【作 者】朱江華，黃 亮，馬智敏

上海市第十人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備處，上海市，200072

0 引言

近年來，我院以心臟中心、創(chuàng)傷中心、腹部外科、腦外科等為代表的科室手術(shù)難度不斷提升，特別是臨床三四級(jí)手術(shù)操作的比例明顯上升，隨著總體業(yè)務(wù)量的帶動(dòng)，醫(yī)用材料的用量正以較快的速度遞增。作為醫(yī)院管理者必須實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)用耗材采購、收費(fèi)、使用的全程化、專業(yè)化、信息化管理，為臨床項(xiàng)目開展提供數(shù)據(jù)保障，為醫(yī)院轉(zhuǎn)型提供合理化建議，為臨床合理使用提供數(shù)據(jù)決策服務(wù)[1]。這些都迫切需要管理部門通過信息化手段改進(jìn)監(jiān)管方式，進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)用耗材管理，提高精細(xì)化管理效果[2]。

我院從2014年開始對(duì)醫(yī)用耗材使用進(jìn)行多維度分析，之后在2016年開始建立醫(yī)用耗材大數(shù)據(jù)挖掘分析，將原有的手工統(tǒng)計(jì)提升至信息化數(shù)據(jù)自動(dòng)采集。雖然在醫(yī)用耗材的類別（大、中、?。┖褪褂每剖遥ú^(qū)）等可進(jìn)行實(shí)時(shí)采集，并可以通過以上分析及時(shí)了解醫(yī)用耗材增長點(diǎn)，結(jié)合業(yè)務(wù)發(fā)展大致判斷是否合理。但是往往在與臨床相關(guān)科主任或者醫(yī)院管理者溝通交流時(shí)會(huì)碰到如下幾個(gè)問題：是誰用的醫(yī)用耗材？哪些診療過程中使用了什么醫(yī)用耗材？使用該醫(yī)用耗材是否合理？有沒有過度使用醫(yī)用耗材？

目前，醫(yī)院尚無醫(yī)用耗材使用參考標(biāo)準(zhǔn)，使用什么品牌，使用多少，往往是由醫(yī)生個(gè)人說了算[3]。因此，如何加強(qiáng)在用耗材使用監(jiān)管，避免過度醫(yī)療是醫(yī)院管理部門關(guān)注的重點(diǎn)。我院從單病種醫(yī)用耗材使用管理、基于臨床路徑的醫(yī)用耗材管理以及臨床路徑下的醫(yī)用耗材預(yù)警管理著手研究。

1 單病種醫(yī)用耗材使用管理

選擇部分專科使用特色明顯、臨床路徑清晰、臨床耗材使用選擇分類和規(guī)格較明確的病種先行開展試點(diǎn)，按照國家的有關(guān)規(guī)范、指南，研究制訂常見疾病高值耗材臨床應(yīng)用規(guī)范、使用原則及目錄[4]。我院在上海市申康中心管理（下稱“申康中心”）要求下，開展申康中心關(guān)注的重點(diǎn)病種的監(jiān)控，借鑒重點(diǎn)病種的監(jiān)控，我院醫(yī)用耗材管理拓展到了單病種醫(yī)用耗材的使用監(jiān)控。

