宮嘉蓮 熊壯 楊新月 韓佩珊 呂丹 姜朱林 劉鐵軍#

（1 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)2017 級(jí)碩士研究生 吉林長(zhǎng)春130117；2 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝脾胃病科 吉林長(zhǎng)春130021）

劉鐵軍，1954 年生，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，博士生導(dǎo)師，吉林省名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室指導(dǎo)教師，第四批、第五批、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥科研、教學(xué)、臨床工作40 余年。劉鐵軍教授從事肝膽病治療四十余載，尤其對(duì)肝癌的診治有著獨(dú)特見解，秉承中醫(yī)經(jīng)典學(xué)術(shù)思想，以“扶正祛邪，化瘀解毒”為原則，形成了一套獨(dú)具特色的中醫(yī)診療方法?，F(xiàn)將劉鐵軍教授運(yùn)用中醫(yī)藥經(jīng)典方劑治療肝癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 病因病機(jī)

肝癌嚴(yán)重危害著人類健康，是我國(guó)高發(fā)的惡性腫瘤之一。流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)肝癌發(fā)病率及病死率居全部惡性腫瘤第二位，僅次于肺癌[1]。肝癌的發(fā)病率逐年增高，越來(lái)越為醫(yī)學(xué)界所重視，對(duì)肝癌的治療顯得尤為重要[2]。肝癌屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕、積聚、脅痛、鼓脹”等范疇，起病隱匿，早期患者多不易察覺而失去最佳治療時(shí)機(jī)。

導(dǎo)師劉鐵軍教授認(rèn)為肝癌的起病多與正氣虛弱、瘀血痰毒、肝絡(luò)失養(yǎng)、肝郁脾虛等因素密切相關(guān)。其中，正氣虛弱是本病發(fā)病的關(guān)鍵，飲食不節(jié)或不潔、情志失暢、外感淫邪，均可傷及經(jīng)絡(luò)臟腑，使人體正氣損傷，氣血運(yùn)行失常，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液的正常運(yùn)行，致血液瘀阻于臟腑經(jīng)脈；而肝為剛臟，藏血，主疏泄，性喜條達(dá)，氣血運(yùn)行失和，往往導(dǎo)致瘀血阻滯肝絡(luò)，使肝絡(luò)失和。尤其是慢性肝病的患者，因久病遷延，一方面邪毒內(nèi)積，滯留不去；另一方面正氣虧虛，臟腑失調(diào)，導(dǎo)致痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物停留，兩邪相克，互相搏結(jié)則為積[3]。肝癌病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾胃虛弱為主，標(biāo)實(shí)以濕濁、痰毒、瘀血為主，日久傷及肝腎，至肝腎虧虛，病情遷延反復(fù)，纏綿難愈，預(yù)后較差。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

導(dǎo)師治療肝癌以扶正祛邪為根本治療大法，并遵循李中梓《醫(yī)宗必讀·積聚》中“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)”[4]的治療思想辨證施治。肝癌屬慢性消耗性疾病，多數(shù)肝癌患者都伴有不同程度的氣虛。肝癌初期，雖有氣虛之象，但正氣尚存，邪氣尚淺，常因氣虛而致濕阻生熱，而呈一派邪實(shí)之象。此時(shí)患者機(jī)體耐受力尚可，治療上應(yīng)以攻伐為主，佐以扶正。若濕熱較重，予龍膽瀉肝湯或茵陳蒿湯加減；若脅肋疼痛，予金鈴子散合復(fù)元活血湯加減；面色晦暗，血瘀重者，導(dǎo)師酌加三棱、莪術(shù)、山慈菇以破血化瘀，消癥散結(jié)。肝癌中期，正氣漸虛，邪氣漸盛，患者乏力明顯，并伴有不同程度的消瘦，精神狀態(tài)不佳，此時(shí)應(yīng)攻補(bǔ)并用，用藥時(shí)需注意顧護(hù)脾胃。脾胃為后天之本，益氣健脾為扶正補(bǔ)虛的關(guān)鍵，同時(shí)還要注意調(diào)理中焦之氣。唯恐耗氣太過(guò)，此時(shí)導(dǎo)師常用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓以補(bǔ)氣健脾；氣虛日久，會(huì)伴有不同程度陰虛，故酌加熟地黃、山茱萸以滋陰養(yǎng)血，同時(shí)加少量柴胡、升麻、防風(fēng)疏達(dá)氣機(jī)，以防滋膩礙胃。肝癌晚期，患者常精神萎靡，骨瘦肉削，面色晦暗，言語(yǔ)低沉，呼吸微弱，此為疾病日久，邪氣過(guò)于深重，耗氣傷陰，元?dú)獯髠?，治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)為主。此階段為肝癌危重階段，導(dǎo)師常在此期應(yīng)用大劑量黃芪，根據(jù)不同情況黃芪用量可達(dá)200 g。由于腎為先天之本，補(bǔ)虛的同時(shí)要兼顧補(bǔ)腎培元，切忌盲目祛邪，而加速病情惡化。肝病患者的預(yù)后多與情志因素密切相關(guān)，故導(dǎo)師在治療本病的同時(shí)更注重與患者的交流，緩解患者的焦慮情緒，從語(yǔ)言上給患者信心?；颊咝那楹?，肝氣疏達(dá)，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸起著關(guān)鍵作用。肝癌中晚期的患者常因邪毒深聚而多有化熱之象，熱毒深重可予清營(yíng)湯酌加水牛角以退熱，若熱退不明顯，可每日3～4 次口服，以觀其效。若定時(shí)發(fā)熱，可于發(fā)熱前1 h 服用，臨床用此往往可取得良好效果。導(dǎo)師劉鐵軍教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于癌性發(fā)熱的患者臨證應(yīng)時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃，切不可見熱退熱，濫用苦寒，戕伐脾胃[5]。

