齊寶柱 呼鐵民 王維興 王廣 孟杰 田甜 張繼偉 馬志君

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（河北承德067000）

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中，是顱內(nèi)急性腦血管病比較常見(jiàn)的一類，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。有研究［1］顯示，我國(guó)心腦血管疾病在以每年8.7%的速率上升。后循環(huán)大血管急性閉塞所致的腦梗死是缺血性腦卒中比較常見(jiàn)的一類，大約占到總體發(fā)病人數(shù)的20%［2］。而顱內(nèi)重要的一些功能區(qū)域，如腦干、小腦及丘腦等的血液供應(yīng)又均來(lái)源于后循環(huán)，所以，后循環(huán)大血管急性閉塞所引起的卒中往往呈現(xiàn)出起病急、預(yù)后差等特點(diǎn)。

現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展的治療方案是4.5 h 內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈進(jìn)行早期溶栓，但由于其苛刻的適應(yīng)證與禁忌證，使得有相當(dāng)一部分的患者往往不能接受該治療方法。近年來(lái)，以機(jī)械取栓為主的動(dòng)脈內(nèi)治療因時(shí)間窗相對(duì)較長(zhǎng)、大血管開(kāi)通率高等優(yōu)勢(shì)而廣泛運(yùn)用于治療顱內(nèi)大血管閉塞所導(dǎo)致的卒中，其中又因以Solitaire 系統(tǒng)為代表的支架型取栓裝置有著極高的再通率而備受關(guān)注，其對(duì)于前循環(huán)大血管急性閉塞機(jī)械取栓的安全性及有效性也得到了2015年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的MR-CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME 等5 項(xiàng)臨床研究的肯定。2017年我國(guó)卒中學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)分別針對(duì)急性缺血性腦卒中介入治療的指南及流程進(jìn)行了相關(guān)修訂，并對(duì)顱內(nèi)大血管急性閉塞的患者推薦采用機(jī)械取栓作為首選治療方案，使顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓術(shù)在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院得到廣泛開(kāi)展。

然而，對(duì)于后循環(huán)大血管急性閉塞的患者，由于影響其預(yù)后的相關(guān)因素較多，各個(gè)中心對(duì)于患者的篩選也有所不同，并且，盡管早期應(yīng)用Solitaire AB 支架機(jī)械取栓有較高的再通率，但預(yù)后良好的患者卻僅占30%，而對(duì)于影響其預(yù)后的詳細(xì)因素，目前的研究也尚未完全明確。對(duì)此，本文綜合前沿的研究結(jié)果，對(duì)Solitaire AB 支架治療急性后循環(huán)大血管閉塞影響因素的綜述如下。

1 年齡

早期曾有研究認(rèn)為，高齡患者（＞80 歲）并不適合接受顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓［3］。POOJA 等［4］則認(rèn)為高齡雖然是影響急性后循環(huán)大血管閉塞患者預(yù)后的獨(dú)立因素，但該因素不能作為顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓的禁忌證。KIM 等［5］通過(guò)對(duì)113 例接受顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓的患者分析后認(rèn)為，盡管低齡組患者（≤80 歲）與高齡組患者（＞80 歲）的病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但后者的成功再通率卻遠(yuǎn)低于前者。而GOYAL 等［6］通過(guò)對(duì)MR-CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME 等5 項(xiàng)臨床研究行Meta 分析后指出，應(yīng)用Solitaire AB 支架機(jī)械取栓在18 ～49 歲之間的人群中其遠(yuǎn)期預(yù)后差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究還指出，對(duì)于年齡＞50 歲的患者行顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓能夠更好地改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，并且在年齡＞80 歲的人群中更為明顯。因此，對(duì)于高齡患者能否接受以Solitaire AB 支架為主的機(jī)械取栓術(shù)，目前尚存在爭(zhēng)議，而且面對(duì)我國(guó)國(guó)民的飲食結(jié)構(gòu)及生活方式等均與西方人群存在差異，能否將西方的研究結(jié)果應(yīng)用于我國(guó)人口也存有爭(zhēng)議。

