王倩倩，王巧麗

(菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校，山東菏澤274000)

隨著我國二胎政策的全面開放，高齡產(chǎn)婦越來越多，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征大大放寬，無指征的剖宮產(chǎn)逐年增加，使得剖宮產(chǎn)率不斷提高，與此同時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后的長遠(yuǎn)并發(fā)癥也日益突出，已經(jīng)成為重要的臨床問題[1]。剖宮產(chǎn)瘢痕憩室又稱瘢痕缺損，是子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口愈合不良所致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。研究表明，64.5%的剖宮產(chǎn)患者在術(shù)后2～3月內(nèi)出現(xiàn)瘢痕憩室，可引起異常子宮出血[2]。此外，剖宮產(chǎn)瘢痕憩室者懷孕或分娩會增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，危及母親和胎兒的生命[3]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后一旦出現(xiàn)瘢痕憩室，需要及時(shí)采取措施對癥處理。目前，針對剖宮產(chǎn)瘢痕憩室尚沒有統(tǒng)一的治療指南，常用的治療方法有藥物治療和手術(shù)治療。本文對近年來剖宮產(chǎn)瘢痕憩室所用的治療方法進(jìn)行綜述，旨在為剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的治療提供依據(jù)。

1 藥物治療

是以雌孕激素聯(lián)合為根本的保守治療，如口服避孕藥[4]。避孕藥通過抑制卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)的分泌，使內(nèi)源性雌激素水平處于早期卵泡期狀態(tài)，抑制子宮內(nèi)膜增生，使異位在切口處的子宮內(nèi)膜萎縮和吸收，減少與憩室相關(guān)的出血。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是無痛、無創(chuàng)，治療費(fèi)用顯著下降，并且患者月經(jīng)恢復(fù)正常的時(shí)間也縮短，效果顯著，特別適用于身體情況欠佳、不能耐受手術(shù)的患者。然而，由于瘢痕憩室處內(nèi)膜生長異常僅是異常子宮出血的原因之一，所以口服避孕藥治療只對部分患者有效，且Florio等[5]發(fā)現(xiàn)口服避孕藥治療的一些患者的癥狀并沒有改善。此外，雖然口服避孕藥可以改善微循環(huán)，但停止用藥后異常子宮出血可能會再次出現(xiàn)。因此，口服避孕藥的持續(xù)治療和一些常見的不良反應(yīng)，大大限制了其臨床應(yīng)用。此外，還有研究表明，大多數(shù)接受口服避孕藥治療的患者，癥狀只是暫時(shí)緩解，由于憩室持續(xù)存在，憩室妊娠的風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)存在。最終，半數(shù)以上的憩室患者仍將采用手術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步修復(fù)。

2 手術(shù)治療

憩室的形成主要是解剖的改變，手術(shù)治療通過切除憩室內(nèi)異常的黏膜組織，最大程度地恢復(fù)正常子宮解剖結(jié)構(gòu)，才能從本質(zhì)上消除癥狀。手術(shù)方式又分為開腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。

2.1 開腹手術(shù) 對患者創(chuàng)傷比較大，術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，一般已不采用。

2.2 微創(chuàng)手術(shù) 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)在婦科臨床工作中得以廣泛應(yīng)用，且倍受廣大女性的青睞。微創(chuàng)手術(shù)不僅可以減少對患者的創(chuàng)傷，還可以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善生活質(zhì)量。針對瘢痕憩室常用的微創(chuàng)手術(shù)方式包括宮腔鏡、腹腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合及經(jīng)陰道手術(shù)。

2.2.1 宮腔鏡手術(shù) 是在宮腔鏡下切平憩室周圍的子宮肌層組織， 并電凝破壞憩室內(nèi)膜和擴(kuò)張血管，阻斷黏液的過多分泌和內(nèi)積血的形成，達(dá)到治療的效果。Meta分析指出，宮腔鏡治療瘢痕憩室后，異常子宮出血癥狀改善率59%～100%，總?cè)焉锫?7%～100%[6]。但這種方法并不能加強(qiáng)子宮壁，也不會降低妊娠后破裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)[7]。而且API等[8]也指出，雖然宮腔鏡電切可以糾正瘢痕缺損，卻不能修復(fù)瘢痕，更甚者可使瘢痕處肌層變得更加菲薄，一旦再次妊娠，子宮發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)將大大提高。所以，該術(shù)式比較適用于有異常子宮出血癥狀但無生育要求者。此外，由于憩室肌層較薄，宮腔鏡治療時(shí)有膀胱損傷和子宮穿孔的危險(xiǎn)，因此特別適用于殘余肌層厚度≥3 mm的憩室患者，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快[9]。當(dāng)殘余肌層厚度<2 mm時(shí)，不宜行宮腔鏡手術(shù)[10]。更為重要的是，這種治療方法要求術(shù)者對宮腔鏡器械能進(jìn)行良好的控制，限制了其在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用。

