馮欣

關(guān)鍵詞：新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目 ?價(jià)格規(guī)制 ?交易成本

一、引言

按照我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制政策，公立醫(yī)院必須嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容提供服務(wù)及收費(fèi)，即“醫(yī)療收費(fèi)必須要有價(jià)格項(xiàng)目”。醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，價(jià)格項(xiàng)目出臺(tái)卻相對(duì)滯后，導(dǎo)致很多新醫(yī)療技術(shù)沒(méi)有對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，使得部分醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新無(wú)法及時(shí)、廣泛進(jìn)入臨床使用。本文將基于交易成本理論，分析新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目滯后對(duì)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及醫(yī)院管理的影響，及對(duì)醫(yī)院的執(zhí)行成本、政府的規(guī)制成本的影響，提出建立及時(shí)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的機(jī)制，是目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題之一。

二、我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制存在問(wèn)題及改革路徑

價(jià)格規(guī)制，實(shí)際是在市場(chǎng)調(diào)節(jié)失靈的情況下，尋找一個(gè)合適的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)偏離這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，都需要進(jìn)行政府規(guī)制。由于醫(yī)療服務(wù)具有一定的壟斷性，在大多數(shù)國(guó)家，政府規(guī)制是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成的重要因素。例如在許多歐洲國(guó)家，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)不但取決于成本，更重要的是取決于政府和醫(yī)院之間的協(xié)商和談判。從學(xué)者們的前期研究成果來(lái)看，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制存在以下幾方面問(wèn)題：（1）未能充分反映各利益相關(guān)方意見(jiàn);（2）未能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)的價(jià)值;（3）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整速度緩慢;（4）未能結(jié)合支付制度改革。而上述問(wèn)題重最突出的是價(jià)格不能真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)的特殊性——技術(shù)價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)程度。在我國(guó)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革相關(guān)文件中，已明確提到政府進(jìn)行價(jià)格規(guī)制的目標(biāo)是基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，即解決價(jià)格不能真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)的特殊性這一突出問(wèn)題。

自2015年開(kāi)始，我國(guó)多個(gè)省市陸續(xù)推出了城市公立醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是否能夠達(dá)到預(yù)期效果，重點(diǎn)在于是否能夠確立補(bǔ)償機(jī)制并落到實(shí)處：包括動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理確定財(cái)政補(bǔ)償水平，以及積極推進(jìn)以醫(yī)保為主的支付制度改革等。學(xué)者們對(duì)改革實(shí)踐中的價(jià)格管理政策、醫(yī)療服務(wù)支付方式、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制及三醫(yī)聯(lián)動(dòng)等方面進(jìn)行了分析并提出改進(jìn)建議，并有學(xué)者基于政策行動(dòng)者視角，認(rèn)為在醫(yī)改這一眾多利益重新分配的重大公共決策調(diào)整時(shí)刻，需要及時(shí)促進(jìn)不同的利益相關(guān)者盡早進(jìn)入政策制定及修改環(huán)節(jié)，同時(shí)發(fā)揮市場(chǎng)關(guān)鍵作用及政府規(guī)則作用，更好地協(xié)調(diào)各個(gè)主體的利益，逐步構(gòu)建滿(mǎn)足各方主體合理訴求的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

綜上，無(wú)論是政府的改革制度設(shè)計(jì)和學(xué)者研究，都把逐步建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的重要路徑。大部分學(xué)者從定價(jià)機(jī)制、建立價(jià)格指數(shù)、價(jià)格監(jiān)測(cè)及協(xié)調(diào)機(jī)制等角度，對(duì)如何動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格做出了有益探索，但鮮有文獻(xiàn)探討醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目本身。本文認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)要素，因?yàn)橐?guī)制路徑早已確定“先有項(xiàng)目，才有價(jià)格”。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的價(jià)格不合理或沒(méi)有及時(shí)調(diào)整到位，醫(yī)院可以暫時(shí)靠超額勞動(dòng)等辦法彌補(bǔ)成本，而項(xiàng)目不完整，醫(yī)院完全沒(méi)有合法合規(guī)的項(xiàng)目可收費(fèi)，由于財(cái)政補(bǔ)償不足，醫(yī)院無(wú)法長(zhǎng)期免費(fèi)提供新的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目，尤其是在虧損的情況下（2016年，全國(guó)業(yè)務(wù)收支結(jié)余為負(fù)數(shù)的醫(yī)院有2，428家，占8713家公立醫(yī)院總數(shù)的28%，且這個(gè)比例在逐年增加），因此導(dǎo)致部分醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新項(xiàng)目無(wú)法及時(shí)進(jìn)入臨床廣泛使用、充分滿(mǎn)足病人健康需求。