2 卒中程度評(píng)估

2.1 癥狀評(píng)估 評(píng)價(jià)急性腦梗死患者的嚴(yán)重程度，國(guó)內(nèi)外目前常用的指標(biāo)為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）。對(duì)入院NIHSS ＞20 分的患者曾經(jīng)被認(rèn)為不適合接受血管內(nèi)治療［3］。目前的幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)用NIHSS 納入患者的標(biāo)準(zhǔn)也差別較大［7-10］，如MR-CLEAN 的研究中，所有接受機(jī)械取栓的患者其NIHSS 均＞8 分，ESCAPE 和REVASCAT 研究中患者的NIHSS 均＞6 分，SWIFT PRIME 的研究中，患者的NIHSS 介于8 ～29 分，而EXTEND-IA 的研究則對(duì)患者的NIHSS 并無(wú)限制，但上述研究統(tǒng)一認(rèn)為患者的基線NIHSS 可用于評(píng)估卒中的嚴(yán)重程度及遠(yuǎn)期預(yù)后。CAMPBELL等［11］通過(guò)對(duì)多項(xiàng)研究結(jié)果共計(jì)787 例患者進(jìn)行Meta 分析后認(rèn)為患者的入院NIHSS ＞20 為其預(yù)后不良的獨(dú)立因素，對(duì)于NIHSS 評(píng)分≥20 分的患者，雖然顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓也可以有效地改善中遠(yuǎn)期預(yù)后，但相比＜15 分的患者來(lái)說(shuō)，其獲益程度相對(duì)較低。有研究顯示對(duì)于入院NIHSS 評(píng)分＜20 分的患者來(lái)說(shuō)，在其接受Solitaire AB 支架機(jī)械取栓后預(yù)后相對(duì)良好［12］。雖然目前由于低NIHSS 患者取栓的風(fēng)險(xiǎn)獲益比仍有待進(jìn)一步評(píng)估，但美國(guó)心臟協(xié)會(huì)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)的指南目前建議接受機(jī)械取栓的患者需其NIHSS≥6 分。陳健等［13］通過(guò)對(duì)16 例NIHSS ＜6 分而接受顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓的患者研究后認(rèn)為對(duì)于NIHSS ＜6 分的顱內(nèi)大血管急性卒中患者，早期行顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓可令患者明顯受益。

2.2 影像學(xué)評(píng)估

2.2.1 Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分 Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS），是根據(jù)患者的頭顱CT 或彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）對(duì)患者的梗死灶及半暗帶給予評(píng)估。ASPECTS 可于卒中早期評(píng)估梗死灶周圍半暗帶范圍，進(jìn)而評(píng)估患者的治療方式及遠(yuǎn)期預(yù)后。DWI 是MRI 的主要優(yōu)點(diǎn)之一，與CTA 相比其快速的成像時(shí)間（＜1 min）在評(píng)估急性缺血性病變方面顯示出明顯的優(yōu)越性。

2.2.2 頭顱CT 血管造影 頭顱CT 血管造影（CT angiography，CTA）是近年來(lái)研究應(yīng)用最廣泛的方法，ASPECTS 結(jié)合頭顱CTA 可于早期評(píng)估早期梗死。ESCAPE、SWIFT PRIME 和REVASCAT 研究［8-10］認(rèn)為ASPECTS ＞6 ～7 分的患者仍存有半暗帶，因此上述研究把ASPECTS ＞6 ～7 分作為篩選患者的標(biāo)準(zhǔn)。但MR-CLEAN 研究顯示［7］適用于機(jī)械取栓的患者中位ASPECTS 分?jǐn)?shù)為9 分，并建議據(jù)此對(duì)患者謹(jǐn)慎評(píng)估及篩選。

