劉仰 綜述 隋文 審校

牙本質(zhì)發(fā)育不全(dentinogenesis imperfect, DGI)屬于牙體硬組織非齲性疾病，具有乳恒牙受累現(xiàn)象，是一種牙本質(zhì)發(fā)育異常的常染色體顯性遺傳疾病，發(fā)病率為1/8 000～1/6 000[1]。臨床上常分為3 型，治療原則主要是預(yù)防患牙的病理性磨損，保護(hù)牙齒功能和改善美觀[2]。本文就近年來(lái)關(guān)于Ⅱ型牙本質(zhì)發(fā)育不全(DGI-Ⅱ)的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 牙本質(zhì)發(fā)育不全的分型

Shields等[3]根據(jù)患牙的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)將牙本質(zhì)發(fā)育不全分為3 種亞型：Ⅰ型牙本質(zhì)發(fā)育不全(DGI-Ⅰ)，患者常伴有成骨不全癥，全身骨骼發(fā)育不全。全口牙齒呈半透明的琥珀色，磨耗明顯；DGI-Ⅱ又名遺傳性乳光牙本質(zhì)，患者不伴有成骨不全癥，無(wú)全身骨骼異常。患牙與DGI-Ⅰ牙齒相似，但完全通透；Ⅲ型牙本質(zhì)發(fā)育不全(DGI-Ⅲ)，患牙多表現(xiàn)為空殼狀和多發(fā)性露髓。Muriel等[4]根據(jù)牙本質(zhì)發(fā)育不全致病基因表達(dá)的差異性，對(duì)牙本質(zhì)發(fā)育不全提出了新的分類，并分為輕度、中度和重度，以簡(jiǎn)化臨床上對(duì)該疾病的診療。

2 Ⅱ型牙本質(zhì)發(fā)育不全的致病基因

Xiao等[5]在2001 年首次發(fā)現(xiàn)遺傳性牙本質(zhì)發(fā)育異常的致病基因?yàn)檠辣举|(zhì)涎磷蛋白(dentin sialophosphoprotein, DSPP)基因，其中DGI-Ⅱ與DSPP基因的突變密切相關(guān)[6]。DSPP及其蛋白剪切產(chǎn)物-牙本質(zhì)涎蛋白(dentin sialoprotein, DSP)和牙本質(zhì)磷蛋白(dentin phosphoprotein, DPP)均屬于非膠原蛋白，對(duì)牙本質(zhì)發(fā)育和礦化中起著重要作用[7]。此外，DPP可通過(guò)形成礦化和結(jié)合結(jié)構(gòu)蛋白，進(jìn)而調(diào)節(jié)牙本質(zhì)的生物礦化[8]。有研究表明，DSPP 缺陷的小鼠可表現(xiàn)出牙本質(zhì)的礦化缺陷，通過(guò)DPP的轉(zhuǎn)基因表達(dá)能部分恢復(fù)小鼠的牙本質(zhì)缺陷，這說(shuō)明DPP在牙本質(zhì)的形成礦化中能促進(jìn)羥基磷灰石晶體的沉積[9]。

游月華等[10]應(yīng)用PCR及DNA測(cè)序技術(shù)，對(duì)兩個(gè)家系共15 名成員的外周靜脈血基因組DNA DSPP基因1-5號(hào)外顯子及鄰近序列進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)DSPP基因突變可能是導(dǎo)致DGI-Ⅱ家系發(fā)病的分子基礎(chǔ)。楊梅等[11]通過(guò)收集中國(guó)人群中牙本質(zhì)發(fā)育異常的多個(gè)家系，并進(jìn)行表型分析和分型診斷，也發(fā)現(xiàn)DSPP基因的DPP編碼區(qū)突變是引起中國(guó)人群DGI-Ⅱ的重要致病因素之一。

3 Ⅱ型牙本質(zhì)發(fā)育不全的臨床及組織學(xué)特點(diǎn)

牙本質(zhì)發(fā)育不全是一種罕見(jiàn)的具有染色體顯性遺傳的牙齒發(fā)育異常疾病，與性別差異無(wú)直接聯(lián)系。一般情況下乳恒牙均可受累，可與成骨不全相關(guān)[12]。牙本質(zhì)發(fā)育不全可分為3 型，DGI-Ⅱ亦稱為遺傳性乳光牙本質(zhì)，臨床表現(xiàn)為全口牙齒呈半透明的棕黃色或琥珀色，牙冠多呈鈍圓形，牙體磨損明顯，切緣或面釉質(zhì)易因咀嚼作用而碎裂；X線顯示患牙的牙髓腔明顯縮小，根管呈細(xì)線狀，嚴(yán)重時(shí)可完全閉鎖[13-14]。