三、新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)制現(xiàn)狀

新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，是指符合醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律、法規(guī)及政策規(guī)定，且尚未列入該地區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的，經(jīng)臨床驗(yàn)證及科學(xué)論證（鑒定）能顯著提高診療效果，或符合群眾多樣化健康需求的、確需立項(xiàng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

目前全國(guó)大部分地區(qū)沿用的項(xiàng)目庫(kù)還是2001版項(xiàng)目，僅有7個(gè)省份、地區(qū)用國(guó)家2012版價(jià)格項(xiàng)目，到2018年，也有6年的時(shí)間沒(méi)有更新。從地方來(lái)看，例如廣東省發(fā)改委最近一次公布新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目是2012年4月，截至2018年9月，除了達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人等個(gè)別非基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目外，也已有6年幾乎沒(méi)有新增過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。

新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，需要嚴(yán)格的論證程序：醫(yī)院申請(qǐng)——專(zhuān)家論證立項(xiàng)——成本監(jiān)審——部門(mén)征求意見(jiàn)及協(xié)調(diào)——聽(tīng)證通過(guò)——審批執(zhí)行。在冗長(zhǎng)的流程中，一是新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制權(quán)分散于發(fā)改委、醫(yī)保、衛(wèi)生主管部門(mén)等中，部門(mén)利益的縱橫交錯(cuò)導(dǎo)致各部門(mén)往往從本部門(mén)利益出發(fā)，增加了協(xié)調(diào)時(shí)間和成本;二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的成本監(jiān)審程序復(fù)雜，還需要經(jīng)過(guò)聽(tīng)證會(huì)，對(duì)項(xiàng)目所有資料的完整性、細(xì)致性要求很高，故前期要花很長(zhǎng)時(shí)間搜集并論證相關(guān)信息、資料的準(zhǔn)確性;三是醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展一定程度上離不開(kāi)醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材的更新?lián)Q代，新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目一旦獲批，就意味著新的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材進(jìn)入市場(chǎng)。因此新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，還涉及到設(shè)備、材料廠(chǎng)家的利益博弈，使得整個(gè)流程更復(fù)雜。

四、新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目滯后，增加了相關(guān)交易成本

交易成本理論是科斯1937年所提出，所謂交易成本就是指當(dāng)交易行為發(fā)生時(shí)，所產(chǎn)生的搜尋信息、談判條件與實(shí)施交易等的各項(xiàng)成本。交易成本理論可以用來(lái)解釋新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目得不到及時(shí)定價(jià)時(shí)，醫(yī)院增加了執(zhí)行成本，而政府增加了監(jiān)督成本。

（一）新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目滯后，增加了醫(yī)院的執(zhí)行成本

公立醫(yī)院的公益性是放在第一位的，但在財(cái)政補(bǔ)償不足的情況下，我們依然可以將其看作“理性經(jīng)濟(jì)人”，其選擇總是綜合權(quán)衡成本和收益的結(jié)果。這里的收益也包括社會(huì)效益。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)不僅存在不完全信息，而且還存在著信息不對(duì)稱(chēng)，可能結(jié)果之一便是供給誘導(dǎo)需求。戰(zhàn)略管理理論認(rèn)為，組織應(yīng)關(guān)注宏觀環(huán)境、產(chǎn)業(yè)環(huán)境、競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境等對(duì)其影響長(zhǎng)遠(yuǎn)的外部環(huán)境因素，尤其是可能發(fā)生重大變化的外部環(huán)境因素，確認(rèn)組織所面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，并迅速做出調(diào)整。對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制無(wú)疑是目前最重要的外部環(huán)境因素之一，公立醫(yī)院在激烈的競(jìng)爭(zhēng)當(dāng)中，不得不利用信息不對(duì)稱(chēng)的空隙，盡量減少價(jià)格規(guī)制帶來(lái)的生存影響。

