杭靖宇 李永光 劉常遠(yuǎn) 魏鈞伯 韓蓓蓓 沈成興 易正輝

心肌橋是一種冠狀動(dòng)脈的先天性發(fā)育異常，指冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段走行于心外膜下室壁的心肌纖維中，覆蓋的心肌纖維束則為心肌橋，被覆蓋的冠狀動(dòng)脈段稱為壁冠狀動(dòng)脈。心肌橋主要分布于左前降支(LAD)，在右冠狀動(dòng)脈(RCA)和回旋支(LCX)中也存在，其在收縮期受到壓迫，依據(jù)不同的壓迫程度可產(chǎn)生不同的癥狀，如胸悶、胸痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征和猝死。心肌橋患者多伴隨焦慮抑郁癥狀，但其相應(yīng)的影響因素的研究不夠全面。為進(jìn)一步了解心肌橋及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)分析心肌橋的歷史和現(xiàn)狀、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療方法，以及心肌橋焦慮抑郁相關(guān)影響因素的研究現(xiàn)狀，以求提高心肌橋患者的臨床治療水平和改善其預(yù)后。

1 心肌橋的歷史和現(xiàn)狀

心肌橋的解剖最早由Reyman 在1737年描述，而到1960年才由Portsmann進(jìn)行首次血管成像，1961年由Polacek依據(jù)心肌橋覆蓋心肌的特點(diǎn)將心肌橋分為兩大類[1]。1963年，陳遠(yuǎn)年等[2]對(duì)心肌橋的解剖研究分析見刊。1994年，Ge等[3]研究了心肌橋的特點(diǎn)。2004年起，我國才開始對(duì)心肌橋患者的影響因素和健康教育關(guān)系進(jìn)行研究。

2 心肌橋的發(fā)病機(jī)制與特點(diǎn)

心肌橋患者往往伴隨不同程度的胸前區(qū)不適，隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制研究的深入，提示心肌橋可導(dǎo)致血流異常至舒張期階段，并會(huì)發(fā)生不適和心絞痛，以及并發(fā)癥。粥樣硬化往往發(fā)生于橋近心端血管。電子顯微鏡檢查提示，LAD內(nèi)皮細(xì)胞接近心肌橋的部分細(xì)胞呈多邊形，心肌橋段呈紡錘狀；組織學(xué)研究顯示，心肌橋下的內(nèi)膜只包括收縮型平滑肌細(xì)胞和間質(zhì)豐富的膠原蛋白，無合成表型平滑肌細(xì)胞，而這些細(xì)胞往往促進(jìn)內(nèi)膜的纖維化從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[4-5]。血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查結(jié)果顯示，接近心肌橋近端血管的壓力高于其余部分，可能促進(jìn)心肌橋近端血管冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，表明心肌橋與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生呈正相關(guān)，但橋段一般不發(fā)生鈣化[6]。依據(jù)Noble分級(jí)方法，心肌橋的嚴(yán)重程度分為3級(jí)(狹窄程度<50%為1級(jí)，狹窄程度50%～75%為2級(jí),狹窄程度>75%為3級(jí))[7]。心肌橋雖然可能導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、危及生命的心律失常甚至心臟性猝死，但大多數(shù)都是無害的。

3 心肌橋的檢查和治療方法

3.1 檢查方法

3.1.1 無創(chuàng)檢查 CT在分析冠狀動(dòng)脈解剖位置方面已成為一個(gè)有價(jià)值的工具，使用CT評(píng)估心肌橋檢測(cè)到的心肌節(jié)段率遠(yuǎn)高于經(jīng)皮血管造影術(shù)[8]。多排螺旋CT(MDCT)可用于心肌橋的診斷，但檢出率顯著低于解剖發(fā)現(xiàn)，且CT在判斷心肌橋的壓迫程度方面不如冠狀動(dòng)脈造影[9]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)心肌橋的嚴(yán)重程度具有提示意義[10]。

3.1.2 有創(chuàng)檢查 有創(chuàng)檢查為心肌橋的特點(diǎn)檢查提供了新途徑。依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影“擠奶效應(yīng)”和心臟收縮過程中的“降壓階梯”現(xiàn)象可以發(fā)現(xiàn)心肌橋[11]，但發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)不如CT血管造影(CTA)。Li等[12]采用IVUS檢查發(fā)現(xiàn)半月形的回聲帶，舒張期心肌橋段橫截面積明顯小于近端和遠(yuǎn)端的心肌橋。新的技術(shù)如IVUS和冠狀動(dòng)脈多普勒超聲揭示了心肌橋的 “峰-指尖樣”現(xiàn)象[7]。

3.2 治療方法 心肌橋是一種常見的冠狀動(dòng)脈異常，預(yù)后良好。但對(duì)于壓迫明顯的患者，其預(yù)后尚無大規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)。因此，心肌橋患者的治療方法仍不確定。以下就目前國內(nèi)外針對(duì)心肌橋的不同治療方案進(jìn)行總結(jié)。

3.2.1 藥物治療 在結(jié)合β腎上腺素能受體阻滯劑或(和)鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的常規(guī)治療以外，加用曲美他嗪治療，可提高心肌橋患者的能量代謝和運(yùn)動(dòng)耐量，改善其焦慮和抑郁的情況[13]。對(duì)LAD心肌橋狹窄程度較嚴(yán)重的患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，服用β腎上腺素能受體阻滯劑類藥物的患者的預(yù)后較好，僅5.1%的患者發(fā)生過暈厥現(xiàn)象，同時(shí)鈣通道阻滯劑也可以應(yīng)用[14]。但不推薦應(yīng)用硝酸酯鹽，因?yàn)槠淇赡芗又鼗颊甙Y狀[15]。