DGI-Ⅱ在顯微鏡下表現(xiàn)為患牙的牙本質(zhì)形成紊亂，牙本質(zhì)小管數(shù)目減少，排列稀疏且形狀不規(guī)則，管徑大小不一[15]，該組織學(xué)特點(diǎn)常導(dǎo)致患牙硬度和耐磨性顯著降低，并伴有牙齒的嚴(yán)重磨損[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，DGI-Ⅱ的釉質(zhì)結(jié)構(gòu)基本正常，病變主要集中在釉牙本質(zhì)界和牙本質(zhì)區(qū)域，釉牙本質(zhì)界大多呈直線型外觀，失去小弧形排列結(jié)構(gòu)；牙本質(zhì)則表現(xiàn)出鈣化不全和膠原纖維排列異常等[17]。李芳等[18]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，顯微鏡下觀察DGI-Ⅱ可見(jiàn)局部區(qū)域較為平坦，失去典型的扇貝樣外形，這與患牙常出現(xiàn)釉質(zhì)剝脫的現(xiàn)象相符，提示了對(duì)DGI-Ⅱ的患者進(jìn)行臨床修復(fù)時(shí)，不建議采用傳統(tǒng)貼面等依靠釉質(zhì)粘接固位的修復(fù)方式，以防止釉質(zhì)剝脫等原因造成修復(fù)失敗。此外，Gama等[19]對(duì)一位牙本質(zhì)發(fā)育不全患者進(jìn)行了17 年的隨訪，并利用掃描電子顯微鏡觀察患者拔除后的第三磨牙，發(fā)現(xiàn)與正常牙齒相比，牙釉質(zhì)晶體平行度缺失和線條大小不一，牙本質(zhì)小管數(shù)量減少甚至消失。Perlea等[20]報(bào)道，在牙本質(zhì)發(fā)育不全家族的2 個(gè)成員中，均未發(fā)現(xiàn)異常咬合磨損或牙冠形狀改變，但在患牙髓腔內(nèi)可見(jiàn)髓石，以及牙髓發(fā)生閉塞等。因此，對(duì)DGI-Ⅱ進(jìn)行早期診斷，有助于其良好的預(yù)后，并提高患者的美觀和生活質(zhì)量。

4 Ⅱ型牙本質(zhì)發(fā)育不全的治療

牙本質(zhì)發(fā)育不全作為一種常染色體顯性遺傳疾病，通常會(huì)影響乳牙和恒牙牙列，促進(jìn)異常牙本質(zhì)的生成。在未經(jīng)治療的情況下，整個(gè)牙列會(huì)磨損牙齦，導(dǎo)致膿腫形成、牙齒移動(dòng)和牙列早期缺失[21]。DGI-Ⅱ的治療原則是消除口腔內(nèi)感染，保護(hù)剩余牙體組織，恢復(fù)牙齒的咀嚼功能和美學(xué)形態(tài)，同時(shí)維持咬合垂直距離[22]。季伶俐等[23]報(bào)道，DGI-Ⅱ?qū)儆诶^發(fā)性咬合關(guān)系異常疾病，最初僅有牙齒發(fā)育異常的表現(xiàn)，并無(wú)咬合關(guān)系異常。若不及時(shí)治療，則會(huì)影響患者的咬合關(guān)系，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行多學(xué)科合作綜合治療，并做好預(yù)防策略。

Akhlaghi等[24]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，臨床上可采用不銹鋼牙冠對(duì)DGI-Ⅱ患兒進(jìn)行牙體修復(fù)，同時(shí)應(yīng)定期隨訪，囑托患兒保持口腔健康。Syriac等[25]通過(guò)對(duì)1例嚴(yán)重DGI-Ⅱ伴有牙齒磨損直至牙齦的患兒進(jìn)行完全覆蓋義齒修復(fù)，效果良好，并從心理上提高患兒的自信。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，修復(fù)義齒應(yīng)定期進(jìn)行調(diào)改，并對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。魏煦等[26]對(duì)1 例DGI-Ⅱ患者通過(guò)固定-活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)進(jìn)行咬合重建，在治療后1年進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)義齒固位良好，遠(yuǎn)期療效可觀。

關(guān)于DGI-Ⅱ患者的修復(fù)治療，通常涉及患牙是否需要進(jìn)行根管治療。Shetty等[27]報(bào)道，DGI-Ⅱ患牙在未經(jīng)根管治療條件下進(jìn)行樁冠修復(fù)，可達(dá)到良好的效果。索來(lái)等[28]則認(rèn)為，DGI-Ⅱ的患牙在根管完全堵塞之前，進(jìn)行良好的根管治療是最可靠的治療方案。但對(duì)于根管嚴(yán)重閉鎖的患牙，因根管治療器械無(wú)法順利進(jìn)入，樁冠修復(fù)可先在不進(jìn)行根管治療的條件下進(jìn)行，定期進(jìn)行隨訪。若患牙出現(xiàn)急慢性根尖周炎，則需進(jìn)行根尖外科手術(shù)。

5 結(jié) 語(yǔ)

DGI-Ⅱ作為一類牙體硬組織非齲性疾病，不僅影響牙齒的美觀，更對(duì)患者的身心健康造成了傷害。目前，關(guān)于DGI-Ⅱ患牙的治療技術(shù)雖相對(duì)成熟，其致病基因也較為明確，但通過(guò)疾病的早期發(fā)現(xiàn)與診斷，對(duì)治療方案的選擇和良好的治療效果仍是至關(guān)重要的。臨床上應(yīng)發(fā)揮多學(xué)科綜合分析與合作，有助于完善患牙的修復(fù)方式，并更好地恢復(fù)患者牙體的美觀與功能。