1.1 單病種醫(yī)用耗材

什么是單病種？所謂的單病種是一種單一的、不會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥的疾病。我院在申康中心關(guān)注的重點(diǎn)病種的基礎(chǔ)上增加了所有單病種醫(yī)用耗材使用管理，并結(jié)合申康中心醫(yī)用耗材管理上報(bào)路徑，在臨床診療過程中分為如下幾大類耗材：手術(shù)器械材料、植入材料、介入器械材料、醫(yī)用高分子材料等，通過對(duì)患者使用醫(yī)用耗材支出費(fèi)用總額占比研究，其中高值醫(yī)用耗材支出費(fèi)用平均約占65%。關(guān)于高值醫(yī)用耗材，我國相關(guān)衛(wèi)生部門一直未提出明確定義，但從上海市申康管理中心發(fā)文中可以看出，其主要是指植介入類耗材，包括關(guān)節(jié)假體、心臟支架、導(dǎo)管導(dǎo)絲、電極等器械。在整個(gè)醫(yī)療過程中，高值醫(yī)用耗材的支出占有相當(dāng)重要的比重，因此加強(qiáng)醫(yī)用耗材的管理，不僅有利于降低成本，對(duì)于病種耗材的規(guī)范使用也顯得尤為重要[5-6]。做好醫(yī)用高值耗材的有效管理，能夠起到進(jìn)一步降低患者費(fèi)用和合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長的作用，確保醫(yī)患保三方的利益[7]。

1.2 建立單病種高值醫(yī)用耗材使用管理

在歐美國家這類高值耗材被稱為醫(yī)生偏好器械（Physician Preference Items，PPIs），顧名思義，雖然醫(yī)院是這些器械的實(shí)際采購者，但是是由醫(yī)生決定對(duì)具體患者使用何種器械，缺乏對(duì)費(fèi)用增長嚴(yán)重的PPIs 的有效管理手段[8]。因此，我院第一步建立高值醫(yī)用耗材與單病種、申康中心重點(diǎn)關(guān)注病種的使用對(duì)應(yīng)。通過對(duì)高值醫(yī)用耗材使用及收費(fèi)的大數(shù)據(jù)挖掘，建立與單病種（重點(diǎn)病種）代碼與醫(yī)用耗材代碼對(duì)應(yīng)關(guān)系，形成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)列表，列表內(nèi)容包括：科室名稱、病種名稱、細(xì)分名稱、帶組組長姓名、患者住院號(hào)、植介入耗材收費(fèi)總額；通過智能數(shù)據(jù)研發(fā)可以下沉數(shù)據(jù)，下沉數(shù)據(jù)有患者住院號(hào)（進(jìn)一步了解患者，包括：姓名、性別、年齡、醫(yī)保類型、入院日期等其他屬性）；植介入收費(fèi)總額（進(jìn)一步了解費(fèi)用的組成結(jié)構(gòu)：手術(shù)器械材料、植入材料、介入器械材料、醫(yī)用高分子材料等）。

1.3 建立單病種醫(yī)用耗材使用管理

在建立單病種高值醫(yī)用耗材管理的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照申康中心管理醫(yī)用耗材路徑添加其他類別，并通過收費(fèi)總額進(jìn)一步下沉醫(yī)用耗材管理類別：手術(shù)器械材料、植入材料、介入器械材料、醫(yī)用高分子材料等；并通過以上醫(yī)用耗材管理類別基礎(chǔ)上數(shù)據(jù)可以進(jìn)一步下沉到醫(yī)用耗材小類直至醫(yī)用耗材使用明細(xì)；添加類別維護(hù)是非常重要的，往往有時(shí)候耗材使用明細(xì)并不能反映其結(jié)構(gòu)變化，而通過醫(yī)用耗材小類或者大類來分析醫(yī)用耗材使用數(shù)據(jù)的變化，例如：在診療過程中，更換了品牌或者某產(chǎn)品停產(chǎn)了，因而會(huì)造成明細(xì)數(shù)據(jù)的異動(dòng)。

2 基于臨床路徑的醫(yī)用耗材管理

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是針對(duì)某個(gè)診斷明確的疾病或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，以便于醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃地執(zhí)行治療方案，減少臨床治療過程中的變數(shù)，保證治療方案順利實(shí)施為原則，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程。

2.1 臨床路徑下醫(yī)用高值耗材對(duì)應(yīng)