2.2.2 腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)視野范圍廣，能夠清晰直觀全面地探查盆腹腔情況，同時(shí)可對盆腔粘連進(jìn)行松解[11]，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。腹腔鏡監(jiān)視下充分暴露并下推膀胱，減少膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，在直視下能夠準(zhǔn)確切除并修復(fù)憩室。與宮腔鏡手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)能夠修復(fù)并增加剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度，理論上可以降低再次妊娠時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持這一觀點(diǎn)。該術(shù)式適用于殘余肌層厚度<3 mm且有生育要求、或憩室深度超出正常前壁肌層50%的女性[12]，對有盆腔粘連、盆腔腫瘤者更具優(yōu)勢。Zhang等[13]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕憩室患者行腹腔鏡治療后，其中86%月經(jīng)期延長癥狀明顯改善，且術(shù)后復(fù)查陰道超聲顯示前壁肌層缺損消失。國外Meta分析結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)改善瘢痕憩室異常子宮出血總體有效率和術(shù)后總?cè)焉锫蔬_(dá)86%[6]。

2.2.3 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù) 宮腔鏡無法從根本上修復(fù)憩室，遠(yuǎn)期治療效果較差，而腹腔鏡下不能用探針進(jìn)行指引，對憩室的定位比較差，所以在臨床工作中通常采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。利用宮腔鏡的光源作為指示，因憩室處肌層較周圍肌層薄，光源更容易穿透，所以可清楚看到瘢痕憩室的位置及范圍，為憩室能夠準(zhǔn)確切除及修補(bǔ)打下基礎(chǔ)。在腹腔鏡下下推膀胱，充分暴露憩室，可將醫(yī)源性損傷膀胱的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，同時(shí)還可以檢查腹盆腔的情況，發(fā)現(xiàn)和治療慢性盆腔炎[14]。腹腔鏡手術(shù)切除修復(fù)憩室后，再用宮腔鏡進(jìn)行探查，仔細(xì)觀察子宮下段瘢痕處憩室是否消失。宮腔鏡的這一檢查可驗(yàn)證手術(shù)修復(fù)情況，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生[15]。Nirgianakis等[16]回顧性調(diào)查了21例行宮腹腔鏡聯(lián)合治療瘢痕憩室者，術(shù)后20例均修復(fù)良好，1例復(fù)發(fā)。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷小，可降低患者術(shù)中出血量、防止手術(shù)并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，術(shù)后患者恢復(fù)也比較快。徐荷洋等[17]建議，藥物治療無效時(shí)可行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，這種聯(lián)合方法更有效、更安全，因?yàn)樗芨玫仫@示憩室，進(jìn)而有助于提高定位的精準(zhǔn)度[12]。顯然，兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的治療效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于其中一種技術(shù)。但令人遺憾的是，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療費(fèi)用比較昂貴，且需要更多的手術(shù)時(shí)間，手術(shù)醫(yī)生也必須熟練掌握腹腔鏡和宮腔鏡的操作，而基層醫(yī)院醫(yī)療資源和技術(shù)一般比較匱乏，往往很難普及這種手術(shù)方式。

2.2.4 經(jīng)陰道手術(shù) 經(jīng)陰道手術(shù)即利用人體自然通道，在切除瘢痕缺損的同時(shí)對切口邊緣進(jìn)行修整，該手術(shù)方式不僅可以保留患者生育功能，還可以避免各種儀器在術(shù)中對患者腹部造成的不適[18]，特別適用于瘢痕位置較低或心肺功能差不能耐受腹腔鏡手術(shù)的患者[19]。研究顯示，陰道手術(shù)治療對陰道出血的改善率高達(dá)89%～93%[13]。Zhou等[20]隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道憩室修補(bǔ)術(shù)后，80.3%的患者經(jīng)期明顯縮短。由此可見，這種方式在治療、修復(fù)憩室方面是可行和有效的，且對設(shè)備要求較低，住院費(fèi)用也較低，不存在絕對禁忌證，可在基層醫(yī)院進(jìn)行廣泛推行。該手術(shù)方法的局限性在于術(shù)野暴露較困難，在手術(shù)的過程中有損傷膀胱的可能，要求術(shù)者必須熟練掌握陰式操作技巧。此外，在對瘢痕憩室的定位上，該術(shù)式?jīng)]有任何器械可以輔助，完全依靠術(shù)者堅(jiān)實(shí)的理論解剖基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)瘢痕憩室有不同的治療方法，每種治療方法都有不同的禁忌證和最佳適應(yīng)證。為此，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體病情、經(jīng)濟(jì)狀況、有無再生育要求以及醫(yī)院條件等綜合判斷，選擇和制定個(gè)體化治療方案。