以多學(xué)科協(xié)作診療（簡(jiǎn)稱(chēng)MDT）為例，這是針對(duì)某一種或某一系統(tǒng)疾病，由多個(gè)學(xué)科專(zhuān)家形成專(zhuān)家組，提出綜合診療意見(jiàn)的診療模式，能最大程度發(fā)揮大型綜合性醫(yī)院各專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)，提升診療效率和質(zhì)量安全。但由于MDT不屬于現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，盡管 MDT診療過(guò)程較統(tǒng)一規(guī)范，但在收費(fèi)方面各醫(yī)院做法卻“各顯神通”：要么是無(wú)償服務(wù);要么“套用”價(jià)格項(xiàng)目，例如特需門(mén)診等;要么更加大膽地“自立”價(jià)格項(xiàng)目……

按照交易成本理論，組織通過(guò)價(jià)格機(jī)制來(lái)獲取收益，需要對(duì)每一筆交易付出成本?？梢园呀灰壮杀纠斫鉃椤罢勁谐杀尽?，具體包含：搜尋信息成本、協(xié)商與決策成本、契約成本與轉(zhuǎn)換成本等。醫(yī)院開(kāi)展MDT項(xiàng)目，上述無(wú)論哪種做法，都實(shí)際加大了醫(yī)院的搜尋信息成本、協(xié)商與決策成本及執(zhí)行成本等交易成本：（1）無(wú)償提供時(shí)，缺乏激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)生可能工作積極性低，醫(yī)院要額外通過(guò)其他管理措施來(lái)進(jìn)行激勵(lì);（2）套用“特需門(mén)診”，需要住院患者去門(mén)診交費(fèi)，增加了“非增值作業(yè)”，對(duì)這個(gè)疾病治療過(guò)程沒(méi)有益處，既不方便患者，也增加了醫(yī)院的協(xié)調(diào)成本;（3）“自立”價(jià)格項(xiàng)目，檢查風(fēng)險(xiǎn)更高，一旦被患者投訴或被價(jià)格主管部門(mén)查實(shí)，將接受行政處罰。上述無(wú)論哪種情形，都是醫(yī)院迫于無(wú)奈的選擇。

（二）新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目滯后，增加了政府監(jiān)督成本

衡量醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制政策是否得到有效落實(shí)，取決于被規(guī)制者——醫(yī)院是否完全遵循既定法則。醫(yī)院實(shí)際上是在遵循或不遵循價(jià)格規(guī)制的預(yù)期成本和預(yù)期收益進(jìn)行權(quán)衡比較，從而做出決策。

在新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目沒(méi)有及時(shí)獲得審批立項(xiàng)的情況下，醫(yī)院從不服從價(jià)格規(guī)制政策中得到的收益R可以用如下公式表示：

（1）R=C1+R1

C1表示醫(yī)院服從規(guī)制措施的成本，即應(yīng)用新技術(shù)項(xiàng)目時(shí)完全不收費(fèi)的而付出成本，也可將其視為從不服從新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)制政策中得到的收益R的一部分，R1表示不服從規(guī)制措施額外增加的收益，例如套用其他類(lèi)似項(xiàng)目、自立價(jià)格項(xiàng)目獲取的收費(fèi)金額。

醫(yī)院從不服從價(jià)格規(guī)制政策中付出的成本可以用如下公式表示：

（2）C=C2×P1×P2

其中C2代表醫(yī)院因?yàn)椴环囊?guī)制受到懲罰而發(fā)生的成本，即醫(yī)院針對(duì)新技術(shù)項(xiàng)目套用其他類(lèi)似項(xiàng)目收費(fèi)時(shí)，被價(jià)格監(jiān)管部門(mén)發(fā)現(xiàn)且處罰的金額，P1是醫(yī)院上述違規(guī)行為被發(fā)現(xiàn)的概率，P2是違規(guī)行為被發(fā)現(xiàn)而受到懲罰的概率。