2.2.3 頭顱CT 灌注成像 相比非對(duì)比的頭顱CT成像技術(shù)，頭顱CT 灌注成像可以更好地評(píng)估梗死灶核心大小，應(yīng)用該成像技術(shù)能更好地優(yōu)化臨床治療方案［14］。部分基于上述檢查的觀察性研究顯示，早期成功再通的臨床預(yù)后與半暗帶范圍相關(guān)［15-16］。ASPECTS 在灌注成像中也更容易應(yīng)用，但其分?jǐn)?shù)特別是4 ～6 分與絕對(duì)病變體積的相關(guān)性一般［17-18］。

2.2.4 腦梗死體積 在早期血運(yùn)重建后，根據(jù)磁共振彌散成像測(cè)量的病變體積＞70 ～100 mL 被認(rèn)為是預(yù)后不良的標(biāo)志［16，19］，而90 ～100 mL 的體積相當(dāng)于大腦中動(dòng)脈所供應(yīng)區(qū)域的30%。DEHKHARGHANI 等［20］早期研究認(rèn)為機(jī)械取栓適用于總體梗死量＜70 mL 的患者；YANG 等［21］認(rèn)為對(duì)于梗死總量＞70 mL 的年輕患者，其中約30%可獲益，但上述研究目前仍存有爭(zhēng)議。LAIBLE 等［22］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，入院ASPECTS≥7 分是后循環(huán)急性閉塞接受機(jī)械取栓患者預(yù)后良好的保護(hù)因素（OR=1.85，P=0.045）。近期有部分實(shí)驗(yàn)指出，腦梗死患者的ASPECTS 最少要＞6 ～7 分才可以接受顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓，但是對(duì)某些病變范圍更廣（ASPECTS ＜5）的患者，早期的血管成功再通可令其收益［23］。然而值得指出的是，不嚴(yán)格的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)降低其治療效果甚至加重其病情。

2.2.5 側(cè)支循環(huán) 對(duì)于顱內(nèi)大血管急性閉塞的患者，側(cè)支循環(huán)是影響半暗帶血供的主要因素，目前臨床上應(yīng)用比較廣泛的側(cè)支循環(huán)評(píng)估分級(jí)系統(tǒng)是美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)的側(cè)支循環(huán)評(píng)估系統(tǒng)，在該系統(tǒng)中，Garding 0 ～1 級(jí)為側(cè)支循環(huán)較差，Garding 2 級(jí)為側(cè)支循環(huán)中等，Garding 3 ～4 級(jí)為側(cè)支循環(huán)良好。應(yīng)用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或CTA 可有效地顯示側(cè)支循環(huán)的質(zhì)量，并且有效地對(duì)腦梗死的進(jìn)展和遠(yuǎn)期臨床預(yù)后進(jìn)行有效評(píng)估，尤其是多相CTA 的應(yīng)用，此技術(shù)在動(dòng)脈達(dá)峰、靜脈達(dá)峰、靜脈晚期進(jìn)行掃描，較單項(xiàng)CTA 可更好地反映側(cè)支循環(huán)質(zhì)量；彌散灌注成像（perfusion weighted imaging，PWI）和彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）可以反映軟腦膜側(cè)支血流的范圍，因此利用PWI 與DTI 的原始圖像也可以對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行簡(jiǎn)單的定性分析［24-26］。GOYAL 等［8］將上述輔助檢查作為缺血性半影患者選擇的標(biāo)志，并認(rèn)為上述方法可以簡(jiǎn)易地作為應(yīng)用于指導(dǎo)治療的適應(yīng)證［27］。