3病案舉例

患者周某，男，46 歲，2017 年1 月20 日初診，乙型肝炎病史24 年，肝硬化病史4 年，2017 年1 月6 日～1 月14 日因脅痛、乏力就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行相關(guān)理化檢查后，診斷為“原發(fā)性肝癌”。期間曾于長(zhǎng)春市某醫(yī)院住院治療，癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但出院后反復(fù)發(fā)作，為求中醫(yī)藥治療，就診于我院?？滔伦C見：右脅部疼痛，乏力，腹脹，伴口苦咽干；目黃，身黃，納差，眠差；大便干，1～2 日一行；尿急，尿痛，色黃；舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦或滑。查肝功能示：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）189 IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）237 IU/L，總膽紅素（TBIL）52.1 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）35.5 μmol/L。中醫(yī)診斷：脅痛-肝膽濕熱證；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌；肝炎肝硬化，乙型，失代償期。治則：清熱祛濕，利膽退黃。處方：茵陳蒿湯《傷寒論》合八正散《太平惠民和劑局方》加味：茵陳30 g，梔子15 g，大黃5 g，甘草15 g，當(dāng)歸10 g，小薊15 g，藕節(jié)10 g，萹蓄10 g，瞿麥10 g，滑石粉15 g，淡竹葉10 g，生地黃30 g，車前子10 g，通草20 g，桃仁10 g，紅花10 g，鱉甲30 g，黃芪80 g，黨參15 g。7 劑，水煎取汁，早晚飯后分服。

2017 年2 月21 日二診，服藥后脅痛、腹脹減輕，乏力略有緩解，睡眠尚可，大便情況轉(zhuǎn)佳，日一行。目黃、身黃較前大有改善，尿急尿痛等癥狀基本消失，但仍有口苦，伴食欲不振，時(shí)冷時(shí)熱。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦。故于上方基礎(chǔ)上減八正散加小柴胡湯《傷寒論》加味：茵陳30 g，梔子15 g，大黃5 g，柴胡15 g，半夏9 g，黃芩5 g，生姜10 g，大棗10 g，白術(shù)15 g，甘草10 g，黃芪80 g，茯苓20 g，黨參15 g。10 劑，水煎取汁，早晚飯后分服，以固其效。

2017 年3 月5 日三診，服藥后脅痛、腹脹明顯緩解，體力回增，面色如常，口苦減輕，食欲漸增，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，眠可。患者自述仍有輕微胸脅脹滿，偶伴口渴，小便不利。舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦滑。故于上方基礎(chǔ)上給予豬苓湯《傷寒論》加減：豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，阿膠10 g，滑石粉10 g，桃仁10 g，紅花10 g，柴胡15 g，甘草10 g，黃芪80 g，黨參15 g，茵陳30 g，梔子15 g，大黃5 g，半夏9 g，黃芩5 g，生姜10 g，大棗10 g。10 劑，水煎取汁，早晚飯后分服。

1 個(gè)月后復(fù)診，患者小便不利、口渴等癥狀基本消失，食欲轉(zhuǎn)佳，二便調(diào)，繼以上方辨證加減調(diào)治1年余，囑患者按時(shí)服藥，注意休息及飲食。1 年后復(fù)查肝功能示：AST 53 IU/L，ALT 25 IU/L，TBIL 20.6 μmol/L，DBIL 12.2 μmol/L，患者僅有輕微脅肋不適，已無(wú)其他明顯不適，堅(jiān)持服藥，病情穩(wěn)定。

4 討論

《醫(yī)宗必讀》指出“：積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”本病例患者雖有氣虛之征，但正氣尚存，呈一派邪實(shí)之象，故目黃，身黃，口苦，咽干；濕熱下注，損及膀胱，發(fā)為尿急，尿痛，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。故在治療上以祛邪為主，輔以扶正，宜攻補(bǔ)兼施。導(dǎo)師以茵陳蒿湯合八正散加減，清熱利濕退黃，佐以通利小便，使?jié)駸釓南陆苟?。方中大黃是導(dǎo)師“下法”的體現(xiàn)，應(yīng)用少量大黃，可清除腸道毒素，促進(jìn)人體正氣的恢復(fù)，恢復(fù)腸道的正常功能，使毒素從大便而解[6]；桃仁、紅花、鱉甲化瘀解毒，軟堅(jiān)散結(jié)，并加用黃芪、黨參以補(bǔ)元?dú)?，祛邪扶正。二診時(shí)，患者熱證已有明顯緩解，身黃略有改善，但存在口苦，時(shí)冷時(shí)熱等癥狀，此為邪犯少陽(yáng)，故在上方基礎(chǔ)上減八正散加小柴胡湯以和解少陽(yáng)；三診時(shí)患者基本狀態(tài)良好，癥狀均有改善，僅偶有輕微脅肋脹痛、口渴、小便不利等癥，故在上方基礎(chǔ)上加豬苓湯以固其效?；颊卟∫蚪杂蓺馓摱鴣?lái)，故導(dǎo)師在治療本病時(shí)，將扶正祛邪之法貫穿始終，黃芪、黨參的運(yùn)用亦貫穿始終。肝癌中晚期的患者，因疾病日久，氣虛體弱或耗氣傷陰，機(jī)體已不耐攻伐，此時(shí)應(yīng)以扶正培元為主，兼顧祛邪。臨床治病時(shí)，勿圖一時(shí)之快，應(yīng)根據(jù)患者病情反復(fù)拿捏，只有辨證準(zhǔn)確，用藥精準(zhǔn)，才能提高患者的生存質(zhì)量。