3.2.2 外科手術(shù) 心肌橋外科治療包括肌切開術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。手術(shù)指征為藥物治療后仍有頑固性癥狀的患者，尤其是缺血和心肌高危的患者，如心肌梗死、室性心動(dòng)過速或心臟驟停復(fù)蘇后的患者。肌切開術(shù)可減輕患者的癥狀。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)則利用左內(nèi)乳動(dòng)脈與LAD動(dòng)脈吻合，是一種典型的橋接治療。肌切開術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)兩種方法均可緩解癥狀，且無手術(shù)并發(fā)癥。肌切開術(shù)可能會(huì)損傷壁冠狀動(dòng)脈，致左心室室壁瘤形成、右心室穿孔等，術(shù)后瘢痕組織也可加重局部壓迫；而冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)存在移植動(dòng)脈與壁冠狀動(dòng)脈間血流競爭的問題，可造成血栓形成和短期不良事件發(fā)生，是否結(jié)扎壁冠狀動(dòng)脈以解決上述問題尚未達(dá)成一致意見。

3.2.3 介入手術(shù) 1995年，Stables等[16]報(bào)道了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療嚴(yán)重心肌橋患者。早期研究結(jié)果表明，支架植入術(shù)可以解決心肌橋血流動(dòng)力學(xué)異常及其癥狀；但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)血運(yùn)重建率高。Tsujita等[17]的研究涉及70例心肌橋段植入支架(主要是藥物洗脫支架)治療的患者，結(jié)果顯示，1年后在心肌橋近端靶病灶血運(yùn)重建率更高 (24%比3%)，部分患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈穿孔甚至支架斷裂。行外科治療患者的癥狀緩解率高于行支架植入術(shù)的患者，分別為84.5%和54.7%[18]。故采用支架植入術(shù)治療心肌橋仍存在爭議。

3.2.4 其他治療方法 一項(xiàng)針對(duì)126例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷為心肌橋患者的研究發(fā)現(xiàn)，心理疏導(dǎo)和藥物干預(yù)可有效緩解患者的焦慮抑郁狀態(tài)[19]。針對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療心肌橋患者焦慮抑郁情緒的分析結(jié)果顯示，心理干預(yù)能改善患者的焦慮抑郁情緒,降低不良預(yù)后發(fā)生率[20]。

4 心肌橋的不良事件

4.1 器質(zhì)性不良事件 心肌橋患者的靜息心電圖通常是正常或輕度ST段異常。運(yùn)動(dòng)應(yīng)激試驗(yàn)常出現(xiàn)非特異性的缺血、傳導(dǎo)紊亂或心律失常癥狀[21]。心肌橋是年輕人猝死的誘因。研究[22]提示，35歲以下非粥樣硬化猝死患者的LAD心肌橋患病率為37.5%，尤其在籃球、足球等運(yùn)動(dòng)員中多見，具體原因仍待探討。血管痙攣是可能的原因之一，LAD壓迫較深的心肌橋不是正常變異，可能與猝死有關(guān)，在運(yùn)動(dòng)中扮演重要的角色。不同的病理生理機(jī)制可引起繼發(fā)性心肌缺血，收縮期冠狀動(dòng)脈受壓可引起舒張功能障礙、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、左心室肥大和血管痙攣等，微血管和內(nèi)皮功能障礙，以及橋近端鈣化[21]。心肌橋合并Takotsubo、室間隔穿孔、體位性心動(dòng)過速綜合征，甚至室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、早期復(fù)極等也有個(gè)案報(bào)道[23]。

4.2 精神疾病不良事件 弭守玲等[24]發(fā)現(xiàn),心肌橋患者焦慮、抑郁較多，126例患者中,存在焦慮狀態(tài)者占42.9%，抑郁狀態(tài)者占31.0%，焦慮合并抑郁狀態(tài)者占22.2%，有必要對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)治療。而胡文志等[25]和吳慶波等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，心肌橋狹窄嚴(yán)重程度與焦慮抑郁有關(guān)。這說明心肌橋給患者帶來很大的精神影響，需要引起特別重視。

5 心肌橋的焦慮抑郁狀況相關(guān)危險(xiǎn)因素

在隨后的研究[27]中發(fā)現(xiàn)，心理教育、咨詢對(duì)冠狀動(dòng)脈性心臟病、心絞痛有緩解作用。但將心理社會(huì)變量結(jié)合為心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物的有效性有待研究。而Whittaker等[28]研究發(fā)現(xiàn)，心理社會(huì)變量更可能與心血管疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)。針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療可能會(huì)改善心肌橋患者的焦慮抑郁狀態(tài)。

6 總 結(jié)

心肌橋從發(fā)現(xiàn)至今已有200多年，心肌橋的流行學(xué)發(fā)病率決定了心肌橋在人群健康中的重要性。經(jīng)過幾代人的研究和探討，對(duì)心肌橋的認(rèn)識(shí)已越來越清晰，但其治療仍存在爭論。關(guān)于心肌橋患者精神疾病方面的研究才逐漸開始，如何解決患者的焦慮抑郁癥狀需要在后續(xù)的研究中進(jìn)一步探討。