在通常情況下：

（3）R>C

醫(yī)院選擇套用項(xiàng)目進(jìn)行新項(xiàng)目收費(fèi)的收益大于其違規(guī)成本，這是因?yàn)樵卺t(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制過(guò)程中，醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)具有壟斷性，作為被規(guī)制者的醫(yī)院處于相對(duì)強(qiáng)勢(shì)地位，而規(guī)制者醫(yī)學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，醫(yī)院可以調(diào)動(dòng)其他利益相關(guān)方對(duì)政策施加影響，例如行業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)的力量（例如某地區(qū)的超聲學(xué)會(huì)期望通過(guò)統(tǒng)一的超聲相關(guān)收費(fèi)模板，使得整個(gè)行業(yè)獲取更高的收費(fèi)金額），或者通過(guò)供應(yīng)商施壓，使得規(guī)制目標(biāo)朝著有利于醫(yī)院的方向發(fā)展。尤其是新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，價(jià)格主管部門(mén)專(zhuān)業(yè)技術(shù)有限判斷依賴(lài)衛(wèi)生主管部門(mén)，支付方面判斷依賴(lài)醫(yī)保部門(mén)，協(xié)調(diào)和運(yùn)行成本很高，加之目前在用的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵界定不是很清晰（指沒(méi)有實(shí)施2012版的地區(qū)），要逐一檢查是否“套用項(xiàng)目”收費(fèi)，更要付出高昂的檢查及確定違規(guī)成本。例如某些檢驗(yàn)項(xiàng)目有多種方法，如化學(xué)發(fā)光法和酶免法，價(jià)格檢查部門(mén)若不一一對(duì)比檢查結(jié)果等資料，是很難發(fā)現(xiàn)新技術(shù)項(xiàng)目實(shí)際與在用標(biāo)準(zhǔn)不一致的情況。

因此在新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的政府規(guī)制中，政府有關(guān)部門(mén)應(yīng)該充分發(fā)揮其在價(jià)格監(jiān)管過(guò)程中的專(zhuān)業(yè)性，例如規(guī)定新項(xiàng)目試行期間，醫(yī)院要遵循公開(kāi)透明、合法合理、城實(shí)信用的原則，合理制定和調(diào)整新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格，并保持價(jià)格相對(duì)穩(wěn)定，并嚴(yán)格落實(shí)明碼標(biāo)價(jià)的有關(guān)規(guī)定，減少信息不對(duì)稱(chēng)，讓醫(yī)院接受社會(huì)監(jiān)督。

五、結(jié)論及建議

醫(yī)務(wù)人員的高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度及高技術(shù)含量的勞動(dòng)是創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的源泉，新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目更是醫(yī)務(wù)人員充分發(fā)揮智力勞動(dòng)的結(jié)晶。當(dāng)新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目遲遲得不到定價(jià)時(shí)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員最有價(jià)值部分的勞動(dòng)長(zhǎng)期得不到合理補(bǔ)償，價(jià)格規(guī)制導(dǎo)向無(wú)法有利驅(qū)動(dòng)創(chuàng)新。同時(shí)，新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的審批立項(xiàng)辦法，流程冗長(zhǎng)，醫(yī)院只能苦苦尋找“插邊球”的方法解決，主管部門(mén)也難以監(jiān)管，增加了交易成本。

一個(gè)好的規(guī)則，不僅可以體現(xiàn)各方訴求、鼓勵(lì)創(chuàng)新，還可以消除參與方對(duì)不透明、不確定性的顧慮和焦慮，及由此產(chǎn)生的非正當(dāng)行為。建議價(jià)格主管部門(mén)借鑒對(duì)新醫(yī)療技術(shù)采取“準(zhǔn)入審批取消后加強(qiáng)事中事后監(jiān)管”的管理模式，及時(shí)審批發(fā)布新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，也可采取取消準(zhǔn)入審批，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管的模式：醫(yī)院對(duì)項(xiàng)目的必要性、迫切性、經(jīng)濟(jì)性以及治療效果是否比現(xiàn)行同類(lèi)項(xiàng)目有顯著改善等方面進(jìn)行論證，審核立項(xiàng)后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主制定試行價(jià)格，鼓勵(lì)創(chuàng)新和適宜技術(shù)相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)盡早進(jìn)入臨床使用。

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