劉國(guó)平 岳敬艷 李敏

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院1南院門診部，2本部核醫(yī)學(xué)科（濟(jì)南250031）

風(fēng)濕性多肌痛（polymyalgia rheumatica，PMR）是老年期炎性關(guān)節(jié)疾病中發(fā)病率僅次于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的第二大類疾病，特征性臨床表現(xiàn)包括：頸、肩胛/骨盆帶肌肉疼痛、晨僵、活動(dòng)明顯受限，紅細(xì)胞沉降率明顯升高，對(duì)中小劑量糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，50 歲以下極少發(fā)病，目前該病缺乏臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1-2］。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/X 線計(jì)算機(jī)斷層成像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）技術(shù)，借助代謝活性升高的炎性病變細(xì)胞對(duì)示蹤劑氟代脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）撮取顯著增加的特性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)炎性病變組織的功能定位和解剖定位，有助于早期診斷和療效評(píng)估［3］。FDG-PET/CT 在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)主要集中在大動(dòng)脈炎診斷及鑒別發(fā)熱原因等［4］，國(guó)外則較多地應(yīng)用于血管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、PMR、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等疾病的診斷和療效監(jiān)測(cè)［5］。國(guó)內(nèi)陸續(xù)發(fā)表的FDG-PET/CT 在PMR 診療中的應(yīng)用研究報(bào)告［6-8］，在研究報(bào)告數(shù)量、病例樣本規(guī)模大小、研究涉及的領(lǐng)域與廣度等方面均與國(guó)外相關(guān)研究存在一定的差距。2018年，歐洲核醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、美國(guó)核醫(yī)學(xué)和分子影像學(xué)學(xué)會(huì)等聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于大血管血管炎和PMR 應(yīng)用FDGPET/CT 的聯(lián)合程序性推薦意見［9］，進(jìn)一步規(guī)范了FDG-PET/CT 在PMR 診療中的應(yīng)用。本文以文獻(xiàn)綜述的方式對(duì)FDG-PET/CT 在PMR 的診斷、發(fā)現(xiàn)合并疾病、鑒別診斷、療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值以及臨床應(yīng)用管理研究做概述，旨在為臨床優(yōu)化和拓展PMR 的診療提供信息支持。

1 在疾病診斷中的應(yīng)用

早期應(yīng)用PET/CT 的研究重點(diǎn)側(cè)重于炎癥部位的確定。FDG 撮取增加的常見部位中，大關(guān)節(jié)以肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)多見［10］；未治療患者脊椎各段FDG 攝取呈現(xiàn)不均一性，椎體、棘突、椎間關(guān)節(jié)、椎間韌帶均有增加，腰椎段的發(fā)生率最高，棘間滑囊炎是腰椎部最常見的病變［11］；胸鎖關(guān)節(jié)發(fā)生率為46.3%，恥骨聯(lián)合區(qū)域?yàn)?.5%［12］。以上研究與超聲、核磁共振成像檢查結(jié)果一致，與臨床癥狀受累區(qū)域相對(duì)應(yīng)，提示PMR 的炎性病變部位分布廣泛，適應(yīng)了PET/CT 一次掃描檢查可同時(shí)完成多部位監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)。坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子同樣是FDG 攝取增加的好發(fā)部位［13］，肩峰滑囊炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘炎、轉(zhuǎn)子滑囊炎、棘間滑囊炎等是多見的炎癥表現(xiàn)［14］，炎癥病變還累及寰樞關(guān)節(jié)［6］。應(yīng)用超聲和核磁共振成像等常規(guī)性影像學(xué)檢查手段對(duì)上述部位進(jìn)行檢查存在不便利，PET/CT 更適用于檢查在較深的解剖部位存在的炎癥。

PET/CT 檢查結(jié)果的有機(jī)組合可提高診斷的敏感性和特異性。LUND-PETERSEN 等［15］報(bào)告，如肩、臀和棘突區(qū)域任二個(gè)部位受累，診斷的敏感性為79%；YAMASHITA 等［13］報(bào)告，坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子和腰椎棘突任兩個(gè)或兩個(gè)以上部位受累，診斷的敏感性為85.7%、特異性為88.2%；TAKAHASHI 等［16］報(bào)告，如存在以下5 項(xiàng)中的3 項(xiàng)即典型的肩關(guān)節(jié)和髂恥滑囊炎、坐骨結(jié)節(jié)和脊柱棘突部位強(qiáng)攝取、腕關(guān)節(jié)無異常，則診斷的敏感性和特異性分別提高到92.6%和90%。

PET/CT 可發(fā)現(xiàn)特征性的掃描圖像，有利于正確診斷。發(fā)生PMR 時(shí)，可見沿棘間滑囊分布的“Y”型掃描圖像［17］和肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)至肩胛下部、髖關(guān)節(jié)外側(cè)部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部較強(qiáng)濃度FDG 積聚［18］，提示關(guān)節(jié)周圍和內(nèi)部結(jié)構(gòu)可能存在與疾病相對(duì)應(yīng)的強(qiáng)蓄積區(qū)域和模式，具診斷的輔助參考性。

