡腦汁地去編織所謂的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，在將自己陷入新的混亂與困境的同時(shí)，又使自己與現(xiàn)代認(rèn)識(shí)漸行漸遠(yuǎn)而步入死胡同。

4.2.2 治療理論，辨病確立

從生物醫(yī)學(xué)的角度看，理想的治療當(dāng)是辨癥、辨證、辨病這3種逐漸深入的治療方式的有機(jī)結(jié)合，然而其有機(jī)結(jié)合尚有待各自治療方法的完善。

傳統(tǒng)上，中醫(yī)雖有辨癥、辨證、辨病治療的說(shuō)法，或者病證結(jié)合治療的認(rèn)識(shí)或?qū)嵺`，但仔細(xì)分析一下，會(huì)發(fā)現(xiàn)其辨病治療實(shí)際上仍大多停留在辨癥或辨證治療的水平上，只不過(guò)擁有辨病治療的思想或愿景罷了，這不是先哲們的過(guò)錯(cuò)，實(shí)為時(shí)代的局限性所致，因?yàn)樵谒麄兯幍臅r(shí)代，高度同質(zhì)性或者說(shuō)現(xiàn)代意義上的疾病概念尚未形成（也不可能形成），也就不難理解為什么中醫(yī)疾病的治療在相關(guān)教材里仍停留在辨證治療的水平上。

隨著中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合雖然成為中醫(yī)最為普遍的臨床診療模式，但其核心仍是西醫(yī)診病與中醫(yī)辨證論治，而不是辨病治療，當(dāng)前許多共識(shí)正是遵循西醫(yī)診病+中醫(yī)辨證論治這一精神形成的[29-30,41]。一旦中醫(yī)疾病診斷采用西醫(yī)診斷，則辨病治療就成為可能，因?yàn)槲麽t(yī)疾病具有相對(duì)高度的同質(zhì)性。只要我們針對(duì)貫穿疾病始終的主要或根本病機(jī)進(jìn)行中醫(yī)調(diào)控，辨病治療就可能實(shí)現(xiàn)。

事實(shí)上，辨病治療已經(jīng)出現(xiàn)了曙光，如張亭棟教授等從砒霜中研制出的三氧化二砷（As2O3）注射液，用于治療急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）；屠呦呦研究員及其團(tuán)隊(duì)從青蒿中提取出青蒿素類抗瘧藥，用于防治瘧疾已產(chǎn)生了世界性的影響，后者因獲2015年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)更給中醫(yī)藥屆乃至國(guó)人帶來(lái)震撼和無(wú)上榮耀。這些是對(duì)一些病因、病機(jī)比較單一和明確的疾病而言，直接從傳統(tǒng)中藥中尋找其有效組分而實(shí)現(xiàn)辨病治療的典范[15]。

當(dāng)前慢性非傳染性疾病（non-communicable chronic diseases，NCD）已嚴(yán)重威脅國(guó)人健康，并對(duì)社會(huì)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生重大負(fù)面影響。NCD 多是復(fù)合證型，病因和病機(jī)比較復(fù)雜，可以針對(duì)“邪”、“正”雙方，進(jìn)行組方配伍，通過(guò)大型多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）篩選出傳統(tǒng)的有效復(fù)方（多種中藥的傳統(tǒng)配伍），在此基礎(chǔ)上借助現(xiàn)代科技手段，尋找現(xiàn)代復(fù)方（多種中藥有效成分的現(xiàn)代配伍），即可辨病治療[15]。當(dāng)前這一方面的研究已現(xiàn)端倪，比如陳可冀院士認(rèn)為冠心病心絞痛主要中醫(yī)病機(jī)為“血脈瘀滯”，活血化瘀法可作為其基本治法，根據(jù)血瘀兼證虛實(shí)的不同，相繼研制了冠心Ⅱ號(hào)方、愈心痛方等10 余種活血化瘀方藥治療冠心病[42]；復(fù)方丹參滴丸等廣泛應(yīng)用于冠心病，亦體現(xiàn)了辨病治療思路[43]。我們針對(duì)缺血性卒中邪正盛衰這一基本病機(jī)，根據(jù)其分期等不同，以辨病治療為主，參以辨證、辨癥等，進(jìn)行了一些探索[44-45]，初步認(rèn)為缺血性卒中開(kāi)展辨病治療是可行的。與辨證論治相比，辨病治療對(duì)于疾病更加具有針對(duì)性、根本性。其一旦完成，將會(huì)成為中醫(yī)辨證論治確立以來(lái)治療范式的重大變革。

當(dāng)前我們對(duì)接受西醫(yī)可能存在抵觸或恐懼的心理癥結(jié)，這一癥結(jié)源于我們迫于現(xiàn)實(shí)的壓力，在“求變”以適應(yīng)臨床發(fā)展的同時(shí)，又害怕大量吸收西醫(yī)而“變化”后導(dǎo)致傳統(tǒng)中醫(yī)的“消失”。事實(shí)上，我們換個(gè)角度看，這一癥結(jié)自可迎刃而解。首先中醫(yī)是發(fā)展變化的，“變化”是我們應(yīng)該且必須接受的常態(tài)。其次，當(dāng)前西醫(yī)已經(jīng)不是傳統(tǒng)上的西醫(yī)，而是現(xiàn)代意義上的醫(yī)學(xué)，它是世界醫(yī)學(xué)界共同努力的結(jié)果，也是中國(guó)西醫(yī)學(xué)界參與的結(jié)果。其一些認(rèn)識(shí)，就醫(yī)學(xué)的主體（中國(guó)西醫(yī)學(xué)界）、客體（中國(guó)患者）、地域（中國(guó)）而言，無(wú)不具有中國(guó)屬性，用動(dòng)態(tài)的眼光看，自然是現(xiàn)代中國(guó)醫(yī)學(xué)或者說(shuō)中醫(yī)的重要組成部分。這樣，我們就可以坦然地接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，包括西醫(yī)診斷。在此情形下，中醫(yī)診斷采用“西醫(yī)診斷+證候診斷”，正是其發(fā)展與傳承的反映，而不是中醫(yī)的“消失”。如果拒絕，只會(huì)使中醫(yī)停留在傳統(tǒng)和過(guò)去，與現(xiàn)代漸行漸遠(yuǎn)，為時(shí)代的大潮所淘汰、湮滅，而這不是我們所希望的，也不是先哲們所希望的。

綜上所述，神經(jīng)疾病的中醫(yī)疾病診斷存在難診、誤診等比較突出的問(wèn)題，中醫(yī)病名數(shù)量少、水準(zhǔn)低是導(dǎo)致該狀況的重要原因。如果中醫(yī)疾病診斷采用西醫(yī)診斷，那么中醫(yī)病歷的診斷就大多直接簡(jiǎn)化為西醫(yī)診斷+中醫(yī)證候診斷。這一診斷范式在臨床上更加切合實(shí)際，有助于解決難診、誤診等問(wèn)題；理論上將推動(dòng)中醫(yī)對(duì)臟腑（尤其是腦）的認(rèn)識(shí)回歸其本原，確立辨病治療理論，并將使中醫(yī)突破傳統(tǒng)、步入現(xiàn)代，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出重大貢獻(xiàn)。