根據(jù)醫(yī)用高值耗材在支出總費(fèi)用中結(jié)構(gòu)所占比例，我們采用ABC分類法進(jìn)行管理和研究。所謂的ABC分類法，是指根據(jù)事物在技術(shù)或經(jīng)濟(jì)方面的主要特征，進(jìn)行分類排隊(duì)，分清重點(diǎn)和一般，從而有區(qū)別地確定管理方式的一種分析方法。由于它把被分析的對(duì)象分成A、B、C三類，所以又稱為ABC分析法。首先，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，建立醫(yī)用高值耗材與臨床路徑對(duì)應(yīng)；其次，根據(jù)手術(shù)主刀醫(yī)生為橫向?qū)Ρ葪l件，作大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)并形成列表；最后，臨床路徑、主刀醫(yī)生、住院號(hào)、單個(gè)患者總費(fèi)用、醫(yī)用高值耗材費(fèi)用及占比形成數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)模型，提供數(shù)據(jù)決策服務(wù)。

2.2 嘗試臨床路徑下醫(yī)用耗材類別對(duì)應(yīng)

在建立醫(yī)用高值耗材臨床路徑對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)上，嘗試探索所有可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材對(duì)應(yīng)，并建立醫(yī)用耗材類別統(tǒng)計(jì)路徑，大類、中類、小類，利用大數(shù)據(jù)智能化下沉原理，可逐級(jí)下沉，管理者可根據(jù)需求智能匹配，直至下沉至可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材明細(xì)，包括：材料代碼、生產(chǎn)廠家、規(guī)格、型號(hào)、收費(fèi)單價(jià)、數(shù)量等。

2.3 小結(jié)

建立了臨床路徑下的醫(yī)用高值耗材對(duì)應(yīng)，通過數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，相同路徑下不同的醫(yī)生使用不同的耗材品牌或者是品種，多因素影響包括習(xí)慣、患者個(gè)體差異、信息不對(duì)稱等導(dǎo)致醫(yī)生偏好器械現(xiàn)象的產(chǎn)生，通過對(duì)這些數(shù)據(jù)的結(jié)果進(jìn)行分析顯然不符合臨床路徑的管理要求。考慮到醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和不可預(yù)見性，高值耗材的適應(yīng)癥及使用數(shù)量應(yīng)處于一個(gè)合理的區(qū)間范圍內(nèi)[9]。

3 建立智能化醫(yī)用耗材臨床路徑及預(yù)警管理

通過臨床路徑控制醫(yī)用耗材費(fèi)用應(yīng)該在宏觀的衛(wèi)生政策上進(jìn)行引導(dǎo)，需要通過行政命令來貫徹執(zhí)行，并開展有效的監(jiān)督管理[10]。通過建立智能化醫(yī)用耗材臨床路徑及預(yù)警管理，能更加有效地引導(dǎo)臨床醫(yī)用耗材的合理化使用。

3.1 我院的原來做法

我院從2013年開始嘗試對(duì)于已規(guī)范的臨床路徑使用醫(yī)用高值耗材作紙質(zhì)預(yù)警審批，根據(jù)臨床專家討論確定預(yù)警審批額度；根據(jù)不同的審批額度，決定審批流程。經(jīng)過2年的起步試點(diǎn)，調(diào)整為：僅骨科的關(guān)節(jié)醫(yī)用高值耗材網(wǎng)上審批，其審批流程與醫(yī)生手術(shù)系統(tǒng)對(duì)接，通過審批后方可安排手術(shù)。經(jīng)過1年的試點(diǎn)手術(shù)醫(yī)生不贊同通過模糊法申請(qǐng)醫(yī)用高值耗材的品種明細(xì)，且數(shù)據(jù)選擇范圍很大，往往要從幾萬條數(shù)據(jù)中海選，而往往申請(qǐng)的一般是手術(shù)醫(yī)生下面的輔助醫(yī)生，對(duì)這些醫(yī)用高值耗材的基本數(shù)據(jù)的局限性導(dǎo)致了最終手術(shù)醫(yī)生不贊同申請(qǐng)的效果。