年齡因素在診斷中具有重要的界定作用，臨床以50 歲劃定了易發(fā)人群分布，但低于50 歲不能排除診斷。低于50 歲的疑似非典型病例如果恥骨聯(lián)合周圍區(qū)域FDG 撮取顯著增高，結(jié)合臨床表現(xiàn)，應(yīng)重點(diǎn)考慮PMR［19-20］。需強(qiáng)調(diào)的是，因受到對(duì)照病例數(shù)量的限制，目前尚不足以精確估計(jì)PET/CT 應(yīng)用于疾病診斷的特異性，上述多個(gè)研究報(bào)告在試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面存在不足，對(duì)PET/CT 在疾病診斷中的價(jià)值評(píng)估還需做更進(jìn)一步的研究和探討。

2 協(xié)助發(fā)現(xiàn)合并疾病

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（giant cell arteritis，GCA）是發(fā)熱待查疾病譜的重要分枝［21］，常與PMR 共患同一患者，顳動(dòng)脈活檢是診斷GCA 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于血管病變呈節(jié)段性分布，故活檢陰性不能完全排除診斷。PET/CT 可在血管結(jié)構(gòu)改變之前通過管壁的代謝異常發(fā)現(xiàn)病變，克服了侵襲性有創(chuàng)動(dòng)脈活檢患者接受程度低的限制。PET/CT 證實(shí)約有20%PMR 患者合并存在大血管病變［22］，有必要對(duì)疑似合并大血管病變或激素抵抗型的患者及時(shí)進(jìn)行PET/CT 檢查。PMR 患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，可與癌癥早期癥狀和副癌綜合征表現(xiàn)重疊，易被誤診。采用半定量方法分析列入觀察的17 個(gè)身體部位PET/CT 掃描結(jié)果，發(fā)現(xiàn)各位點(diǎn)計(jì)分平均值以及計(jì)分值＞2 的觀察位點(diǎn)平均數(shù)，PMR 組顯著大于惡性腫瘤對(duì)照組，這種差異更突出地表現(xiàn)在肩部、坐骨結(jié)節(jié)和棘間滑囊3 個(gè)部位［23］。當(dāng)臨床治療反應(yīng)不佳或出現(xiàn)不能用PMR 解釋的臨床癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行PET/CT 檢查，既發(fā)揮其發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的強(qiáng)大功能優(yōu)勢(shì)，又可借助FDG 撮取增加部位的分布和數(shù)量判別實(shí)現(xiàn)二者的正確鑒別。

3 在鑒別診斷中的應(yīng)用

需與PMR 相鑒別疾病的PET/CT 特點(diǎn)概述如下。

3.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 主要表現(xiàn)為雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及部分近端掌指關(guān)節(jié)FDG 攝取增加，PET/CT 的診斷敏感性為90%［24］。坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子、椎體棘突、髂恥滑囊、棘突等處的標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standard uptake value，SUV）比較，PMR明顯高于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［25］。老年期發(fā)病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肱骨頭周圍可見圓形和線性FDG 攝取模式，而PMR 更多地表現(xiàn)為局灶性和非線性的撮取模式［26］。

3.2 成人Still 病 典型的PET/CT 表現(xiàn)為骨髓、脾臟、淋巴結(jié)、關(guān)節(jié)和肝臟等多部位FDG 攝取增加，發(fā)生率依次為100%、90.9%、80%、75%和34%［27-28］，與PMR 易累及部位區(qū)別顯著；最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standard uptake value max，SUVmax）與外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、血清C 反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶水平值呈顯著正相關(guān)性［29］。

3.3 強(qiáng)直性脊柱炎 強(qiáng)直性脊柱炎的特征性病變是骶骼關(guān)節(jié)炎，骶髂關(guān)節(jié)SUVmax 值顯著高于PMR，而PMR 坐骨結(jié)節(jié)SUVmax 值明顯高于強(qiáng)直性脊柱炎［30］。此外，PET/CT 是鑒別機(jī)械性和炎癥性兩種不同性質(zhì)腰背部疼痛的有效工具［31］，對(duì)診斷強(qiáng)直性脊柱炎有幫助。

3.4 多發(fā)性肌炎/皮肌炎 近端肢帶肌FDG 撮取增加顯著，SUV 值與血清肌酸肌酶水平、肌力呈正相關(guān)性［32］，定量化地反映了疾病活動(dòng)度。缺乏臨床癥狀的亞臨床肌炎患者其肌肉組織FDG 撮取已較正常人顯著增高［33］。PET/CT 反映了肌炎時(shí)肌肉的病理改變，與PMR 缺乏肌肉病變形成對(duì)比，對(duì)疑似病例的意義更強(qiáng)。

3.5 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 病變關(guān)節(jié)鄰近的軟組織和關(guān)節(jié)腔內(nèi)FDG 撮取顯著升高［7］，結(jié)合典型的急性發(fā)作性特征和血尿酸檢測(cè)，可及時(shí)作出診斷。