3 時(shí)間窗的選擇

早期成功再通也是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵之一。CAMPBELL 等［11］通過(guò)Meta 分析發(fā)現(xiàn)發(fā)病至成功再通的時(shí)間每延遲23 min，患者的遠(yuǎn)期獲得預(yù)后良好、獨(dú)立生活能力下降1%（每分鐘OR=0.99，P= 0.011），從而得出了關(guān)于Solitaire AB 支架機(jī)械取栓的時(shí)間-受益曲線。HUO 等［28］通過(guò)對(duì)36 例后循環(huán)急性大血管急性閉塞接受機(jī)械取栓的患者進(jìn)行分析后指出，早期成功再通可有效地改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，而發(fā)病至成功再通時(shí)間延長(zhǎng)是影響患者預(yù)后不良的因素之一。根據(jù)UNO 等［29］的研究顯示，后循環(huán)機(jī)械取栓的時(shí)間窗為6 ～12 h。POOJA等［4］通過(guò)對(duì)38 個(gè)中心的182 例患者進(jìn)行分析后認(rèn)為，接受機(jī)械取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療的患者，其90 d 預(yù)后良好率要顯著高于單獨(dú)應(yīng)用靜脈溶栓治療的患者（45%vs.17%，P＜0.001），并且兩組患者治療后的癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率（7%vs.4%，P= 0.75）、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率（43%vs.53%，P= 0.18）差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)此，后循環(huán)血管開(kāi)通的時(shí)間窗尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但盡可能的早期成功再通已在目前臨床治療工作中達(dá)成共識(shí)。

4 血壓管理

對(duì)于急性腦梗死患者圍術(shù)期血壓的控制，早期各研究觀點(diǎn)不一。但近年來(lái)的研究結(jié)果卻認(rèn)為，雖然高血壓有利于改善半暗帶的血供，但其顱內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高［30］。據(jù)此MR-CLEAN、EXTENDIA、REVASCAT 等［7，9，31］對(duì)急性卒中的早期治療也制定了相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，其建議將患者血壓控制＜185/110 mmHg，而對(duì)于高于此標(biāo)準(zhǔn)的患者不推薦行血管內(nèi)治療。對(duì)于患者術(shù)中血壓的控制，目前也尚存有爭(zhēng)議。SCH?NENBERGER 等［32］的研究認(rèn)為，患者基線血壓的下降并不會(huì)影響接受機(jī)械取栓患者近期及中遠(yuǎn)期的預(yù)后；該研究還指出，維持患者平均動(dòng)脈壓在140 ～160 mmHg 之間可能是合理安全的，但對(duì)于患者實(shí)施沒(méi)有目標(biāo)血壓控制的麻醉，可能不利于其中遠(yuǎn)期預(yù)后，因此術(shù)中仍需盡可能的避免患者血壓下降。上述研究雖然指出了血壓控制上限及可能出現(xiàn)的不良后果，但對(duì)于血壓波動(dòng)所引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如致死性顱內(nèi)出血及梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大等，上述研究尚未明確。因此，目前臨床工作仍急需對(duì)于患者血壓的分層化、隨機(jī)化、大樣本的研究指導(dǎo)。

5 血糖管理

LEE 等［33］在報(bào)道中所指出，大約1%的在急性腦梗死患者存在著低血糖所導(dǎo)致的“假性卒中發(fā)作”，而針對(duì)此類患者，早期緊急給予糖鹽水靜電后往往癥狀明顯緩解；同時(shí)目前幾項(xiàng)研究也不推薦對(duì)于血糖濃度＜2.7 mmol 的患者行顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓治療［7，9，31］。KIM 等［34］研究認(rèn)為，血糖＞140 mg/dL 是機(jī)械取栓患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR= 0.58，P= 0.047），在進(jìn)行機(jī)械取栓但卻未能成功再通的患者中，血糖含量每上升10 mg/dL，其90 d 預(yù)后、獨(dú)立生存能力則會(huì)下降42%。因此，高血糖（血糖＞140 mg/dL）極有可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)械取栓患者的預(yù)后惡化，而對(duì)未能成功再通且合并糖尿病的患者來(lái)說(shuō)則更是雪上加霜。還有研究［35］發(fā)現(xiàn)，一部分出現(xiàn)線粒體功能缺陷的糖尿病患者，其內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)凋亡，進(jìn)而促進(jìn)了缺血性卒中后的出血性轉(zhuǎn)化。