3.2 預(yù)警管理設(shè)計(jì)及流程

從2017年起，我院醫(yī)務(wù)處、醫(yī)學(xué)裝備處聯(lián)合設(shè)計(jì)了符合醫(yī)生要求的醫(yī)用高值耗材審批單，該單據(jù)植入在醫(yī)生工作站。醫(yī)用高值耗材審批單包含三部分，主要為患者基本信息（患者姓名、住院號(hào)、年齡、住院科室、床位號(hào))，疾病診斷相關(guān)信息（疾病診斷、手術(shù)名稱、病種代碼等）、使用的高值耗材的基本信息及總金額（生產(chǎn)公司是否進(jìn)口、品牌、總金額、手術(shù)日期、主刀醫(yī)生、主任審核）等。首先，轉(zhuǎn)變流程，讓醫(yī)生接受并喜歡《醫(yī)用高值耗材審批單》的模式，并根據(jù)臨床醫(yī)生建議，不斷完善；其次，根據(jù)完善過程中，掌握關(guān)鍵信息點(diǎn)的采集及臨床的規(guī)范填寫；最后，利用信息化提取技術(shù)，后臺(tái)智能化處理，走網(wǎng)上關(guān)鍵點(diǎn)的數(shù)據(jù)審批。智能化醫(yī)用耗材臨床路徑及預(yù)警管理流程見圖1。

3.3 未來預(yù)警管理控制

通過以上的設(shè)計(jì)流程及數(shù)據(jù)采集，建立智能化醫(yī)用耗材臨床路徑及預(yù)警管理。初期，可以通過臨床路徑下醫(yī)用高值耗材數(shù)據(jù)的平均值建立審批范圍；中期，可以結(jié)合數(shù)據(jù)作進(jìn)一步的研究彈性處理審批范圍，引導(dǎo)臨床合理化使用及降低患者費(fèi)用；未來，通過數(shù)據(jù)的積累，為并病種管理甚至是復(fù)雜病種管理提供管理方案，更為循證醫(yī)學(xué)找到數(shù)據(jù)支撐。

4 總結(jié)

隨著醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展和新醫(yī)用材料的應(yīng)用，通過以上模式建立的病種管理、臨床路徑管理，為醫(yī)用耗材進(jìn)一步深化管理提供數(shù)據(jù)支持，也為未來可能按病種收費(fèi)作管理研究。按病種收費(fèi)實(shí)際是對(duì)某病種進(jìn)行打包收費(fèi)，明確規(guī)定某種疾病的價(jià)格，避免按項(xiàng)目收費(fèi)方式下的誘導(dǎo)需求[11]。單病種付費(fèi)制度與臨床路徑相結(jié)合的管理方法應(yīng)運(yùn)而生，此方法是一種新型醫(yī)療管理方法，有利于醫(yī)院合理預(yù)算單病種的診療成本，制定有效的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則。在臨床路徑的基礎(chǔ)上，能夠科學(xué)測算單病種的診療成本，在一定程度上環(huán)節(jié)不同地區(qū)、不同醫(yī)生間差異導(dǎo)致的治療費(fèi)用的差異，為實(shí)行單病種付費(fèi)方式提供參考。

圖1 智能化醫(yī)用耗材臨床路徑及預(yù)警管理流程Fig.1 Intelligent medical consumables clinical pathway and early warning management process

通過改進(jìn)監(jiān)管方式，利用信息化手段，進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)用耗材管理，提高精細(xì)化管理效果[12]。各級(jí)決策者可借鑒智能化醫(yī)用耗材臨床路徑及預(yù)警的管理思路，利用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法，結(jié)合不同的病種病情需要，為合理處理醫(yī)用耗材所帶來醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步及醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，以及科學(xué)制定醫(yī)用耗材臨床使用規(guī)范和操作提供數(shù)據(jù)服務(wù)決策。