4 在療效評(píng)估中的應(yīng)用

由于PMR 病變部位FDG 攝取狀態(tài)與實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)呈正相關(guān)性［34］，因此可通過PET/CT 實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床療效的監(jiān)測(cè)與評(píng)估。SONDAG 等［23］報(bào)告，對(duì)比FDG 攝取評(píng)分值和高攝取狀態(tài)病變部位計(jì)數(shù)，C 反應(yīng)蛋白升高患者組顯著大于正常水平患者組，單一診斷患者與合并其他病癥患者間無顯著性差異，接受糖皮質(zhì)激素治療組二項(xiàng)數(shù)值顯著低于未治療組。PALARD-NOVELLO 等［35］報(bào)告，應(yīng)用生物制劑托珠單抗（Tcilizumab，TCZ）治療后，椎體棘突、髖部、肩部、胸骨鎖骨區(qū)和坐骨結(jié)節(jié)等易發(fā)病變部位SUVmax 值，以及疾病活動(dòng)度評(píng)分、C 反應(yīng)蛋白、血沉等炎癥參數(shù)值，隨治療次數(shù)的增加呈現(xiàn)連續(xù)性顯著降低，提示生物制劑是可選擇的有效治療手段。DEVAUCHELLE-PENSEC 等［36］報(bào)告，糖皮質(zhì)激素治療后FDG 攝取改善迅速，TCZ治療后則下降較溫和，標(biāo)明糖皮質(zhì)激素仍然是治療的首選。CHARPENTIER 等［37］報(bào)告，小于60 歲患者FDG 攝取強(qiáng)度低于60 歲以上患者，但對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的依賴性較強(qiáng)，甲氨蝶呤的有效治療劑量較大，應(yīng)予以重視。因受到臨床適用條件的限制，PET/CT 在療效評(píng)估方面的應(yīng)用研究較少，其價(jià)值有待于深入觀察論證。

5 臨床應(yīng)用管理

PET/CT 因受技術(shù)操作的復(fù)雜性和非廉價(jià)性等限制，目前仍不是臨床常規(guī)選用的影像學(xué)檢查手段，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握適用原則。SCH?NAU等［38］建議以年齡≥50 歲、C 反應(yīng)蛋白＞30 mg/L、有無間斷性發(fā)熱等3 項(xiàng)指標(biāo)作為篩選適用患者的參考條件。

歐洲核醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、美國(guó)核醫(yī)學(xué)和分子影像學(xué)學(xué)會(huì)等推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化0-3 級(jí)視覺等級(jí)評(píng)分系統(tǒng)判讀PET/CT 掃描圖像［9］，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 級(jí)，無攝?。ù槿≈怠芸v隔）；1 級(jí)，低級(jí)別（撮取值＜肝）；2 級(jí)，中級(jí)別（撮取值=肝臟）；3 級(jí)，高級(jí)別（撮取值＞肝臟）。2 級(jí)提示可能性病變，3 級(jí)是活動(dòng)性病變。判讀的重點(diǎn)部位包括肩峰下滑囊、岡上肌和肱二頭肌肌腱、坐骨結(jié)節(jié)和坐骨滑囊、髖關(guān)節(jié)、頸腰椎棘間區(qū)、膝關(guān)節(jié)等。

糖皮質(zhì)激素治療可降低PET/CT 的診斷敏感性，延誤治療可能增加疾病風(fēng)險(xiǎn)，確定PET/CT 檢查與糖皮質(zhì)激素治療間的交叉時(shí)間窗十分重要，若合并GCA 時(shí)更為突出。NIELSEN 等［39］報(bào)告，大劑量糖皮質(zhì)激素治療后3 d 內(nèi)，PET/CT 的診斷敏感性無顯著改變，10 d 后敏感性顯著降低，建議將大劑量糖皮質(zhì)激素治療后3 d 內(nèi)做為可保證診斷敏感性的時(shí)間窗并得到歐洲核醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、美國(guó)核醫(yī)學(xué)和分子影像學(xué)學(xué)會(huì)等推薦［9］。

6 小結(jié)

PET/CT 從分子水平為PMR 的診療提供了新手段，應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在診斷、發(fā)現(xiàn)合并疾病、鑒別診斷、療效評(píng)估4 個(gè)方面，有效提高了診斷正確率，更適用于發(fā)現(xiàn)可能合并存在的GCA 和惡性腫瘤，對(duì)其應(yīng)用價(jià)值和前景的探討意義深遠(yuǎn)、視角廣泛。因受非廉價(jià)性、技術(shù)復(fù)雜性和應(yīng)用可替代性等因素的限制，目前PET/CT 不是PMR 臨床診療的常規(guī)選擇。今后的研究重點(diǎn)應(yīng)著重于促進(jìn)臨床應(yīng)用的合理規(guī)范，更多地關(guān)注適用病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的制定、檢查時(shí)間窗的選擇、掃描圖像判讀標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一、做為診斷標(biāo)準(zhǔn)要素的可行性等方面，盡最大可能地消除研究者在分析研究問題中不可避免存在的主觀性、研究結(jié)果的多樣化和不一致性?？傊琍ET/CT 在PMR 診療中的應(yīng)用既豐富和拓展了疾病診療手段，又亟需更進(jìn)一步的探索。