6 麻醉方式的選擇

目前對(duì)于接受顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓患者在麻醉方式的選擇上國(guó)內(nèi)外仍然存有爭(zhēng)議，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南不建議應(yīng)用任何一種麻醉方式，但卻強(qiáng)調(diào)了快速協(xié)調(diào)管理的重要性［36］，因?yàn)榫?jiǎn)的臨床操作流程為早期再通爭(zhēng)取了時(shí)間，并且可在術(shù)中可隨時(shí)觀察患者神經(jīng)功能改變情況。在EXTEND-IA試驗(yàn)中［31］，麻醉方法由每個(gè)研究者自行決定，結(jié)果只有30%的患者應(yīng)用了全身麻醉。曾有一些研究認(rèn)為，讓患者盡可能地在清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓是獲得良好臨床預(yù)后的最佳方法。對(duì)MR-CLEAN 進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)分析表明，局部麻醉下進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓比全身麻醉下手術(shù)的確更有優(yōu)勢(shì)。GORY 等［37］的研究還表明，全身麻醉（用于33%的患者）至少與等效的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果和血管內(nèi)治療后的更高死亡率相關(guān)。但幾項(xiàng)回顧性研究表明［38］，與局麻或清醒鎮(zhèn)靜相比，在全麻下接受血管內(nèi)手術(shù)的患者有著相同的遠(yuǎn)期臨床預(yù)后，Ilyas等［39］通過(guò)對(duì)納入9 項(xiàng)研究的1 379 例患者進(jìn)行Meta 分析后認(rèn)為，雖然全身麻醉組患者的肺炎發(fā)生率要顯著高于局麻鎮(zhèn)靜組（21%vs.11%，P=0.01），但患者的90 d 預(yù)后的良好率（P=0.51）及再灌注成功率（P= 0.39）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于意識(shí)嚴(yán)重受損、躁動(dòng)或有吸入危險(xiǎn)的患者，一般首選全身麻醉。

7 抗血小板治療

MANSOUR 等［40］通過(guò)研究認(rèn)為，應(yīng)用替羅非班可增加致死性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)（OR= 3.03，95%CI：1.50 ～4.05），并且該研究還指出替羅非班的應(yīng)用會(huì)惡化患者的遠(yuǎn)期預(yù)后（OR= 6.60，95%CI：1.06 ～41.52）。但部分研究也存在支持態(tài)度，GORY 等［41］對(duì)260 例顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓的患者研究后認(rèn)為，應(yīng)用替羅非班組的患者與應(yīng)用安慰劑組的患者，其發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)明顯差異（OR= 1.18，95%CI：0.66 ～2.06），不僅如此，應(yīng)用替羅非班組的患者5 個(gè)月的死亡率明顯降低（2.3%vs.8.7%，OR= 4.05，95%CI：1.1 ～14.9）。2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)與其神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組制定的專家共識(shí)中指出［42］，應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體抑制劑在血管再通閉塞的治療中有一定的應(yīng)用前景，但也指出其具體獲益情況還有待進(jìn)一步明確。

綜上所述，急性后循環(huán)大血管閉塞所導(dǎo)致的腦卒中因其起病急、預(yù)后差往往給家庭及社會(huì)造成了相當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，早期的靜脈溶栓或血管內(nèi)治療等可挽救其中相當(dāng)一部分患者。筆者認(rèn)為，應(yīng)用Solitaire AB 支架，早期對(duì)閉塞的顱內(nèi)動(dòng)脈行機(jī)械取栓或球囊輔助擴(kuò)張血管成形術(shù)可令更多患者獲益［43-46］。臨床工作中，制定有效的篩選標(biāo)準(zhǔn)，有利于術(shù)者迅速篩選更為適合行機(jī)械取栓的患者，早期對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，盡可能地降低并發(fā)癥，從而更好地改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。